第九章 医院感染管理

医院感染是一个全球性医院人群的健康问题。它的发生与医院的建立相依并存。 随着医学技术和医院的发展，医院感染不断地改变着自身的特点。

医院感染后果： 造成病人住院日的延长 影响病床周转率 加大病人、家庭、社会经济支出， 影响病人的预后与安危， 甚至影响医院的声誉与社会安定。

医院感染与医院并存： 医院意味着： 各种病原微生物繁殖和栖息的场所，细菌的环境贮源。 大量易感人群和感染源的存在 各种介入性诊断、治疗手段的实施，抗生素、放疔、化疗广泛使用等

定 义 医院感染，又称院内感染或医院获得性感染，指在医院内获得的感染。 医院感染是指病人 在入院时不存在，也不处在潜伏期而在医院内发生的感染，同时也包括在医院内感染而在出院以后才发病者（中国国家卫生部1990年）。

定 义 医院感染是指住院病人发生的感染，而在其入院时尚未发生此感染也未处于此感染的潜伏期，对潜伏期不明的感染,，凡发生于入院后皆可列入为医院感染.。若病人入院时已发生的感染直接与上次住院有关，亦属于医院感染（CDC1980年）。

定 义 凡病人因住院、陪诊或医院工作人员因医务、护理工作而被感染所引起的任何临床显示症状的微生物性疾病，不管受害对象在医院期间是否出现症状,均为住医院感染（WHO 1978）。

发展历史 细菌学时代以前 公元325年 古希腊：世界上首家医院 传染病流行时收容病人和为穷人提供医务服务 由于医院的客观条件极差，医院感染情况非常严重。 19世纪以前，由于不了解感染是由致病微生物所致，没有消毒隔离措施，那时外科手术感染率几乎为100％，死亡率高达70%。 1771年英国的Manchester医院规定每个病人要有干净床单,至少每3周清洗一次,2个病人不能同时使用一张病床。 19世纪初，英国出现“发热病人专科医院”(相当于现在的传染病医院)，在这种医院内医院感染发生率仅为普通医院的1/10。

产褥热： “产院是引导产妇走向死亡之门”。 1843年，Holmes发现产褥热与医生在尸检后不洗手就检查产妇与接生有关。此后，Semmelweiss注意到由医生接生的产妇发生产褥热机会比助产士接生的高出9倍。他推断产褥热的发生可能与医生手上有某种致病因子有关，进而提出用漂白粉严格洗手预防产褥热,使产褥热的发生率下降了10倍。 1940年，在某些发达国家仍有50%的产妇不愿到医院分娩。 Nightngale：1854-1856年 在前线医院建立医院管理制度，加强清洁工作和护理，对传染病人采取隔离、通风等措施，仅4个月就使前线伤病员的死亡率从42%降至2.2%。

细菌学时代 Pasteur(1822-1895)在显微镜下发现空气中有微生物，并采用加热、消毒法来减少其数量，以控制其感染。 英国外科医生Lister(1827-1912)首先简明细菌与感染的关系，并提出消毒的概念，并于1867年发表了著名的有关外科无菌操作技术的论文，其中大部分原则仍沿用至今。 Halstead在John Hopkinks 医院工作时，因其未婚妻（手术室护士）对升汞洗手过敏，便请Goodyear公司于1889年制作了两付橡胶手套，从此开创了外科手术时戴手套的新纪元。

抗菌药物时代 1928年英国人弗莱明发现青霉素，40年代初开始在临床使用，开始了抗菌药物时代。 抗菌药物治疗和预防感染的特殊效果, 轻视无菌技术和消毒隔离制度，医院感染情况较前更为严重。 细菌耐药，抗菌药物的作用下降, 新的抗菌药物增加。 20世纪50年代和60年代以后，医院感染的问题愈来愈受到医学界的广泛关注。1958年美国医院协会(AHA) 建议每所医院均应在其管理机构内设立感染管理委员会。1960年代美国CDC组织8家医院开始医院感染的监测。英国设立专职“医院感染控制护士”。1980年美国创办了专门的医院感染控制方面的杂志。 1986年国家卫生部组织“医院感染管理研讨会”；1987年国家卫生部组织“全国医院感染学术会议”，并创办<<中华医院感染学杂志>>。

医院感染的分类 自身感染或内源性感染， 医源性感染 指由于长期使用抗生素，免疫抑制剂或激素等，使机体免疫力下降，原来存在于病人体内的正常菌群失调所引起的感染。 医源性感染 在医疗和预防过程中由于所用的医疗器械、设备、药物和卫生材料污染或院内场所消毒不严而引起的感染。

医院感染的分类 带入感染 交叉感染 病人在入院时已处于另一种疾病的潜伏期，住院后发病而引起的医院感染。 病人和病人之间，病人和医务人员之间、病人和陪护人，探视人之间通过直接或间接接触途径而引起的感染。

外源性感染通过各种管理手段和监控措施的实施，大部分是可以预防的。 内源性感染发病机制复杂，耐药菌株的不断出现，已成为现代医院感染管理中一个十分突出的问题，也日益引起人们广泛的关注。

医院感染的特殊性 医院内病原体种类多，来源广泛 医院内流行菌株多为耐药，多重耐药菌株，临床治疗非常困难 污染环节多，控制难度大 易感人群集中，感染后病死率高

医院感染现状 医院感染发生率(%) 年代 美国 比利时 英国 瑞典 西班牙 日本 5.0 10.3 9.2 17.0 4.5 5.8 - 20-80年代 5.0 10.3 9.2 17.0 4.5 5.8 20-90年代 - 9.0 3~5 9.9

医院感染现状 构成比(%) 调查年度 1994 54 46 82 40 1999 72 61 89 22 开展发生率监测 有效的控制漏报 开展物品，手，空气监测 中位漏报率 1994 54 46 82 40 1999 72 61 89 22

医院感染现状 调查年度 抗菌药物使用率 二联用药构成 三联用药构成 依据药敏选药 1994 79% 31% 10% 14% 1999 69% 39% 8% 43%

第二节 医院感染的流行过程 流行过程的三环节 传染源 传播途径 易感人群 流行类型 散发 爆发 三间分布 影响因素

医院感染的传染源 病人 健康带菌者 病原体数量多，毒力强，致病力强，具有耐药性或多重耐药。 由于病人或医务人员引起 条件致病菌 医院的特殊环境成为各种病原微生物繁殖和栖息的场所，成为细菌的环境贮源。在此贮源中细菌通过基因的交换，致使在医院环境和病人中居留较久的细菌，不仅会发展成为多重耐药菌株，而且也增强了其毒力和侵袭性，常常成为医院感染的共同来源或持续长期存在的流行菌株。（污染场所，长期，繁殖或不繁殖） 带菌染物：被病原体污染的物体，短期存在，不繁殖。

医院感染的传播途径 经接触传播 经空气传播 直接接触传播：指患者或带菌者直接传播给其接触者，B组链球菌、林球菌、沙眼衣原体、乙型肝炎病毒等。 间接接触传播：通过接触待病原体的物体而感染。医务人员被污染的手是最重要的间接接触传播方式。 经空气传播 见于流感病毒、结核分枝杆菌、疱疹病毒等。铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌引起的呼吸道感染可通过雾化吸入器或机械通气而传播扩散。

医院感染的传播途径 经水和食物传播 医源性传播 医疗器械和设备：介入性诊疗操作器械消毒不严或被污染 血液和血液制品：乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒、爱滋病病毒、巨细胞病毒及弓形虫等。 药品和药液：输液制品在生产和使用过程中受到污染

医院感染的易感人群 机体免疫功能受损者 肿瘤糖尿病等疾病 免疫抑制剂使用 接受各种介入性操作 长期使用广谱抗菌素 手术时间或住院时间延长

医院感染的流行类型 散发：危害受到感染的个体，多有病原携带者及媒介污染物引起 暴发：多为同源点源爆发或重复同源爆发，流行曲线呈单峰或多峰。

医院感染的地区分布 不同国家之间： 不同级别医院之间： 不同科室之间： 高级别医院医院感染发生率>低级别医院 病床>1000张医院高于小医院（<500） 教学医院>非教学医院 不同科室之间：

某三甲医院不同科室5年院感发生情况 科别 出院病人数 感染人数 感染率% 内科 37887 1388 3.66 外科 18472 513 2.78 产科 6332 166 2.62 儿科 7759 133 1.71 妇科 2066 33 1.60 五官科 75910 2252 2.97

医院感染的时间分布 周期性：无 季节性：取决于病原体的特性 长期趋势：发生率升高，病原体种类变化 寿命延长，各种慢性病、肿瘤患者逐渐增多，具备免疫功能减低的基础； 各种免疫抑制剂、细胞毒性药物，器官移植技术在医治肿瘤等难治性疾病的同时，患者的免疫功能受到不同程度的影响； 各种创伤性、侵入性检查和治疗措施使用 广谱抗菌药物的广泛应用，滥用、乱用

病原体的变化： 20世纪30年代:革兰阳性球菌B群溶血链球菌，葡萄球菌 50年代后：耐药金葡菌 60年代后：革兰阴性杆菌和真菌比例上升 90年代以来：多样化，耐药和多重耐要球菌，新病原体，条件致病菌

医院感染的人群分布 年龄分布：婴幼儿，老年人 性别分布：泌尿道，女>男 职业分布：医务工作者 疾病种类：肿瘤、血液系统疾病 某些危险人群：介入治疗、有创性检验和治疗

与医院感染发生相关的社会因素 领导重视 医院内交叉感染 不合理使用抗生素和抗菌制剂 医院消毒和灭菌操作 临床治疗方式的改变和老龄化 误诊；潜伏期或潜伏期末的传染病人 不合理使用抗生素和抗菌制剂 90%的人群对青霉素不再敏感 医院消毒和灭菌操作 临床治疗方式的改变和老龄化

第三节 医院感染的预防和控制 医院感染的诊断标准: 有明显潜伏期的疾病,自入院第一天起,超过平均潜伏期后而发生的感染； 对无明显潜伏期的疾病,发生在入院后48小时后的感染； 本次感染与上次住院直接有关； 在原有医院感染的基础上,出现新的不同部位的感染或在原有感染部位已知病原体的基础上,又培养到新的病原体； 新生儿在经产道时发生的感染。

下述情况不属医院内感染 皮肤粘膜开放性伤口或分泌物中只有细菌定植,而没有临床症状和体征者； 有损伤产生的炎症反应或由非生物性(化学性或物理性)刺激而产生的炎症； 婴儿经胎盘而致的感染如单纯疱疹、弓形虫病、水痘、巨细胞病毒感染在出生后48小时内出现感染征象者。

医院感染的分类诊断标准 泌尿道感染： 下呼吸道感染 胃肠道感染 心血管感染 烧伤感染 术后伤口感染 皮肤感染 腹腔内感染等

我国常见的医院感染 下呼吸道感染 常发生在癌、白血病、或行气管切开术、安置气管导管等病人中，发生率约占医院感染23.3%～42%。对危重病人、免疫抑制状态病人及免疫力衰弱等病人，病死率可达30％－50％。 泌尿道感染 尿路感染的发生率在医院感染中约占20.8%～31.7%, 66%～86%尿路感染的发生与导尿管的使用有关。 术后伤口感染 发生率在医院感染中约占25％。 病毒性肝炎 可因皮肤、粘膜的微小损害而感染，还可通过母婴垂直传播，或通过输注血液制品，密切性接触而传染。 皮肤及其它部位感染 病人在住院期间发生皮肤或皮下组织化脓、各种皮炎、褥疮感染、菌血症、静脉导管及针头穿刺部位感染、子宫内膜感染、腹内感染等。

医院感染管理的组织机构 医院感染管理规范第二节第十一条规定：各级各类医院应根据本院的规模、性质设置医院感染管理机构或专职人员，由兼任医院感染管理委员会主任的院长或副院长直接领导。 300张床位以上的医院设医院感染管理科，300张床位以下的医院应配备医院感染管理专职人员。 1000张床位以上的大型医院，医院感染管理专职人员不得少于5人，500张床位以上的医院不得少于3人；300-500张床位的医院不得少于2人；300张床位以下的医院不少于1人。基层医疗机构必须指定专人兼职负责医院感染管理工作。

医院感染管理委员会（办公室） 主任：副院长，医院感染科科长（办公室主任由医院感染管理科科长兼） 副主任：医务部主任，护理部主任 委员： 传染科(感染科)主任；内、外、妇、儿等科主任；检验科主任；药剂科主任；手术室主任；手术室护士长；供应室护士长；总务科长；生活科长

医院感染的监测 医院感染监测的任务 评价医院现行预防措施的效果，根据日常监测的结果提出进一步的预防方案或建议，防止可能发生的相关医院感染事件； 对已经发生的医院感染进行调查； 判断经常性的或者应急的措施的效果。

医院感染监测指标 医院感染发生率（感染例次发生率）： 医院感染患病率： 医院感染续发率：判断有无蔓延流行 医院感染漏报率 一定时期内所有住院病人中发生医院感染新病例（新感染例次）的频率。 医院感染患病率： 医院感染续发率：判断有无蔓延流行 医院感染漏报率

医院感染的预防和控制 控制医院感染的常规性工作： 加大医院感染的管理力度 改进医院建筑与布局 建立健全机构，教育培训，提高意识。 传染病房、超净病房、手术室、监护室、观察室、探视接待室、供应室、洗衣房、厨房等，从预防感染角度来看，为防止细菌的扩散和疾病的蔓延，在设备与布局上都应有特殊的要求。

加强抗生素使用的管理： 加强消毒灭菌的监督和监测： 加强医源性传播因素的监测和管理： 各种医疗用品的采购、使用和管理 严格执行各种消毒隔离制度、无菌技术操作规程等，并实施监督。 加强医源性传播因素的监测和管理： 诊疗用液，血液和血液制品，诊疗性操作及设备的使用。 各种医疗用品的采购、使用和管理

医院感染要求（1986年，我国卫生部医政司） 医院感染发病率一、二、三级医院分别 ≤7%、8%、10%； 抗生素使用率≤50%。 医院感染漏报率≤20%； 使用抗生素者的药敏试验率≥70%； 无菌手术切口感染率≤0.5%； 医院感染病例病原体检出率>30%； 医疗用品的灭菌合格率100%。

发生医院感染时的管理 与传染病发生爆发时的处理相同 隔离患者 检疫 检查病原携带者

1、描述性研究 2、分析性研究 3、边调查边采取措施 4、措施评价 5、总结经验教训

医院感染发生原因的流行病学调查 描述性研究 分析性研究 边调查边采取措施 措施评价 总结经验教训