房颤抗凝治疗危险分层 阜外心血管病医院 黄晓红
房颤中关键问题--保护脑 NVAF缺血性脑栓塞率年发生率约5% 栓塞年龄：50-59岁：1.5%，80-89岁：23.5% 致残率：永久性 25-50% 死亡率：30天，17-34%； 1年，25-40% 90年代临床大试验开始重视 鉴别诊断其它脑血管病变
房颤并发卒中的流行病学 中国人群房颤并发卒中的发生率12% 中国住院患者卒中患病率24.81%: RHD房颤26.8% NV房颤24.15%
(2) 危险因素 1.NVAF中缺血卒中和体循环栓塞相对危险 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 危险因素 相对危险 卒中或TIA史 2.5 高血压史 1.6 充血心衰 1.4 高龄 (每10年递增) 1.4 糖尿病 1.7 冠心病 1.5 (来自5个一级预防试验中治疗对照组)
(2) 危险因素 2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 2. 超声心动图 TTE(经胸)：LV功能障, (LA扩大) TEE(食管)：敏感及特异高 辨识LA/LAA血栓 有血栓，SEC 心源性栓塞 主动脉硬化班块 LAA功能 血流速 TEE(食管)：指导复律
脑栓塞--危险因素分层 危险因素 高危 低危 中危 4. 甲亢 1. 年龄≥75岁 1. 血栓栓塞或TIA 史 1. 女性 高危 低危 1. 血栓栓塞或TIA 史 1. 女性 2. 二尖瓣狭窄 2. 年龄65～75岁 3. 瓣膜病或人工瓣膜 3. 冠心病 中危 4. 甲亢 1. 年龄≥75岁 2. 高血压 3. 心力衰竭 4. 左室射血分数≤35％ 5. 糖尿病
治疗建议 风险类别 治疗建议 没有危险因素 阿斯匹林80～325mg/d 一个中等危险因素 阿斯匹林80～325mg/d 风险类别 治疗建议 没有危险因素 阿斯匹林80～325mg/d 一个中等危险因素 阿斯匹林80～325mg/d 华法林（INR2～3，靶 目标2 . 5） 任何一种高危因素或 华法林（INR2～3，靶 一种以上的中等危险因素 目标2 . 5）
AF 抗凝治疗--脑卒中及颅内出血 缺血卒中 颅内出血 国际标准化比值 1.0 2.0 3.0 4.0 5.0 6.0 7.0 8.0 20 15 10 5 1 Odds ratio International Normalized Ratio
严重出血因素 (颅内, 需输血) >75岁 中出血率 (SPAF-II) INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 严重出血因素 (颅内, 需输血) 各试验总计 出血率 华法令 1.3% 对照 0.3% >75岁 中出血率 (SPAF-II) 年出血率 华法令 (INR2-4.5) 阿斯匹林(325mg/d) 严重出血 4.2% 1.6% 颅内出血 1.6% 0.8% INR：影响因素 多种药物同用：增加华法令效应 基础血压高 高龄
AF复律--抗血栓处理建议 栓塞率： 抗凝处理 AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8% 心内膜损伤， 血流淤滞3天形成(SR时)，机化>15天， 顿抑恢复，高凝月 栓塞率： AF 时间 不用抗凝 用抗凝 <48 h ( 50%自行复律) 0.8% 48 h 4.5-7.1%， 0-1.6% 抗凝处理 AF 48 h 或不明确, 充份抗凝：华法令-前 3 周，后 4 周 AF < 48h, 复律前 6-8小时，TEE检查-- 无血栓/ 急诊复律 复律 前- 低分子肝素200 u/kg 1次 后- 充份抗凝 4周 有血栓/SEC 充份抗凝： 华法令-前 3 周, 后 4 周