＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊ 第五卷 全球化與醫療人權 ＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊＊

引言 醫療人權為新興的權利概念，關於這項權利概念的範疇與具體內容，迄今學界尚無定論。原則上，參考國際公約、各國法制、與相關學者的討論，醫療人權可以從鉅觀與微觀兩個層面探討： 鉅觀層面：涉及民眾健康權益的維護與增進，與政府對醫療資源的管理與規範有關，目標在於平等就醫權的落實。 微觀層面：直接關涉到醫病關係，重點在於病患權利意識的提升。

單元章節 議題十三：醫療疏失與病患權益 議題十四：生命尊嚴與安寧療護 議題十五：基因檢測、複製與治療

關鍵概念 生物科技 不實施心肺復甦術 基因歧視 基因科技 基因治療 安寧療護 緩和醫療 社會資本 社會資源 優生運動 異種器官移植 人畜共通的疾病

․議題十三․ 醫療疏失與病患權益

▍傳統醫病關係的新挑戰

傳統以來，醫病關係建立在病患對醫師與醫療單位的信任之上，再加上醫療是門專業領域、病患醫療知識的不足，病痛仰賴醫師的醫療與診治，因此，也塑造了醫病地位的不對等，在醫生主導的醫病互動中，病人處於被動配合與接受療處的地位。 換句話說，醫病互動的倫理與關係模式是建立在病患對於醫生所具有之醫療專業權威的信賴之上。

近半個世紀以來，醫療體系轉而強調企業化管理、提供標準化服務，以及降低成本為主要考量，使醫療變得與一般商品並無二致；而病人也成了醫療商品的消費者，換醫生就像更換商品一般。 醫療的企業化提高了醫療專業化，固然使病患可獲得來自不同專家的建議，但不同專家的建議常是相互抵觸又缺乏完整性，減弱病患對醫師的信任感，反使病患遇到醫療決策時面臨更大的不確定性，終於產生了反噬效果出現愈來愈多的病患面對醫療失當提出權利主張的情形。

▍醫病溝通與醫療失當

基本上，醫生是以醫療行為是否符合專業接受的範圍來評判醫療結果；病人則是以該醫療行為如何造成其活動改變的觀點來定義該醫療結果。 大部分醫療處理過程並未給予病人或其家屬充分的資訊，以致於有些可以藉由病患主動覺察而避免的醫療傷害，卻因病患資訊不足而無法立即採取行動來加以預防。 病患對醫療失當與否之看法，除了本身主觀經驗感受外，也受周遭其他人意見影響。

相對地，醫生從生物醫學的觀點來說明醫療結果。醫生認為他們是在充滿不確定性的環境中工作，即使經驗老到也無法保證醫療結果能完全符合期待。 研究顯示百分之70的醫療傷害是屬於可避免的，最常見的形式包括技術錯誤（百分之44）、診斷錯誤（百分之17）、疏於防範傷害（百分之12）、以及用藥錯誤（百分之10）。 事實上，臨床實際發生的醫療傷害或錯誤，遠比被揭露為多。

醫療錯誤通常可區分為兩大類： 顯性錯誤：第一線操作人員的錯誤其效果立即可見者。 隱性錯誤：可能是醫療組織或體制上一連串的錯誤所造成的結果，像是不良的制度或組織設計、不好的管理策略、不正確的人事任免，這些疏失往往潛藏於每日例行工作之中，很少被人發覺、甚至早就習以為常。 有必要強調的觀念是，將「醫療不確定性的來源」明確地限制在現今醫療知識與技術的極限，可以免除給予醫師規避醫療過失責任、醫療機構提供劣質照顧的藉口。

▍告醫師的決策過程

面對醫療疏失，甚至醫療傷害，病患的反應，隨問題的嚴重程度，通常可歸納出五種： 勉強容忍、不採取任何行動 更換醫生避免問題 當面向醫生反應、甚至抱怨 透過非法律系統的第三方來傳達不滿、尋求協調 尋找律師以瞭解法律訴訟，採取正式的法律行動 若對醫療結果不滿意，病患不必然採取法律行動。只有少數的病患會循法律途徑解決。

目前社會科學界已發展出理性行動者取向、社會控制取向、醫病互動、與人際資本取向四大頗具規模的研究取向，解釋不滿醫療傷害的病患及其家屬，是否對醫師提出告訴的決策過程： 告醫師出於經濟理性的決定 告醫師的成敗取決於社會位置 醫病互動影響病患興訟的決定 人脈資源影響病患興訟的決定

告醫師出於經濟理性的決定 從經濟學與理性決策的角度，分析病患以訴訟來解決醫療傷害的學者提出病患興訟的標準模型說，認為對於醫療爭議是否走向訴訟的決定，醫病雙方都是在面對一個確定的庭外和解與不確定的法庭判決之間的選擇過程。

以標準模型預測病患及其家屬是否會以告醫師的方式來尋求對醫療處遇的不滿進而達到索賠的目的，相關的法律制度是關鍵變數。 選擇以訴訟來解決醫療爭議的機率，會隨著醫療傷害程度與雙方對責任歸屬問題的爭議程度之增加而增加。 雖然經濟理性模型普遍認為要求金錢賠償是病患及其家屬會以訴訟來解決因醫療傷害所引發的醫療訴訟的目的。但是，非貨幣性動機在病患及其家屬做出訴訟決策上也占有非常重要的地位。

告醫師的成敗取決於社會位置 一般而言，醫生在各結構層面不論是垂直（收入）、組織（專業結盟）、還是文化（教育成就、專業知識）層面，通常比病人具有優勢。病患告醫師場景的社會結構明顯呈現出地位不對等的特徵。 由於醫生具有垂直與組織地位的優勢，通常會限制受害人使用法律與尋求法律資源，而傾向於容忍、不主張權利受損。所以，實際上臨床疏失造成傷害的頻率，往往高於醫生被控告的頻率。 醫病之間的收入差距愈接近，病患採行法律行動可能性愈大。

從組織層面來看，醫師比病患擁有更大的集體能力(collective capacity)，而醫院的集體能力又大於醫生個人。所以，醫師被告的比例大於醫院，而且醫師付出的賠償金額遠多於醫院。 醫病關係愈近，使用法律的情形愈少。然而，專科化的結果，病患所需要的醫療照護，不再由單一醫師提供所有的醫療服務，不可避免地造成醫病關係的生疏化，加大了醫病之間的關係距離，也增高了病患告醫師的可能性。

醫病互動影響病患興訟的決定 告醫師不是突發的狀況動作、也不是臨時起意的決定，應該是個經過一連串情境互動、人際溝通、認知判斷後的決策結果。因此，從醫病互動的角度探索何以病患興訟告醫師所觀照的層面，有別於從個人層次出發的經濟理性的思維角度，強調社會互動的學者著重的是處於社會之中的個體如何受到外在社會環境因素的影響。 原則上，病患及其家屬是否提出醫療權利主張的決定與提出的形式，繫之於其對醫療傷害之看法，特別是醫療傷害的嚴重程度及其對醫療失誤所做的歸因。

醫療傷害的嚴重度與進行控訴之行動存在明顯的正向關連，也就是說醫療傷害愈嚴重，病患及其家屬愈可能尋求律師協助去告醫師。 醫生極力隱瞞且阻撓病患獲得訊息的行為，反而增加病患試圖透過訴訟來瞭解真相之需求，即使最後並不一定真的會採取訴訟行動。這就是「彈弓效應」(slingshot effect)。當病人向醫生進行權利主張後，若無法獲得醫生有效且滿意之回應，將加重其內心的不滿，轉而尋求律師的幫助。這時律師便扮演著守門人的角色，決定醫療爭議是否會走入訴訟的關鍵。

人脈資源影響病患興訟的決定 病患的訴訟意願，又取決於其擁有的社會資本(social capital)與人脈資源。 如果曾參與過醫療照護訓練計畫、在醫院中工作過、或是親近朋友中有人是醫護人員，這些醫界的人脈關係對於醫療傷害的界定、醫師或醫療單位一般處理醫療傷害訴求的模式、甚至打探索賠的行情與價碼，皆能提供相當有力的協助，供其決策參考。

▍臺灣非訴訟管道的 醫療爭議處理機制

民眾普遍對醫療審議委員會鑑定醫療疏失制度的不信任，以致於消基會歷年來接獲醫藥申訴案件的數量，僅次於食品問題的申訴，為第二大宗；同時民眾也比較信任消基會，遇到醫療糾紛後，向其投訴者最多，占百分之42。 於是，消基會在1990年正式成立醫療糾紛處理委員會，接受民眾醫療糾紛的申訴，提供醫療鑑定、法律與專業諮詢服務，協助與醫院進行協商，積極為醫療消費者尋求權益的保障。

臺灣醫療改革基金會成立於2000年，雖致力於改善醫病資訊落差所造成之不平等，但並不介入個案處理，亦無提供個別協助。 該基金會主要是透過網站公布醫療爭議處理手冊、對現行醫療爭議處理流程提供說明、定期知會醫院或診所病患的申訴資料、並協助曾經歷醫療爭議的病患組成互助團體相互扶持。

除醫療改革基金會之外，臺灣目前從事病患權益促進工作的民間組織，如醫療人權促進會、浮木濟世會，多為「一人組織」，經常面對經費短缺、人力不足的問題，想依靠他們獨立對抗醫療生態中專業霸權，頗有緣木求魚之憾。 遭遇醫療疏失的病患或家屬也曾經結合多個非營利社會團體，「國泰醫療糾紛行動聯盟」便是其中相當著名的一個案例。

▍醫療訴訟與醫審會

臺灣醫療傷害的法律訴訟途徑，包含兩種： 民事訴訟：主要是依據《民法》對侵權行為責任的規範 刑事訴訟：依據業務過失致死罪與業務過失致傷罪的相關條文。業務過失致死罪與致傷罪的差別，除刑期不同外，主要在於業務過失致傷罪屬告訴乃論罪，若受害病患不提起告訴，檢察官是不會也不能提起公訴。

目前臺灣醫療過失的判定大多交由衛生署醫事審議委員會鑑定，以致於刑事過失與民事過失界線為之模糊化，再加上醫審會本身組織架構與作業程序上的瑕疵，使其公正性備受質疑。 法院判案多採醫審會鑑定結果作為依據，醫審會儼然成為實質上的裁判者，以致於累積不少民怨與不滿。 就目前「法院審判時，醫審會僅提供鑑定書，其鑑定委員根本不到場」的情況而言，鑑定書的真偽無法確立，即使其鑑定報告有虛偽之處，亦無法可罰。

醫審會鑑定流程採取秘密方式進行，剝奪了訴訟當事人對整個鑑定過程當有的參與、詢問、與質疑之權利 醫審會為委員合議制之組織，決議時力求意見一致才為確定的鑑定意見，這種模式將其他不同意見摒除在鑑定報告外，剝奪法院取得與斟酌不同意見、達成客觀判決之機會。 除了鑑定委外的問題，醫審會鑑定委員的受聘人選也曾遭到監察院的質疑。其次，醫審會的運作模式也是常遭批判的項目。

~THE END~