台灣病人安全通報系統(TPR) 與醫療品質的關係 4HE1010006 林依伶 4HE1010020 陳政毅 4HE1010032 洪嬿琪 4HE1010047 白筱琪 4HE1010049 王渝媜 4HE1010052 李承翰 4IM1010044 田宸昊 4IM1010116 劉獻元

目錄 前言 TPR系統簡介 什麼是TPR? 為什麼需要TPR? 通報事件種類 通報方式 心得 問題提問 工作分配

一.前言 近年來「病人安全」議題受到世界各國的重視，為此，各國先後成立病人安全相關之機構或委員會統籌全國醫療不良事件的資訊收集與分析，並藉由教育訓練的推廣與改善活動的介入，以降低醫療疏失的再次發生。 行政院衛生署於2003年委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會進行「台灣病人安全通報系統」(Taiwan Patient safety Reporting system, TPR) 之評值與規劃，是全國性的病人/住民安全外部通報系統。

二.TPR系統簡介 台灣病人安全通報系統」以 「匿名、自願、保密、不究責、共同學習」 五大宗旨為出發點。本系統資料收集多方的病人安全相關經驗，進行趨勢分析並對醫療機構提出警示訊息及學習案例，建立機構間經驗分享以及資訊交流之平台，進一步營造安全之就醫環境。

三.什麼是TPR? TPR 是醫療照護機構間經驗分享與資訊交流的平台，可藉由加入TPR，了解機構間常發生的病人/住民安全異常事件類型，避免不同機構間相同錯誤反覆發生。 TPR從收集各機構間大量通報資料後，進行趨勢分析，並將重大事件提出警訊通 知以及預防建議，以提升病人/住民安全為目的。

四.為什麼需要TPR? 通報制度的推動，不僅可藉此發覺錯誤、分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，避免同樣的錯誤反覆發生於不同的機構或個人，同時，亦可經由鼓勵異常事件的通報，改變一般人員面對錯誤的態度。藉由推動無苛責的自願性通報系統，促使國人以更健康的態度來看待錯誤的發生，經由通報、分析、策略與持續監測，進而達到建立安全醫療環境的目標。 

台灣病人安全通報系統的規劃，採匿名、自願、不究責、保密與共同學習五大原則，通報者無須表達個人之真實姓名，所通報之事件內容若牽涉到個人或機構名稱的部分亦遭系統去除，且在完成必要之資料編碼、轉譯後，原始通報資料即遭銷除，同時本系統之通報不具強制性，亦無任何究責機制，純粹以共同學習避免錯誤為出發點，藉由專家群對通報事件的分析，定期發表統計分析之結果，並不定期針對重大事件提出提醒與建議，以及建立正面且不斷進步的安全文化，提升病人安全，造福更多之國人。

五.通報事件種類 藥物事件：與給藥過程相關之異常事件。 跌倒事件：因意外跌落至地面或其他平面。 手術事件：在手術前、手術中、手術後過程中之異常事件。 輸血事件：自醫囑開立備血及輸血過程相關之異常事件。 醫療照護事件：醫療、治療及照護措施相關異常事件。 公共意外事件：醫院建築物、通道、其他工作物、天災、有害物質外洩等相關之事件（受影響對象往往很廣泛，不只侷限一人）。

治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 院內不預期心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件。 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 其他事件：非上列之異常事件。 治安事件：如偷竊、騷擾、誘拐、侵犯、病患失蹤、他殺事件。 傷害行為事件：如言語衝突、身體攻擊、自殺/企圖自殺、自傷等事件。 管路事件：如管路滑脫、自拔、錯接、阻塞、未開啟等異常事件。 院內不預期心跳停止事件：發生在醫療院所內非原疾病病程可預期之心跳停止事件。 麻醉事件：與麻醉過程相關之異常事件。 檢查/檢驗/病理切片事件：與檢查/檢驗/病理切片等過程相關之異常事件。 其他事件：非上列之異常事件。

歷年事件類別排行榜

六.通報方式 機構通報 個人通報 網路線上通報：至 TPR 網站，點選「線上通報」後，會提供之永 久帳號及密碼登入進行異常事件通報 軟體上傳：機構可於TPR網站安裝TPR軟體，建置內部通報系統，每月定期上傳資料至TPR資料庫 。 資料庫匯入：適用於機構內已建置通報系統，使用TPR提供的資料庫欄位格式對照表進行欄位比對後，每月上傳至TPR。 個人通報 網路線上通報：請於TPR網站點選「線上通報」後，個人可線上註冊申請後通報。 書面通報：可於 TPR 網站下載通報單，傳真 02-2963-4200或郵寄至「台北縣板橋市三民路二段31號5F 財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會TPR 工作小組 收」

心得 林依伶:藉由這次的報告主題可以更了解TPR通報系統,它是匿名 自願保密 不究責,透過這些機制可以降低安全病人安全的問題避免錯誤一再發生,提升品質,讓我們大家能夠更安心,所以這個機制值得被推動！ 陳政毅:很幸運地抽到了這個題目，剛好是我最想了解的題目，TPR，TPR採取匿名、自願、保密、不究責與共同學習來實行，從這當中可藉由加入TPR了解機構間常發生的安全異常事件類型，避免不同機構間的相同錯誤反覆發生，這也可以套用到日常生活上，避免大家重複犯了反覆相同的錯誤，做了這個主題，讓我受益良多。

李承翰:藉由TPR系統來提升病人的安全，並採取匿名、自願、保密的方式下進行，再由專家下去分析統計之後的結果來達到安全的醫療環境，也能事先發現錯誤進而避免同樣的錯誤發生。 這項功能不僅對醫療機構之間是一個重要的系統，然而對病人的安全也是一個重要的機制。 洪嬿琪:我覺得tpr是提升病人安全，營造安全就醫的一個很好的制度，也是醫療機構間互相學習並分享資訊的管道。不僅可藉由tpr了解較常會發生的病人安全的問題，最重要的事可以避免相同錯誤一再的發生，造成不必要的麻煩。TPR系統近年來，實有穩健的成長趨勢，現在連民眾也可參與通報，是很值得大家肯定的，而相關單位也更該積極的推動！

白筱琪:通報系統的制度不僅可以為醫院發覺錯誤、改善缺失，也能為病人營造安全的就醫環境，並為病人的安全多一份保障。平常在家中都有可能發生意外了，更何況是醫院，一定更存在著我們想步道的危險，單靠TPR系統的處理運用顯然不足，但多一道防護少一份風險，所以千萬不要嫌麻煩而不去理會。 但TPR也可能造成有心人士的惡意毀謗與或傷等告發行為，所以在這方面可能就是該多加留意的地方了。 田宸昊:

王渝媜:經過這次製作健康品質管理的報告，讓我更深入僚解什麼是TPR，我們上網查資料，並認真的去詳閱內容，我也了解TPR的規劃原則，病人安全是非常重要的，藉由通報制度的推動，不僅可藉此提早發覺錯誤、並分析錯誤的本質與原因，進而建立預防錯誤發生的機制，也避免同樣的錯誤反覆發生於其他病人身上，TPR不具強制性，亦無任何究責機制，還有專家定期發表結果，以及建立正面且不斷進步的安全文化，提昇病人安全，造福更多之國人。 劉獻元:由老師的健康品質管理課程中，我學習到TPR提升病人安全，並且學習到機構間常發生的病人安全異常事件類型，避免不同機構間相同錯誤的反覆發生，並且還可以建立機構間的經驗分享以及資訊交流平台，更可以進一步的營造安全之就業環境，真是一舉兩得!

問題提問 Q1. TPR五大宗旨是? Q2. 通報事件種類，請列舉5項 Q3. ※答案在PPT內容的黃色字體※

參考文獻 病人安全資訊網http://www.patientsafety.mohw.gov.tw/big5/default.asp 台灣病人安全通報系統 http://www.tpr.org.tw/index01.php http://tpr.tw/about-us/tpr-intro/ http://www.hp.ntpc.gov.tw/web66/_file/1460/upload/training/1265090441866filedownload.pdf

工作分配 姓名 工作內容 林依伶 資料查詢 陳政毅 上台報告、問題提問 洪嬿琪 白筱琪 PPT製作、資料查詢 王渝媜 PPT製作、資料統整 李承翰 上台報告 田宸昊 文獻查證 劉獻元

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