心内科常见的胃肠粘膜损伤因素 药物 应激状态 NSAID（如阿司匹林） 急性冠脉综合征（ACS） 抗凝和抗血小板药物（如氯吡格雷） 急性心肌梗死（AMI） 心力衰竭 心源性休克 介入治疗 …... 药物 NSAID（如阿司匹林） 抗凝和抗血小板药物（如氯吡格雷） 激素类药物（如肾上腺素、泼尼松） …… 合并： 高龄 既往上消化道溃疡史 Hp感染 机械通气等 上消化道出血风险增加

PPI在心内科的应用 防治应激性粘膜损伤、上消化道出血 药物联用：预防药物相关胃肠粘膜损伤 PPI与氯吡格雷联用

多重因素下上消化道出血发生率升高 ACS：急性冠脉综合征； DAPT：双联抗血小板治疗； DES：药物洗脱支架 在心内科，不同损伤因素下上消化道出血的发生率略有不同。急性冠脉综合征患者置入药物洗脱支架+双联抗血小板治疗的情况下，上消化道出血发生率约为1.3%，再加上肝素治疗，出血发生率约为2.7%。对于同时有高危因素的患者，上消化道出血发生率更高，有报道达12% 1.Cardiovascular Revascularization Medicine.2009;10( 1) : 36-44. 2. American Journal of Gastroenterology.2008;103(4):865-71. 3.Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1097-100. 4.J Cardiol. 2009;54(1):71-5.

并发严重出血时死亡率显著增加 上消化道出血是心脏疾病的严重并发症，同时又加重病情， 应积极用药预防！ 上消化道出血是心脏疾病的严重并发症，并发严重出血时，患者死亡率显著增加。从图中我们可以看到当输血≥2个单位时，患者的死亡率明显增加，因此，临床上应积极用药预防上消化道出血。 上消化道出血是心脏疾病的严重并发症，同时又加重病情， 应积极用药预防！ Tan VP，et al. Cardiovascular Revascularization Medicine.2009;10( 1) : 36-44.

PPI显著降低出血风险 PPI：质子泵抑制剂 H2RA：H2受体阻滞剂 DES：药物洗脱支架 Toyokawa T,et al. Scand J Gastroenterol. 2010;45(9):1097-100.

共识推荐使用PPI防治药物相关消化道损伤 1、氯吡格雷、阿司 匹林以及两者联用 均增加胃肠道出血 风险； 2、有上消化道病史 且需要抗血小板治 疗的患者，可应用 PPI预防出血。 J Am Coll Cardiol. 2010 Dec 7;56(24):2051-66 在防治药物相关消化道损伤方面，美国心脏病学会基金会(ACCF)、美国胃肠病学会(ACG)和美国心脏病学会（AHA）联合发表的《降低抗血小板药物和NSAID的消化道出血风险专家共识》推荐使用PPI防治药物相关消化道损伤。

美国/欧洲药监局、循证医学证据指出： 避免氯吡格雷与奥美拉唑、埃索美拉唑联用 对于PPI，此推荐意见仅针对奥美拉唑。 “FDA提醒公众仍需警惕波利维与奥美拉唑的相互作用” 避免在同一天服用奥美拉唑和氯吡格雷。分开服用奥美拉唑和氯吡格雷无法降低这两药的相互作用。 避免服用氯吡格雷时同时服用其他的CYP2C19酶抑制剂如埃索美拉唑。 EMA更新推荐意见：不建议与氯吡格雷同时服用奥美拉唑或埃索美拉唑。 FDA建议避免与氯吡格雷同时服用奥美拉唑，由于奥美拉唑能降低氯吡格雷的药效。 12/2011 clopidogrel label 2008 2009 2010 2011 2012 01/2009 FDA early communication 11/2009 FDA warning released 10/2010 FDA reminder 08/2010 Plavix label update 01/2011 OME label update 03/2010 EMA communication 奥美拉唑和埃索美拉唑显著降低波利维的抗血小板活性 右旋兰索拉唑、兰索拉唑和泮托拉唑对波利维抗血小板活性的影响小于奥美拉唑和埃索美拉唑 避免同时或12小时内服用波利维和奥美拉唑 美国药监局、欧洲药监局和大量询证医学证据均指出：联合用药时，应选择与抗血小板药物作用小的质子泵抑制剂，尽量避免氯吡格雷与奥美拉唑、埃索美拉唑联合用药。 12/2010 ACCF/ACG/AHA Expert Consensus document update 避免氯吡格雷与奥美拉唑或埃索美拉唑联用 避免同时服用氯吡格雷和奥美拉唑 EMA Update dated 22/03/2010 : http://laegemiddelstyrelsen.dk/en/topics/side-effects-and-trials/side-effects/news/ema-updates-warning-on-clopidogrel-conta--medicines- FDA Reminder dated 27/10/2010: http://www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm231161.htm Plavix [package insert], May 2011; http://packageinserts.bms.com/pi/pi_plavix.pdf Prilosec [package insert], June 2011; http://www1.astrazeneca-us.com/pi/Prilosec.pdf. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm225843.htm. December 2011

兰索拉唑对氯吡格雷的抗血小板活性影响小 VASP PRI： 血管扩张刺激磷蛋白 血小板反应指数 有临床研究表明，兰索拉唑、右兰索拉唑对氯吡格雷抗血小板活性的影响较奥美拉唑和埃索美拉唑小。 1. Frelinger AL et al. J Am Coll Cardiol , 2012;59:1304-1311. 2. http://www.fda.gov/Safety/MedWatch/SafetyInformation/ucm225843.htm

胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用PPI或H2受体阻滞剂。 应尽量选择与氯吡格雷作用小的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑。 抗血小板治疗出血风险评估和处理 胃肠道出血高危患者服用抗血小板药物，联合应用PPI或H2受体阻滞剂。 应尽量选择与氯吡格雷作用小的PPI，不建议选择奥美拉唑和埃索美拉唑。

目前的推荐： 右旋兰索拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑用于氯吡格雷用药患者 综上所述，目前推荐右兰索拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑用于氯吡格雷用药患者