科学合理用血 章红涛 大同市第三人民医院

前 言 《南方周末》曾刊登一篇文章： 《爱了 婚了 生了》 讲述了当年河南省上蔡县那场以“血祸”命名的艾滋病感染潮中，通过直接或间接输血途径不幸感染上艾滋病的一群孩子，在死亡的阴影下所经历的成长、恋爱、结婚、生子的故事。

前 言 我们的决断影响的不仅仅是一个病人，而是一个家庭，甚至是几代人的命运； 严格掌握输血适应证，科学合理用血，是非常重要的。 前 言 我们的决断影响的不仅仅是一个病人，而是一个家庭，甚至是几代人的命运； 严格掌握输血适应证，科学合理用血，是非常重要的。 合理用血，是临床医师与输血科的共同职责

合理用血 WHO定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。 根据本院临床诊治水平而有不同的标准

红细胞的使用

病例1： 45岁男性，诊断结肠癌，行结肠癌根治术； 患者体重65kg，无心肺基础疾病； 术前Hb 120g/L，HCT 0.375，凝酶四项正常； 给不给？ 术中出血800ml 手术室要求提红细胞4u

最大允许失血量（MABL） 三种计算方法： 20%血容量； 血容量×(术前HCT-最低可耐受HCT) ×3； 血容量×(术前Hb-最低可耐受Hb)/术前和最低可接受的Hb均值;

病例1： 患者血容量=65×75=4875ml； 计算MABL： 4875×0.2=975ml； 随访：术中未输血，术后复查Hb 105g/L.

病例2： 临床预备急诊剖腹手术，术前要求输注红细胞6u 25岁男性患者，车祸入院； 体重65kg，入院测血压90/60mmHg，心率120次/分，Hb 110g/L，HCT 0.344，凝酶四项正常。 给不给？ 临床预备急诊剖腹手术，术前要求输注红细胞6u

病例2： 患者血容量=65×75=4875ml； 计算MABL： 4875×0.2=975ml； 如果失血量≥MABL，可输血； 如何计算失血量

病例2： 休克指数SI=心率/收缩压 SI与失血量的关系 SI 1.0 1.5 2.0 失血量 20%血容量 30%血容量 50%血容量

病例2： 临床6u的申请量是否合适？ 患者SI=120/90=1.33； 计算失血量： 4875×0.28=1365ml； 失血量>MABL(975ml)，可输血； 临床6u的申请量是否合适？

病例2： 1365ml的出血量中，975ml是患者可以耐受的，390ml是患者不能耐受的； 严格意义讲，患者只要把不能耐受的134.16ml红细胞补足即可(1.5U)；

病例2： 以上所有结果都是以出血停止为基础所得； 实际上临床出血尚未停止，在等待手术的过程中，患者还会进一步失血； 建议将失去的红细胞全部补足； 失去的红细胞量=1365×0.344=469.56ml； 结论：输注4U红细胞，同时行脾切除术，术中见腹腔积血1500ml，未再继续用血，术后复查Hb 102g/L。

注意： 休克指数SI并不适用于颅脑损伤、脑出血的患者； 此时可根据心率、影像资料、临床经验评估急诊创伤患者的出血量；

病例3： 40岁女性患者，诊断再生障碍性贫血； 患者无心肺基础疾病、无感染及出血； Hb 60g/L，无明显自觉不适； 给不给？

病例3： 患者Hb尽管达到规范要求的输血标准，但并无明显的贫血症状； 患者能够耐受该水平的Hb； 结论：不予输血

红细胞的输注 年龄 医师控制 出血能力 心肺功能 患者 Hb 失血量 Hb下降 速度

红细胞的输注 规范是指南 Hb是眼睛 患者是根本 是否需要输血，关键在于 患者是否能够耐受现有Hb水平或失血量！

血浆的使用

治疗性输注 患者有出血症状； PT超过正常均值的1.5倍； APTT超过正常高值的1.5倍；

预防性输注 血浆该不该输？输注时机如何选择？ 患者无出血症状，只有PT、APTT的延长；

病例4： 临床咨询是否需要输注血浆 61岁男性患者，诊断慢阻肺合并肺部感染； 入院时凝酶四项正常； 1周后PT 73.4s，APTT 67.4s，Fbg 3.34g/L；血小板降至38×109/L； 患者无任何出血症状； 临床咨询是否需要输注血浆

病例4： 实验结果的确认 复查凝酶四项（严格按照要求采集标本、4小时内送检）； 确认患者不存在代谢性酸中毒及低钙血症； 确认患者未服用华法令等双香豆素类药物；

病例4： 病例分析 患者存在感染基础，入院时心肾功能正常； 1周后心肌酶、尿素、肌酐增高； 血小板进行性下降，PT进行性延长，D二聚体逐渐增高； 建议：临床进行DIC的诊断评分，血浆暂不输注。

病例4： 病例转归 临床给予低分子肝素抗凝治疗； PT、APTT恢复； 如果按临床需求给予血浆输注，可能加重患者体内微血管栓塞，导致病情恶化。

患者无出血，只有PT、APTT延长 建议： 慎重发血！ 根据患者的基础疾病、出血风险、凝酶四项的动态变化综合评估。

困惑 急诊手术创伤患者，入院或手术开始时PT、APTT尚未出现异常，但出血速度快，临床无法预知能否迅速控制出血： 临床申请血浆，是否应该发血？

困惑 严格控制血浆的使用，除非PT或APTT延长1.5倍，或失血量超过自身血容量的50%； 入院时即存在休克的创伤患者、病理产科合并出血，及早给予新鲜冰冻血浆输注； ——误区？ ——进展！

血小板的使用

治疗性输注 患者有出血症状+血小板计数减少； 患者有出血症状+血小板功能异常；

病例5 40岁男性患者，车祸致头外伤入院，入院后行硬膜外血肿清除术，术后第4天病程记录"患者硬膜外不断有渗血"； 临床申请输注血小板，理由是患者长期口服阿司匹林，致血小板功能异常，最终导致颅内持续渗血；

病例5 病例分析： 阿司匹林对血小板聚集功能的影响会在停药后6-7天消失； 患者已在入院前10天停用阿司匹林； 结论：患者颅内持续渗血与阿司匹林无关，没有输注血小板的指证。

预防性输注 患者无出血症状，只有血小板数量的减少； 预防性输注的界值应该是多少？

预防性输注 规范要求： 内科患者，血小板小于5×109/L； 手术创伤患者，血小板小于50×109/L；

预防性输注 临床实际： 患者及家属不愿承担潜在的出血风险，主动要求输注血小板； 如果医师以血小板数值未达标准而拒绝了患者输注血小板的要求，一旦患者因出血而死亡，医师难咎其责，医师亦不愿承担风险；

合理用血 WHO定义的合理用血概念是输注安全的血液制品，仅用于治疗能导致患者死亡或引起患者处于严重情况而又不能用其他方法有效预防和治疗的疾病。 输血科的职责：不仅仅是保证血液的安全，还要指导临床科学合理的用血治疗患者！

合理用血 理念的转变—— 我们所有工作都是为了挽救患者的生命； 所以输血科工作的落脚点绝不是血液，而应该是患者； 理念转变 角色转变

输血科 输血治疗 治疗性输血 输血 检验 临床 用血 血浆 置换 血细胞 单采 干细胞 移植 输血指证 输血效果 不良反应 血型鉴定 交叉配血 抗体筛查 …… 输血指证 输血效果 不良反应

迈开腿—— 我们才能走的更远！ A person named "the department of blood transfusion" 临床用血 质量管理 体系 A person named "the department of blood transfusion" 患者 备设施设 人力资源 输 血 检 验 治 疗 性 输 血 迈开腿—— 我们才能走的更远！ 临 床 用 血