脑血管疾病

简述 缺血性脑血管病 出血性脑血管病 其他 注：脑血管病是临床高发疾病，由于后遗症多，严重地影响了病人的生存质量。所以早期诊断及治疗，晚期康复成为临床工作的重点。

例 1 刘XX 女 54岁，工人 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴不语40min。 （二）现病史：患者于入院前40min与家人生气后突然出现右侧肢体活动不能，伴不语，不伴头痛、恶心及呕吐，遂来院急诊。当即行头颅CT检查未见异常。入院前5min右侧肢体无力及不语完全恢复，门诊以“TIA”收住院。患者病后神志清楚，无发热、头痛、头晕、恶心及呕吐，大小便正常。

例 1 （三）既往史：有“高血压”史10年，平时血压 160／100mmHg，最高时血压可达 200／110mmHg。平时仅有轻度头晕，仍能正常工作；2年前MRI发现“丘脑腔隙性梗塞”，当时仅表现为头晕，经治疗恢复；否认心脏病史。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。

例 1 （五）入院体检：T 36.5℃，BP 150／90mmHg，R 20／min， P 88／min，一般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；心、肺、腹检查未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性；嗅觉检查正常；双眼视力、视野粗查正常，眼底视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为1：2；双侧瞳孔直径2.5mm，直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射正常；

例 1 （五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角不偏，双耳听力正常，无眼震；咽反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常；伸舌居中，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩，肌力5级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活；Romberg征阴性；全身感觉正常；腹壁反射（＋），足跖反射（＋＋）；四肢腱反射（＋＋）；踝阵挛阴性；双侧Babinski、Chaddock、Hoffmann和Rossolimo征均阴性。

例 1 （六）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断：根据患者右侧肢体一过性的无力，伴不语，考虑病变在左侧大脑半球大脑中动脉供血区。 2．定性诊断：根据患者既往有脑卒中的危险因素高血压多年，本次起病突然，表现为右侧肢体的无力和不语，发病后 40min，症状完全消失，并且头颅CT扫描未见异常，故考虑左侧颈内动脉系统TIA。

例 1 （六）经治医师诊疗经过： 附记：1．入院次日发现患者有反应迟钝，体检发现右侧面纹稍浅，右上肢肌力5级，右下肢肌力5级弱，右侧病理征阳性，故考虑左侧大脑半球有新的梗塞。 2．入院第二日患者有下肢无力加重，约3级；右上肢肌力5级弱。右侧面纹稍浅，因病后患者病情逐渐加重，故考虑为进展性卒中。复查颅CT示左侧大脑半球前外侧面额极及额叶背外侧面上方有低密度灶。

例 1 （六）经治医师诊疗经过： 附记：3．入院第三日经颅多普勒超声检查：双侧颈内动脉颅外段血流速度对称；频谱形态正常；双侧大脑中动脉血流不对称；右侧大脑中动脉血流异常升高，右颈内动脉C1段血流速度增加，伴涡流形成；左侧大脑中动脉血流相对减低，于I级分支水平血流信号明显减低，仅探及一微弱的血流信号；右大脑中动脉I级分支深度达28mm处均可探及2～3支血流信号。左大脑前动脉血流速度相对减低。提示脑动脉硬化，左大脑中动脉1级分支水平部分闭塞，左大脑前动脉血流减低，有大脑中动脉及颈内动脉C1段轻度狭窄。

例 1 （七）诊断分析：检查病人，表现为反应迟钝、言语声音低沉、不爱说话和运动、右侧鼻唇沟稍浅、伸舌居中、右臂不能上举、右手握拳不聚、右下肢不能伸屈、右足趾不能活动、右侧上下肢腱反射偏低、右侧 Hoffmann征（－）、右侧 Babihski征（＋）、感觉无障碍。故患者主要表现为以有下肢为主的右侧偏瘫，伴有轻度精神障碍——无动性缄默。其病变部位应在额叶，主要影响了皮质运动区的上段或其下行的锥体束纤维；有轻度无动性缄默，则属于额叶前部的影响。因无失语，上肢运动障碍较轻，故皮质运动区下段影响不大。

例 1 （七）诊断分析：患者起病呈卒中式，无外伤、感染及颅内压增高的表现，从临床角度看，不支持外伤、炎症及占位性病变，而像血管性病变，尤其是有一次缺血性发作的表现，以后偏瘫的发展较慢，无头痛及血压增高，在安静情况下发病，故不支持出血，而像进展型缺血性卒中，为大脑前动脉供血范围的病变。通过头部CT扫描完全符合临床表现。经颅多普勒超声检查亦支持诊断。

例 1 （七）诊断分析：大脑前动脉闭塞造成的梗塞少见。大脑前动脉倘在前交通动脉分出前发生堵塞，因有通过前交通动脉来的有效血液供应，常无临床症状；倘堵塞在远端，或前交通动脉的代偿供应不充分，则一侧额叶内侧即产生梗塞；倘另一侧大脑前动脉细小，平时完全靠本侧供应，则引起双侧额叶内侧的梗塞；一侧闭塞时，对侧下肢较上肢瘫痪为重，远端无力最明显，可合并下肢感觉障碍。病人常有反应迟钝、无动性缄默、对周围无兴趣，甚至出现痴呆。本例的临床表现及CT扫描所见是完全符合一侧大脑前动脉闭塞的，闭塞似在前交通动脉分出以后的部位。

诊断： 左大脑前动脉区脑梗死

例 2 张X X 男性 30岁 工人。 （－）主诉：突发头痛1个月，伴右手麻木无力半个月。 例 2 张X X 男性 30岁 工人。 （－）主诉：突发头痛1个月，伴右手麻木无力半个月。 （二）现病史：患者于入院前1个月无明显诱因出现间断性左侧头胀痛，自认为“感冒”未治疗。半个月前出现头晕。右手麻木无力、左侧嘴角不自主抽动，无意识丧失。10天前在当地医院就诊，做头颅CT检查示“左顶枕占位性病变，有强化现象”，行左侧颈内动脉造影未见异常，为进一步诊疗来到我院。病后自觉认字、写字及表达能力明显下降。无发热、吞咽困难，无耳鸣耳聋及大小便障碍。

例 2 （三）既往史：每日饮白酒250g，抽烟1盒；否认高血压、糖尿病等疾病。 例 2 （三）既往史：每日饮白酒250g，抽烟1盒；否认高血压、糖尿病等疾病。 （四）家族史：母亲有“脑血栓，半身不遂”史，父亲有“心脏病”史。 （五）入院体检：BP 135／90mmHg，R20／min， P 80／min，一般情况尚可，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常。心、肺、腹正常；神志清楚，精神及智能正常，言语流利，轻度命名性失语、失读、失写；脑膜刺激征阴性；

例 2 （五）入院体检：脑膜刺激征阴性；视力左侧0．3，右侧0．2；视野粗测正常，眼底正常，双侧瞳孔等大，直径4mm，直接和间接对光反射灵敏，眼姿居中，诸方向活动充分；面部感觉正常，张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩，角膜反射灵敏，面纹对称，闭目有力；听力正常，无眼球震颤；发音正常。软腭及咽下运动正常，伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌肉无萎缩，右手肌力4级，余肢体肌力正常，四肢肌张力正常，无不自主运动；共济运动正常，感觉系统未见异常；腹壁反射正常，提睾反射正常，四肢腱反射（＋＋），病理征阴性；植物神经系统未见异常。

例 2 （六）辅助检查： 1.入院次日腰穿脑脊液检查：压力140mmH2O，细胞总数16／mm3，白细胞8／mm3）。蛋白0.54g／L，葡萄糖3.14mmol/L。氯化物 131mmol／L，脑脊液囊虫补体结合试验阴性。 2.入院第三日头颅CT示：左侧颞枕交界区有大片状低密度影，边界不清，密度不均，强化后病灶区内有散在脑回样强化和小结节样强化，无占位效应。

例 2 （六）辅助检查： 3.入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。 例 2 （六）辅助检查： 3.入院第六日脑电图示：左顶枕慢波，棘波。 4.入院第八日患者无明确的失用，无体像障碍，也无手指失认症和左右定向障碍，但计算力明显下降，且书写不能。 5.入院第29日行股动脉插管左颈动脉左椎动脉造影：左颈动脉、左侧大脑中动脉和大脑前动脉、左侧椎动脉未见异常。

例 2 （七）经治医师诊疗经过。 1．定位诊断；中年男性，急性发病，病史中左侧头痛，左侧口角抽动。右手力弱，故病变在左侧顶叶，且患者有轻度失写、失读，也考虑病变位于左顶枕叶。与头颅CT所见相吻合。 2．定性诊断： （1）动静脉畸形 （2）星形胶质细胞瘤 （3）慢性酒精中毒性脑病 （4）脑囊虫病

例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2．定性诊断： （1）动静脉畸形：患者中年男性，急性起病，突发头痛，伴有嘴角抽动，尔后出现右手无力麻木，故病变应首先考虑动静脉畸形。头颅CT增强后有强化现象，也支持动静脉畸形的可能，但外院左侧颈内动脉造影未见异常，故动静脉畸形的诊断有待进一步明确。

例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2．定性诊断： （2）星形胶质细胞瘤：1级星形胶质细胞瘤在 CT上表现为低密度病灶，与脑实质分界较为清楚，周围多无水肿带，占位效应不明显，强化后一般仅有轻度强化。这种肿瘤好发于顶枕额叶，且症状及体征多符合顶部占位，故不能排除此病的可能。

例 2 （七）经治医师诊疗经过。 2．定性诊断： （3）慢性酒精中毒性脑病：患者有10多年的饮酒史，每日饮酒500克左右，且患者病变较弥漫，无明确的占位效应，故与长期饮酒的脑病也需进一步排除。但患者无痴呆等慢性酒精中毒的症状，故不能肯定诊断。 （ 4）脑囊虫病；根据CT示左顶枕交界区的片状低密度病灶，脑囊虫病不能完全除外。

例 2 （八）诊断分析： 患者脑部病变部位比较明确，从临床及CT扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。 例 2 （八）诊断分析： 患者脑部病变部位比较明确，从临床及CT扫描均说明病变以左侧大脑半球顶枕区为主。 所谓有过左口角抽动，实际上是由于右侧面瘫，而使左面肌活动相对增强之故。 患者起病突然，定位症状明显，不符合脑囊虫病的表现，脑脊液囊虫补体结合试验阴性，亦不支持脑囊虫病的诊断。 有头痛、局灶症状及CT局部改变，要想到有无占位性病变，但CT无占位效应，腰穿压力也不高，目前无占位性病变证据。

例 2 （八）诊断分析： 动静脉畸形最常引起的是脑出血或合并蛛网膜下腔出血，引起脑缺血性改变者很少。本例缺少脑血管畸形的临床证据，而且脑血管造影的结果也证明没有脑血管畸形。 患者主要为局灶性脑症状，慢性酒精中毒性脑病也不像。像这样一个脑部项枕区的局灶性病变。脑梗塞是应考虑的，参阅患者左侧DSA脑血管造影的X线片，可见左侧颈内动脉起始部稍上方有一段明显的狭窄，管径不足其上下方1／3，左大脑中动脉远端分支显影较少。

例 2 （八）诊断分析： 患者有长期饮酒抽烟史，这些都是脑血管病的重要危险因素。患者虽然年轻，血管病变的引起可能与此有关。我们考虑脑部问题不要单考虑颅内的改变。像本例血管的病变在颅外，稍加注意即可看出血管的改变。

例 2 （八）诊断分析： 分水岭区脑梗塞主要发生于脑动脉的交界区，包括：大脑前动脉与大脑中动脉的交界区，梗塞位于大脑凸面旁矢状带；大脑前、中、后动脉共同供血的顶枕叶三角区；大脑中动脉皮层支与深穿支的交界区；其它偶见基底节侧脑室旁白质及小脑。分水岭区梗塞的发生主要由于颈内动脉或其顿内分支早有梗阻性病变，当有血流动力学的轻度改变如睡眠时血压降低、心输出量减少、全身性低血压等情况下即可引起分水岭区的梗塞。

例 2 （八）诊断分析： 像本例早期有一段时间的左侧头痛即可能与左侧颈内动脉狭窄有关。局灶症状的出现反映了梗塞的发生。本例目前症状虽然不重，但从长远考虑，颈内动脉的狭窄应考虑外科手术处理。为了进一步证实可作颅脑Doppler超声检查。

例 2 （八）诊断分析： 附记：经颅脑Doppler超声示：双侧半球血流不对称。左大脑中动脉及颈内动脉C1段明显低于右侧。其中，左大脑中动脉血流于探测深度50mm以浅信号微弱，I级分支血流部分消失。左大脑前动脉血流代偿增高，右半球血流正常，椎基底动脉系统血流正常。 提示左侧大脑中动脉1级水平部分血流信号消失，考虑血管闭塞。

诊断： 左顶枕分水岭区梗死

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、右侧肢体无力2天。 （二）现病史：患者于入院前2天午休后起床时突然感到眩晕、恶心、站立不稳，伴右侧肢体无力；无头痛及呕吐；无耳鸣及耳聋。1天前来我门诊就医。体检神志清楚，言语流利，血压180／90mmHg，双眼球活动充分，有水平眼震，瞳孔等大圆，直径2mm，眼底动脉硬化，伸舌居中，颈无抵抗，左侧肢体肌力5级，右侧上下肢肌力5级弱，肌张力正常，四肢腱反射偏低，右侧半身痛觉减退；四肢共济运动尚可；病后睡眠及大小便均正常。头颅CT口头报告为“多发性脑梗塞”。为进一步治疗门诊以“多发性脑梗塞”收入院。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （三）既往史：既往身体健康；无眩晕发作史；否认冠心病、高血压及糖尿病史；病前每日饮酒200克，吸烟1包。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。 （五）入院体检：BP150／90mmHg，R18／min，P 80／min，一般情况尚好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；眼、耳、鼻、咽喉口腔未见异常；心、肺、腹部检查未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚；精神及智能检查正常；言语流利；颈无抵抗，Kernig、Lasegue征均阴性。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （五）入院体检：双侧视力及视野粗查正常，眼底视乳头边界清楚，色泽正常，动静脉比例为l： 3；双侧瞳孔直径 2mm，直接和间接对光反射正常；左侧眼睑下垂，眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀嚼肌有力无萎缩；闭目有力，皱额及示齿面纹对称，口角不偏、鼓腮有力；味觉正常；双耳听力正常，左视时有水平眼震；声音稍嘶哑，咽反射存在；咽下时偶有呛咳，软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌略偏左，舌肌无萎缩。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断 2．定性诊断

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断：根据患者突然出现的眩晕、恶心及右侧肢体无力，右侧颈部以下痛觉减退，加上左侧眼睑下垂，考虑病变在脑干或大脑半球。 2．定性诊断：根据患者在休息后突然发生的眩晕、恶心、右侧肢体的无力及麻木，考虑为椎基底动脉供血不足或多发性脑梗塞。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （六）经治医师诊疗经过： 附记：病人在住院后出现左侧头顶部持续性胀痛。 1.入院第三日头颅CT报告：未见异常。 2.入院第12日头颅MRI报告：未见异常。但从片上左侧延髓的外侧可见一小片状T2加权像高信号改变，左侧小脑半球的下外侧部分可见T1加权像低信号和T2加权像高信号改变。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析：追问病史，患者在休息后突然出现眩晕、视物转动、伴恶心和右侧肢体力弱。病后时有饮水呛咳、声音嘶哑。经过2周的治疗，目前眩晕已明显减轻。阳性体征有病人行走时步基宽，缓慢；左侧上睑下垂，左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约3mm，对光反应好，左侧面部麻木感，痛觉减退；左侧软颚上提差，声音稍嘶哑，右侧半身痛觉减退，左侧上肢轮替运动稍差，左下肢跟膝胫试验较右侧差。无锥体束征和锥体外系损害的表现。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 根据患者的症状和体征，病变的部位应在左侧延髓的背外侧部和小脑的一部位。在延髓主要累及左侧第9、10颅神经核、三叉神经脊束核、前庭核、网状结构中的交感神经成分、脊髓丘脑侧束等。MRI片上也能看到这一部分有异常信号，并在左侧小脑下外侧也能看到有异常信号。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： Wallenberg综合征在椎基底动脉系统闭塞性疾病是比较常见的，常以眩晕开始，多伴有呕吐、说话声音嘶哑、进食尤其是喝水呛咳、吞咽困难多需用鼻饲、走路不稳。检查时常见病变侧有 Horner征，有水平性眼球震颤，病变侧头面部及对侧颈部以下痛温觉减退，病变侧软腭不能上提，声带麻痹，并有共济失调。因小脑后下动脉常有异常，与小脑前下动脉支配的范围常有些交叉，重时还可影响病变侧第11、12颅神经的麻痹。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： Wallenberg综合征感觉障碍多为交叉性的，有时是偏侧性的或仅为对侧颈部以下痛温觉减退。像本例为病变侧头面及对侧半身的情况也可见到。本病发生后眩晕常为短暂性的，多在数日内消失。小脑性共济失调亦较易恢复，症状多在一两周内消失。眼球震颤多数不持久。Horner征多数为持久性的。吞咽障碍一般经二三周即能恢复吞咽，少数早期不需鼻饲。吞咽障碍即使很轻，但软腭麻痹总是长期存在。个别严重的吞咽障碍需长期鼻饲。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 感觉障碍通常不会恢复。因本病无运动障碍的后遗症，一般能恢复工作或操劳家务。因此总的说预后是好的，本病与小脑前下动脉堵塞的临床表现不同之处，在于本病的颅神经损害以第IX、X颅神经为主，而小脑前下动脉堵塞的颅神经损害以第VI、Vll，甚至颅神经为主。根据本病的临床特征诊断一般不难。脑干或小脑出血一般不会有这样完整的综合征。

例 3 穆X X 男性 52岁 工人 （七）诊断分析： 本例开始没有诊断清楚的原因一方面可能是吞咽障碍较轻，对延髓的损害没有认清，更重要的是查体不够细致，没有把阳性体征检查出来。另外，MRI报告未见异常，但实际上是有问题的。因此临床医生一方面要重视病人的现病史和症状，检查要得出准确的体征，同时对特殊检查不能单看报告，也要亲自翻阅检查的原始资料。

诊断： 左侧小脑后下动脉区梗死 -Wallenberg综合征

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （一）主诉：突发头晕、左侧肢体无力伴呛咳和言语不清1天。 （二）现病史：患者于入院前1天行走时突发头晕、视物旋转，伴恶心及视物模糊。同时左侧上下肢亦感无力，不能站立。遂在附近医院给予针灸治疗，上述症状稍有减轻。于病后12h来我院急诊，当时检查神志清楚，血压180／90mmHg，言语欠流利，颅神经未见异常，左侧上下肢肌力4级，左侧病理征阳性，急诊头颅CT扫描未见异常。为进一步治疗以“椎基底动脉系统脑梗塞”收住院。患者病后无意识丧失及肢体抽搐；无头痛及呕吐；偶有饮水呛咳；睡眠尚正常。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （三）既往史：有“高血压”病史10年，平时血压不详，最高达200／100mmHg；有“冠心病”3年；性情急躁；吸烟 40余年，每日1包。 （四）家族史：否认家族中有类似疾患。 （五）入院体检：Bp 180／95mmHg，R 20min，P 88／min，一般情况尚好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；心、肺、腹未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚，精神及智能检查正常；构音不清；颈无抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性；

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （五）入院体检：双眼视力、视野粗查正常，眼底检查视乳头边界清，色泽正常，动静脉比例1：2；双侧瞳孔直径 3mm，直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分；无复视；角膜反射正常；面部感觉正常；张口无偏斜，咀嚼肌有力；闭目有力，皱额额纹对称，示齿左侧鼻唇沟浅，口角偏右；双耳听力正常，无眼震；咽反射存在；咽下运动正常，双侧软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌偏左，舌肌无萎缩；

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （五）入院体检：右利手；四肢肌肉无萎缩；左侧上下肢肌力4级，右侧上下肢肌力5级；四肢肌张力正常；无不自主运动；指鼻和跟膝胫试验尚准，轮替试验尚灵活； Romberg征阴性；全身浅、深感觉和精细感觉均正常；腹壁反射（十）；双上肢腱反射（＋＋），双膝、跟腱反射（十十）；掌颏反射阴性；双侧 Babinski和 Chaddock征均阳性；双侧 Hoffmann和Rossolimo征均阴性；植物神经系统未见异常。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： l．定位诊断 2．定性诊断

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： l．定位诊断：根据患者左侧面纹浅、伸舌偏左、左侧上下肢中枢性偏瘫，无眼震和眼球运动障碍，故定位于右侧大脑半球颈内动脉系统供血区。右侧病理征阳性提示左侧锥体束损害，但不好具体定位。结合患者起病有头晕、呛咳及构音不清，也不排除椎基底动脉系统的病变。 2．定性诊断：根据患者为老年，既往有高血压病史，本次突然发病，出现头晕、偏瘫，头颅CT未见高密度影，故可诊断为脑梗塞。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （六）经治医师诊疗经过： 附记： 1：患者在入院次日仍有头晕，并且左侧肢体无力加重，肌力约2级。双侧Babinski征阳性。余体征同前。 2．入院第16日头颅MRI示桥脑偏右侧T1WI为低信号改变，T2WI为高信号改变；大脑半球未见异常。考虑为桥脑偏右侧梗塞。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：病史同前。目前体检神志清楚，构音不清，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反应灵敏，眼球活动好，无眼震；左侧额纹稍浅，双眼闭目差，左侧鼻唇沟浅，右侧面部痛觉差，左侧上下肢肌力近端3级，远端1级；右侧指鼻试验及跟膝胫试验稍差，左侧病理征阳性。 患者主要表现为左侧偏瘫，按照通常的定位诊断规律，病变部位应首先考虑在右侧大脑半球。但此病人还有一些特点，如病人起病时即有眩晕。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：入院后神经系统检查发现双侧Babnski征阳性，此类情况即需考虑是否为脑干病变，病变位于右侧中脑和桥脑之间，未直接损害到一些运动颅神经核及其髓内根丝。因此在少数脑干病变可以表现一侧偏瘫，而不是交叉性瘫痪。但当细致检查时总还是会发现一些脑干病变的迹象，如本例当再检查时可见有面痛觉差，双侧闭目均差，右侧指鼻试验及跟膝股试验均差，便可进一步说明脑干病变，入院时双侧Babinski征阳性也可得到解释。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：本例头部CT未见异常，提示非脑干出血。病变很局限，起病突然，符合脑干梗塞。脑干梗塞从CT上经常显示不清的。因此通过头部MRI扫描证实为桥脑偏侧的梗塞。我们以往也曾遇到过一侧偏瘫的病例，CT扫描证实为一侧中脑和桥脑之间的梗塞。

例 4 王 X X 女性 66岁 干部 （七）诊断分析：桥脑系由基底动脉的脑桥支供血，分为3个组： 1.旁中央动脉：供应桥脑内侧部，包括桥脑核及椎体束。 2.短旋动脉：供应桥脑前外侧面的一个楔形区。 3.长旋动脉：供应桥脑被盖区的大部分。本例主要为旁中央动脉闭塞引起的梗塞。因此主要表现为对例偏瘫、同侧小脑征。头颅MRI显示的病灶也与此相符。

诊断：桥脑梗死

例 5 刘X X 男性 40岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、呕吐2天。 例 5  刘X X 男性 40岁 工人 （一）主诉：眩晕、恶心、呕吐2天。 （二）现病史：患者于入院前2天清晨睡醒后出现眩晕、视物旋转，不敢睁眼；同时伴有恶心、非喷射性呕吐和头痛，头痛以后枕部及额部为甚。1日前就诊于我院，做头颅CT扫描提示“右内囊前肢腔隙性脑梗塞”，用低分子右旋糖酐和川穹嗪静点等治疗后眩晕减轻，翻身及坐起时眩晕加重，呕吐停止，但仍有头痛。站立时身体向左侧倾斜，不敢向前迈步，门诊以“眩晕原因待查”收住院。发病后患者无意识障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、耳鸣、听力下降、肢体麻木及无力，食欲及大小便正常。

例 5 （三）既往史：有“糖尿病”史；否认高血压、心脏病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 例 5 （三）既往史：有“糖尿病”史；否认高血压、心脏病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院体检：BP 130／80mmHg，R18／min，P 72／min，一般情况好。发育正常，营养中等；皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及；头颅无畸形；甲状腺不大，气管居中；心、肺、腹正常；脊柱四肢无畸形；意识清楚；精神及智能正常；言语流利；颈无抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性；双侧视力及视野粗测正常；眼底视乳头边界清楚，动静脉比例2：3；双侧瞳孔等大，直径2mm。直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，双眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射正常。

例 5 （五）入院体检：左侧面部感觉减退；张口时下颌偏左，左侧咀嚼肌无力；口角不偏，闭目有力，皱额及示齿面纹对称；味觉正常；听力正常；向左注视时有水平眼震；发音正常，咽反射存在，咽下运动正常；双侧软颚上提对称；双侧耸肩及转颈有力；伸舌居中，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌肉无萎缩；四肢肌力5级，左侧上下肢肌张力低，右侧上下肢肌张力正常；无不自主运动；左侧指鼻试验及轮替试验较差，跟膝胫试验正常，Romberg征阳性；全身浅、深及精细感觉均正常；腹壁反射、足跖反射（＋＋），提睾反射（＋＋）；腱反射（十十），双侧踝阵挛阴性；双侧Babinski、Chaddock、Hoffmann和 Rossolimo征均阴性；植物神经系统未见异常。

例 5 （六）辅助检查： 1.入院当日腰穿压力 100mmH2O；脑脊液细胞总数4／mm3，白细胞2／mm3，葡萄糖7.17mmol／L，蛋白0．45g／L，氯化物106．25mmol／L。 2.入院第二日血糖 11.76mmol／L。 3.入院第三日头颅CT轴位平扫加增强检查：平扫左侧桥脑小脑角区（脑内）可见片状低密度，约 1.6cm *2.7cm。境界欠清，左侧桥脑小脑区无明显变窄，第四脑室无移位，脑干未见受压征象；颅底骨窗像末见异常，内听道清晰。考虑左侧桥脑小脑角脑内（脑桥臂）低密度病变，性质待定（胶质瘤？）。

例 5 （六）辅助检查： 4．入院第21日头颅MRI检查：双侧大脑半球形态结构未见异常；脑干形态未见明显异常；双侧小脑半球有片状长Tl、长T2信号影；脑室系统无扩张，中结结构无移位，提示双侧小脑半球异常信号影，请结合临床考虑病变性质。

例 5 （七）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断：根据患者有眩晕、恶心、呕吐，向左注视时有水平眼震，左侧咀嚼肌无力、张口时下颌左偏、左侧上下肢肌张力低、左侧面部感觉减退、左侧共济运动较差、站立时向左倾斜，故考虑病变累及了左侧小脑半球和脑干的三叉神经核和前庭系统，也即病变在左侧的桥脑小脑角附近；因无锥体束损害，说明病变主要累及了桥脑的被盖部而基底部无损害。

例 5 （七）经治医师诊疗经过： 2．定性诊断： （l）小脑及桥脑梗塞：患者起病突然，无进行性加重，既往有糖尿病史，用低分子右旋糖醉等治疗后症状减轻，脑脊液清亮，CT扫描后颅窝未见出血。故考虑为左侧小脑半球及桥脑梗塞。 （ 2）后颅窝占位性病变。患者急性起病，病情较重，头颅CT提示左侧小脑半球及桥脑有片状境界欠清的低密度病变，因此后颅窝尤其是左侧桥脑小脑角占位性病变如转移瘤或胆脂瘤不能除外。因患者既往及现在均无耳鸣、耳聋等病史，故不像听神经瘤。

例 5 （七）经治医师诊疗经过： 附记；患者发病后12天清晨正吃饭时出现声音嘶哑、呛咳，继之不能说话。约lh后出现阵发性四肢屈曲痉挛，体检双侧出巴氏征阳性。急做头颅CT扫描提示同7月5日所见。1993年7月13日病情继续加重。出现了嗜睡，双侧瞳孔针尖样大小，右侧上下肢刺激后活动减少。1993年7月15日患者神志清楚，双侧瞳孔仍如针尖大小，左侧肢体肌力4级，右侧肢体肌力3级，肌张力低，双侧指鼻试验及跟膝胫试验均不稳。双侧Babinski征阳性。 1993年7月 17日患者出现了双侧眼球各方向运动均受限。

例 5 （八）诊断分析：患者入院后查看病人提示仅有左侧三叉神经、前庭系统及小脑受损的表现，病变比较局限，仅累及了左侧桥脑和小脑，与CT和MRI所示的病灶完全相符。但从CT及MRI片上看，毫无占位效应，侧脑室无扩大，脑干无增粗或移位，第四脑室无受压变形和偏移。以往无任何脑症状。此次起病突然，因此是不符合肿瘤的，尤其转移瘤更缺乏根据。患者有糖尿病，应想到有脑动脉硬化的可能。此种发病过程完全符合于脑血管疾病。不支持出血，而是基底动脉的一个较大的分支闭塞所致，应按脑梗塞处理。

例 5 （八）诊断分析：不久病情又突然加重，出现延髓麻痹、双侧肢体运动障碍、Babinski征阳性、双侧瞳孔偏小、嗜睡，说明为双侧脑干损害，位于桥脑及延髓水平。神志清楚数日后又出现眼球运动完全受限，说明中脑水平亦受累，整个过程为椎基底动脉分支反复闭塞的表现。

例 5 （八）诊断分析：椎基底动脉系统缺血性疾病与颈内动脉系统缺血性疾病的临床特征有所不同。一是短暂性缺血发作较多见，表现为反复发作的眩晕，长期无其它改变，预后较好；另一种情况是较短时期内相继出现脑干、小脑梗塞，阶梯式加重。这是由于椎基底动脉主干尤其是基底动脉本身动脉硬化广泛，管腔变窄，很多小的分支的出口随时会发生闭塞，放相继出现脑干、小脑的症状。如单是某一小血管的闭塞，症状可以较轻；如为某一大分支的闭塞，可出现某一典型的综合征；一侧椎动脉闭塞，由于对侧的代偿，在某些病例可无症状。但基底动脉完全闭塞则造成死亡。

例 5 （八）诊断分析： 因此当发现有脑干脑梗塞时应要想到有两种可能。一是病情较轻，不再发展；一是短期内阶梯式加重，甚至造成死亡。这类病例我们过去见过不少，也有通过尸检证实为基底动脉完全闭塞的。本例属于阶梯式发展的形式，应采取积极的治疗，防止继续恶化。

诊断： 椎基底动脉系统血栓形成

例 6 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴言语不清48h。 例 6 （一）主诉：突发右侧肢体无力，伴言语不清48h。 （二）现病史：患者于入院前48h突然感到头晕，不伴视物旋转、恶心和呕吐，继之感右侧肢体麻木、无力，说话不清。病后4h来我院急诊，头颅CT检查未见出血。经急诊留现治疗，病情稍有好转，为进一步治疗门诊以“脑梗塞”收住院。发病后患者精神及智能正常；无眩晕、吞咽困难、饮水呛咳、肢体抽搐和大小便失禁等；饮食及睡眠正常。

例 6 （三）既往史：有“高血压”及“冠心病”病史多年；平时血压150／90mmHg，最高时达180／100mmHg；否认糖尿病。 例 6 （三）既往史：有“高血压”及“冠心病”病史多年；平时血压150／90mmHg，最高时达180／100mmHg；否认糖尿病。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院查体：BP 140／90mmHg，R 20／min，P 80／min，一般情况好，发育正常，营养中等；头颅无畸形；心界稍向左下扩大，肺腹正常；脊柱四肢无畸形；意识清楚，精神及智能检查均正常；不完全运动性失语；颈无抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性。

例 6 （五）入院查体：嗅觉正常；双侧视力及视野粗测正常；眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1：2；双侧瞳孔等大，直径3mm，直接和间接对光反射灵敏；眼姿居中，眼球诸方向运动充分；无复视；角膜反射正常，面部感觉正常；咀嚼肌有力；口角左偏，闭目有力，皱纹对称，示齿右侧鼻唇沟浅；听力正常，无眼震；咽反射存在，咽下运动正常；双侧软腭上提正常；双侧耸肩及转颈有力；伸舌偏右，舌肌无萎缩及颤动。

例 6 （六）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断 2．定性诊断

例 6 （六）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断：根据患者表现为右侧面部及肢体的中枢性偏瘫和偏身感觉障碍，右侧锥体束征阳性，故考虑左侧大脑半球病变。 2．定性诊断：患者有高血压病史多年，本次发病突然，出现左侧大脑半球局灶性损害的体征，并且病后急查头颅CT未见出血，故考虑为急性缺血性脑血管病。

例 6 附记： 1.入院第14日复查头颅 CT平扫示：左基底节区可见大片状低密度影，范围累及左侧豆状核及外囊区，并向内延续至左侧侧脑室旁和放射冠区；增强扫描可见左侧豆纹静脉分支增粗，通向病灶区，隐约可见小片状密度增高区；左侧侧脑室受压变形，中线结构移位不著。 2.入院第23日头颅轴位MRI平扫示：左基底节区可见不规则异常信号影，中心为短T1、长T2，周围包绕不规则的长T1、T2信号影。

例 6 （七）诊断分析：患者有不完全性运动性失语、右侧偏瘫及偏身痛觉减退，提示病变在左侧大脑半球，损害了与运动性言语及运动和感觉有关的区域。至于病变的性质，因系卒中式发病，应考虑为脑血管病。在发病后4h头部CT扫描未见脑内病变，当可排除脑出血，而为脑梗塞；发病后2周复查头颅CT证实为以左侧基底节为中心的大片状脑梗塞，半卵圆中心的锥体束及感觉纤维亦受到损害，与临床表现相一致。

例 6 （七）诊断分析：在发病后23天作头部MRI检查，发现基底节区为出血性梗塞。出血发生在病灶的周围。根据近期国内研究资料，脑梗塞后继发的出血通过MRI及CT的观察可见于发病后的数日至五月之内。 MRI显示 1／3以上的病例可发生出血。CT检查发现率不足MRI显示率的半数。 梗塞后的出血可表现为3种类型： 1.周边型：出血见于梗塞灶的周边，出血量少。 2.片状型：梗塞灶部位出现片状出血，出血量稍大 3.血肿型：梗塞灶部位出现大量出血，形成血肿。出血量小的不影响病情；如为血肿型则可使病情急剧恶化，甚至可引起脑疝而死亡。

例 6 （七）诊断分析： 本例似为周边型的出血性梗塞，属于轻微出血，未影响病情。病后2周CT扫描已可见出血，发病后3周MRI检查出血情况显示更清楚，与国内有关研究所见相符。根据脑梗塞的病理解剖改变，软化区的血管壁首先是毛细血管的通透性显著增强，当侧枝循环的血流进入此毛细血管，则在软化组织中引起出血，发病两天左右病灶周边即可出现点状出血。故推测梗塞后出血应最多发生于病后7～10天之内。

诊断： 左基底节区出血性梗死

例 7 宋X X 男性 36岁 工人 （－）主诉：酒后意识障碍16小时。 例 7 宋X X 男性 36岁 工人 （－）主诉：酒后意识障碍16小时。 （二）现病史：患者于入院前16h饮酒350～400g后家属发现唤之不应，误以为醉酒未在意。入院前8小时仍唤不醒，并呕吐1次，遂来我院急诊。在急诊内科考虑为“急性酒精中毒”，给予洗胃和大量输液，意识仍无好转。于入院前请神经内科会诊，发现血压高达200／120mmHg，昏迷、眼球浮动、双瞳孔小、对光反应消失，急做头颅CT，予甘露醇和降血压处理后收入神经内科病房。发病后无腹泻和黑便，无肢体抽搐。

例 7 （三）既往史：有“高血压”l年，最高达200／120mmHg，间断服用降压药；平时有头晕史；否认糖尿病，心脏病、外伤史；有十余年的饮酒史，每天400～500g；性格急躁；有抽烟史。 （四）家族史：否认家族中有类似疾病。

例 7 （五）入院体检：T 39．7℃，Bp 200／120mmHg，R 39／min， P 138／min，一般情况差，发育正常，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；双肺布满罗音，腹部检查未见异常；中度昏迷；颈轻度抵抗，Kernig征阴性；眼底未能窥入；双侧瞳孔等大，直径2mm，直接和间接对光反射消失：眼球活动无偏斜；口角无偏斜；刺激四肢无收缩反应，无不自主运动；四肢肌张力偏低；感觉系统不能检查；腹壁反射（+），四肢腱反射（＋），双侧 Hoffmann征可疑阳性，Babinski征阳性。

例 7 （六）辅助检查： 入院当日急诊头颅CT示：桥脑与中脑的交界处中线部位有一高密度影像。心电图示：窦性心动过速，“左心室肥厚、劳损”。

例 7 （七）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断 2．定性诊断

例 7 （七）经治医师诊疗经过： 1．定位诊断：根据患者发病时表现为突然发生的昏迷、眼球浮动、双侧瞳孔小，（直径2mm）、双侧面纹浅、闭目差、四肢肌张力低、四肢腱反射减低、双侧Babinsk征阳性，考虑病变部位在桥脑。 2．定性诊断：患者起病急骤，既往有高血压1年，酗酒20余年，放首先考虑为脑血管病。不能完全除外脑瘤卒中，头颅CT示脑干出血。

例 7 附记：患者因痰多并出现呼吸暂停，入院当日行气管切开和人工辅助呼吸。同时应用甘露醇等脱水剂和控制血压、降温和对症处理，患者的意识逐渐清醒，肢体有部分动作，以左侧明显。 （八）诊断分析： 本例为饮酒后进入昏迷，神经系统检查瞳孔小．余元明确定位体征．急性酒精中毒应该要考虑。但患者有20多年饮酒史，每天400～500克，此次发病前饮酒只有350～400克，并不比以往多，故酒精中毒之可能性即很小，昏迷10几小时仍不醒转，则更不应如此。

例 7 （八）诊断分析：病人出现双侧病理反射，四肢疼痛刺激无反应，有肢体瘫痪的可能。又有高血压，因此脑血管病是要考虑的。而且情况严重，颈有抵抗，故出血性疾病更有可能，所以作头部CT扫描是正确的。CT扫描提示为桥脑与中脑交界处中线部位有出血，结合临床表现，患者符合桥脑出血，因在中线，影响了两侧。患者虽比较年轻，但有高血压史且血压增高明显，故应考虑为高血压性桥脑出血。

例 7 （八）诊断分析：高血压性桥脑出血占全部脑出血的7.5％（2％～10％）。严重的典型桥脑出血表现为很快进入深昏迷、双侧瞳孔小、双侧肢体瘫痪、呼吸障碍、高热、脑脊液多为血性。本例的临床表现是与上述情况基本一致的。多在发病数日内甚至在24h内死亡。本例的情况是要好一些，而且经过治疗意识逐渐转为清醒，肢体有一些活动。高热可能主要为肺部感染所致，经作气管切开及人工呼吸辅助呼吸后见效较快，因此本例的预后还是比较好的。因此遇到可疑的病例，作头部CT扫描是有必要的。

诊断：桥脑出血

例 8 朱X X 女性 54岁 教师 （－）主诉：头痛、眩晕、呕吐8天。 例 8 朱X X 女性 54岁 教师 （－）主诉：头痛、眩晕、呕吐8天。 （二）现病史：患者于入院前8天晚劳累后突然出现左侧前额部剧痛，伴眩晕、恶心，偶有视物旋转，无耳鸣，无肢体无力。次日上午头痛加重，非喷射性呕吐4～5次，呕吐物为胃内容物，无咖啡祥物，自感行走时身体向左倾斜，左手持物不稳。4天前来我院门诊就医，以“眩晕原因待查”用眩晕停等治疗，症状无好转。做头颅CT后收住院进一步治疗。发病后无意识不清，无口角歪斜，无饮水呛咳，无面部麻木，自觉左侧肢体麻木，无肢体抽搐；睡眠尚可，大小便正常。

例 8 （三）既往史：患“风湿性关节炎”10年，否认高血压、糖尿病、心脏病、外伤、等病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 例 8 （三）既往史：患“风湿性关节炎”10年，否认高血压、糖尿病、心脏病、外伤、等病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院体检：BP 120／75mmHg，R 20／min，P 80／min，一般情况好，营养中等；眼、耳、鼻、咽喉、口腔未见异常；心、肺、腹部检查未见异常；神志清楚、精神及智能正常、言语流利；颈无抵抗，Kernig征阴性；视力视野粗查正常；眼底视乳头边界清楚，动静脉比例1：2；双侧瞳孔等大，直径2.5mm，直接和间接对光反射正常；眼球诸方向运动充分，无复视；角膜反射灵敏。

例 8 （五）入院体检：咀嚼有力；额纹对称，闭目有力，示齿面纹对称，口角无偏斜；听力正常，无眼震；发音、软腭及咽下运动正常；伸舌居中，舌肌无萎缩；四肢肌力5级，无不自主运动；指鼻试验、轮替试验和跟膝胫试验正常，Romberg征无法检查，左手协调运动差；左半身痛觉减退；深感觉和复合感觉正常；腹壁反射（＋），四肢腱反射（＋＋），左侧Chaddock征（＋），双侧Hoffmann征、Babinsk征和掌颏反射均阴性。

例 8 （六）辅助检查； 1.入院前2天头颅CT示：小脑蚓部偏左侧出血。 例 8 （六）辅助检查； 1.入院前2天头颅CT示：小脑蚓部偏左侧出血。 2.入院次日血红蛋白 123g／L，白细胞6.5*109/L，中性白细胞0.80.，淋巴细胞0.20，血小板105*109 /L，出血时间lmin，凝血时间lmin。凝血酶原时间11s（对照10.9s），纤维蛋白原1．6g／L。 3.入院次日二氧化碳结合力 25.14mmol／L，氯化物 100mmol／L，尿素氮3.92mmol／L，葡萄糖6.05mmol／L。

例 8 （六）辅助检查； 4.入院第2日经颅多普勒超声检查示：双侧大脑半球血管（大脑中动脉、颈内动脉、大脑前动脉、大脑后动脉）血流速度对称，属正常范围；血管搏动指数正常，频谱形态改变，峰钝；血流声频未闻异常。双侧椎动脉及基底动脉血流速度对称，属正常范围；血管搏动指数正常；频谱形态改变，峰钝；血流声频尚可。提示脑动脉硬化。 5.入院第4日心电图检查：未见异常。

例 8 （六）辅助检查； 6.入院第12日心脏二维超声检查示：心脏各房、室内径正常；双室流出道正常，室间隔与左室后壁厚径正常；心肌回声尚均匀；左室游离壁运动幅度偏低，二尖瓣A峰增高，流速大于正常；三尖瓣及主、肺动脉瓣启、闭良好；血流正常。提示左室顺应性减低。

例 8 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断 2.定性诊断

例 8 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断：根据患者左手协调运动差，行走时向左倾斜，路迹左偏，考虑系左侧小脑半球或其与脊髓或桥脑的联系纤维受累。结合头颅CT病变定位于小脑蚓部偏左侧。 2.定性诊断：患者老年，活动中突然出现头痛、眩晕、行走不稳、左手持物不稳、伴呕吐，提示小脑出血之可能。且已经头颅CT证实。

例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史，故出血的原因有以下几种情况： （1）脑动脉硬化 （2）风湿性血管炎 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史，故出血的原因有以下几种情况： （1）脑动脉硬化 （2）风湿性血管炎 （3）凝血机能低下

例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史，故出血的原因有以下几种情况： 例 8 （七）经治医师诊疗经过： 3.病因诊断：患者为老年，无高血压病史，故出血的原因有以下几种情况： （1）脑动脉硬化：患者为老年，眼底可见有动脉硬化。此次在劳累后突然出现头痛、呕吐、行走不稳，可能与脑动脉硬化有关。小脑不是脑动脉硬化性脑出血的好发部位，故有待进一步检查。 （2）风湿性血管炎：患者既往有10年的“风湿性关节炎”史，此次发病是否与其有关，也须考虑。但风湿性血管炎一般以累及较大的血管为主，小动脉尤其是脑内的小动脉受累较少。 （3）凝血机能低下：患者无高血压病史，而发生了小脑出血，故也应考虑有无凝血机能低下所致的脑内出血之可能。

例 8 （八）诊断分析： 患者主要症状为头痛、眩晕、呕吐、左手持物不稳，走路向左侧倾斜；神志清楚，无言语障碍；颅神经正常，无肢体瘫痪及病理反射，无其它传导束症状和体征。 因此主要为共济运动及平衡障碍。因前庭系统病变不应有共济运动障碍，故应考虑小脑受损。病变偏左侧。但走路偏斜明显，左侧指鼻及轮替运动尚好，故小脑半球症状并不严重，因此病变应在蚓部偏左侧。小脑病变出现眩晕也应考虑与蚓部有关。因在劳累后突然犯病，开始即为剧烈头痛，因此应考虑为脑血管病，为小脑出血。小脑出血多发生在一侧小脑半球，本例则以蚓部为主，并得 CT证实。

例 8 （八）诊断分析： 小脑出血的主要原因是高血压、动脉硬化。本例虽无高血压，但年龄较大，应考虑为动脉硬化所致。患者虽有风湿性关节炎史，但与风湿有关的脑出血是极少的。放本例的出血由风湿性脉管炎引起的可能性不大。患者以往并无出血性疾病的历史，亦无明显的凝血机制障碍，故凝血机制低下引起出血的依据不足。

例 8 （八）诊断分析： 小脑出血占脑出血的0．9％～13％，主要在一侧小脑半球，可累及蚓部。起病常有头痛、眩晕、呕吐，并有一侧小脑症状和体征，部分病人有昏迷。按其临床表现有3种不同类型： 1.爆发型：突然昏迷，迅速死亡，往往得不到及时的诊断和治疗，约占20％。 2.进展型：突然起病，进行性加重，如不进行正确的治疗，多在48h内死亡，约占50 ％。 3.良性型：症状较轻，常自行停止发展，只留下轻度后遗症，约占30％。

例 8 （八）诊断分析： 本例临床表现较轻，恢复较好，应属于良性型。小脑出血因素引起脑疝而死亡，手术治疗效果较好，故小脑出血后多主张手术治疗。但良性型病例多能自行恢复，后遗症不多，故不需手术治疗。

诊断：小脑蚓部出血

例 9 白X X 男性 58岁 工人 （一）主诉：眩晕2天。 （二）现病史：患者于入院前2日在活动中突然出现眩晕、视物旋转，呈持续性，伴恶心呕吐，无头痛及肢体活动不灵，遂来我院急诊。当时体检：神志清楚，血压180／90mmHg，言语流利，颈无抵抗，双侧瞳孔等大，直径2.5mm，对光反应灵敏，眼动好，无眼球震颤；四肢肌力正常。共济运动正常，腱反射（＋＋），病理征阴性。急作头颅CT “脑室内高密度影像”，经留急诊室用甘露醇等治疗2日头晕减轻，无恶心及呕吐，为进一步治疗而收住院。发病后患者无发热、头痛、饮水呛咳、抽搐、肢体麻木及大小便障碍，饮食及睡眠正常。

例 9 （三）既往史：有“高血压”病史 15年，平时血压 130／100mmHg，最高时达180／120mmHg；否认糖尿病、心脏病、外伤等病史。 （四）家族史：家族中无类似疾患。 （五）入院体检：BP 180／110mmHg，R 16／min，P 80／min，一般情况好，发育正常，肥胖；头颅无畸形；心、肺、腹未见异常；脊柱四肢无畸形；神志清楚，精神及智能正常；言语流利；颈稍有抵抗，Kernig和Lasegue征均阴性；双眼视力、视野粗测正常，眼底色泽正常；双侧视乳头边界清楚，动静脉比例1：2；双侧瞳孔等大等圆，直径 3mm，直接和间接对光反射存在；眼姿居中，双侧眼球诸方向运动充分，无复视；

例 9 （五）入院体检：面部感觉正常；咀嚼肌有力，角膜反射存在；口角不偏，闭目有力，皱额及示齿面纹对称；味觉正常；听觉正常；无眼震；双侧软腭上提对称，咽下运动正常，咽反射存在；伸舌居中，舌肌无萎缩；右利手；四肢肌力5级，肌张力正常；无不自主运动；指鼻试验和跟膝胫试验稳准，轮替试验灵活； Romberg征阴性；全身感觉正常；腹壁反射（＋＋）；足跖反射（＋），提睾反射（＋）；四肢腱反射（＋＋）；双侧 Babinski、 Chaddock、 Hoffmann和 Rossolimo征均阴性，双侧掌颏反射阳性。

例 9 （六）辅助检查：入院前1日头颅CT扫描：双侧侧脑室、第三脑室、中脑导水管及第四脑室内可见密度增高影。

例 9 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断 2.定性诊断

例 9 （七）经治医师诊疗经过： 1.定位诊断：患者主要表现为活动中突然起病的眩晕，体检无明显阳性体征；急诊头颅CT，提示脑室出血，与临床症状相符。 2.定性诊断： （1）原发性脑室出血 （2）继发性脑室出血

例 9 （七）经治医师诊疗经过： 2.定性诊断： （1）原发性脑室出血：患者有15年的高血压病史，体质肥胖。本次在活动中突然出现眩晕，呈持续性，伴恶心及呕吐，故应考虑高血压性脑出血的可能。结合头颅CT所见，可诊断脑室内出血。 （ 2）继发性脑室出血：常继发于丘脑、基底节区或脑叶的出血，血肿破入脑室。此种情况常同时有原发病灶的相应临床症状及影像学表现。 附记：病后3日出现头痛，经用降血压药及甘露醇等治疗2周后，上述症状完全消失。

例 9 （八）诊断分析：本例起病有眩晕、恶心、呕吐，从临床考虑应为脑部或前庭系统的病变。神经系统检查有轻度的颈抵抗，当要先考虑脑干、小脑或后颅窝的病变。活动中突然发病，有高血压史15年，年龄稍大，虽然神志清楚，无局灶体征，应想到脑血管病尤其是出血的可能。脑实质、蛛网膜下腔出血或脑室出血均有可能。因患者病情不严重、无头痛，单凭以上情况尚不能确定诊断。过去多通过腰穿，看是否为血性脑脊液以帮助证实，现时通过头部CT检查，即可明确诊断。本例经CT检查确定为脑室出血，各个脑室均充满血液，而脑实质内未见出血病灶，此种情况即应考虑为原发性脑室出血，原因可能与高血压有关。

例 9 （八）诊断分析：原发性脑室出血很罕见，通常为脉络丛血管破裂出血，脑室壁血管破裂亦可引起脑室出血，但极大多数脑室出血是继发的。统计300例脑室出血中只有1例为原发性脑室出血。脑室出血可发生于侧脑室、第三脑室或第四脑室，以侧脑室出血最常见。继发性脑室出血多为高血压性脑出血破入脑室所致，破入侧脑室者多来自基底节或丘脑的出血。

例 9 （八）诊断分析：大量的脑室出血病情严重，病人昏迷，颅内压增高，常很快死亡；较轻的脑室出血如为继发性的，只有部分脑室充满血液，此时只出现脑实质出血的局灶症状，其表现决定于脑出血的具体情况，如血液由第四脑室流入蛛网膜下腔，患者的神志清楚，则可感到头痛，并可出现脑膜刺激征；如为原发性脑室出血，则无局灶征，临床表现颇似蛛网膜下腔出血。

例 9 （八）诊断分析：本例为高血压引起的原发性脑室出血，临床上实属罕见。引起眩晕、呕吐可能为血液流入第四脑室，刺激第四脑室底部，引起前庭、迷走神经反应所致，不作头颅CT检查难以确诊。因此CT检查对颅内出血的诊断价值很大。只有少数脑室或蛛网膜下腔出血很轻时，CT上看不出，才需通过腰穿来确定诊断。

诊断：原发性脑室出血