醫療機構感染管制 執行策略 落實醫療照護相關工作人員正確洗手 重大或異常院內感染事件視為警訊事件處理 H.I. Chen

落實醫療機構感染控制 一般原則 醫療機構應有組織有計劃地實施手部衛生活動，落實醫療照護之正確洗手，避免傳播致病原並自我防護，達到控制院內感染及提升醫療品質的目的。 醫療機構應制定策略，教育病人家屬民眾勤洗手，並鼓勵民眾提醒醫療工作人員於適當時機洗手，以協助控制院內感染。 醫療機構針對病人發生特殊院內感染事件導致非預期之死亡或重大功能喪失者，或院內感染率逾越預期值時，應視為警訊事件，除感控防治之臨床處置，更應藉由事件的根本原因分析，發掘環境因素與管理流程等系統面之可能缺失進行改善。 H.I. Chen

參考做法 1.醫療機構應由主管帶頭，明訂計畫及方法，展開全面性的手部衛生活動，以有效執行醫療照護相關工作人員之正確洗手。 2.應透過各種方式宣導並落實正確洗手時機級原則如下: (1) 當雙手沾到血液體液等時應使用抗菌的肥清除髒污並用清水沖 洗以為手部衛生。 (2) 執行醫療作業時雙手沒有明顯髒汙，可使用以酒精為基底的乾 洗手劑維護手部衛生。 H.I. Chen

(3) 洗手時機: ＊ 直接接觸病人前、後 ＊ 脫下手套 ＊ 執行侵入性處置前(不論是否有戴手套) ＊ 接觸病人血液、體液、分泌物、黏膜、受損皮膚傷口敷料後 ＊ 照護病人時從汙染的部位移到乾淨的部位前 ＊ 接觸緊鄰病人的環境及設備後 3. 當可能接觸到腸病毒或炭疽桿菌(Bacillus anthracis) 等產孢菌 由於酒精氯己啶(cholorhexidine) 碘類溶液(iodophors)等產品對其皆不具備充分的消毒效果，建議使用非抗菌皂或抗菌皂加清水，並以濕搓沖捧擦之原則沖洗雙手維持手部衛生。 H.I. Chen

4. 各單位除提供必要之洗手槽及洗手相關設備，應於接觸照護病人場所或公共場合，設置酒精性乾洗手劑，以提升民眾洗手的便利性 。 5 4.各單位除提供必要之洗手槽及洗手相關設備，應於接觸照護病人場所或公共場合，設置酒精性乾洗手劑，以提升民眾洗手的便利性 。 5.定期檢視各類洗手清潔設備並進行補給保養維護 。 6.定期針對醫療機構工作人員及外包人員，舉辦感染控制及手部衛生相關教育訓練，並制定有效之稽核措施及回饋機制，以提高醫療照護相關工作人員對正確洗手之認知及遵從率。 7.邀請病人、家屬、民眾參加團體衛教，加強宣導手部衛生重要性、正確洗手的方式與時機，並鼓勵於陪病期間相互提醒洗手，以協助控制院內感染。 H.I. Chen

8. 醫療機構工作人員應於醫療過程中適時地相互提醒洗手，並給予支持與正向的回饋。 9 8.醫療機構工作人員應於醫療過程中適時地相互提醒洗手，並給予支持與正向的回饋。 9.醫療機構應建立系統性院內感染通報機制，建構一線單位通報管道，鼓勵主動通報院內感染案例。對於感控小組及一線單位醫療工作人員，應定期辦理對群突發之相關教育及實務訓練，並評核成效。 10.感控小組除了例行監測高危險單位，對監測或通報之資訊應進行分析及篩檢機制。 H.I. Chen

11.對異常事件(如病人發生特殊之院內感染事件，導致非預期死亡或重大功能喪失者，或院內感染率逾越閥值)應視為警訊事件，應建立警訊事件的強制通報，及進行調查分析以查覺可能的系統性失誤，除進行及時處置應建立追蹤機制並提出改善計畫及紀錄。 12.醫療機構可參與疾病管制局建立之院內感染監視通報系統，進行院內感染通報。 H.I. Chen

新制醫院評鑑有關感染管制基準項目 第三章 病人權利及病人安全 H.I. Chen

3.7 感染管制作業 3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的感 染管制措施 3.7 感染管制作業 3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的感 染管制措施 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.4 有計畫且持續進行感染管制監測及改 善 3.7.5 適當之感染管制教育訓練 3.7.6 配合衛生主管機關政策，對傳染病進 行監測、通報及防治

3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.1.1 應設立感染管制相關單位，由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行 1.設立感染管制相關單位，如委員會等，由感染科專科醫師或由參加醫院感染管制學會認可講習達足夠學分數以上之醫師負責業務推行。 2.該組織有一位曾接受流行病學訓練者。 3.主席為醫院主管(院長或副院長，且為醫師) 4.有一名或以上感染專科醫師，專做會診、感染管制作業、協助社區防疫，則評為B或A；有感管學會之學分，負責感染管制作業則為C。或雖有感染專科醫師，兼管感染管制作業，但無固定薪資，則為C。

3.7.1 實行組織性的感染管制管理 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 3.7.1.2 3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.1.2 感染管制單位有定期開會並有紀錄，且確實執行會議決議事項 1.至少每三個月召開會議並有紀錄。 2.確實執行會議之決議，決議事項均照會相關單位協助執行。 3.7.1.3 應有合格且足夠之感染管制醫護人員進行感染管制作業 符合下列項目者評為C： 1.包括護理之家及慢性病床在內之總病床數，每250床有一名專責並合格之感染管制護理人員，且同時有一位兼任醫檢師。 2.總病床數在250床以下有一名兼任感染管制並合格之護理人員及一位兼任醫檢師。 符合下列項目者評為B或A： 1.感染管制醫護人員數高於上述標準者。 2.病房護理長均經過感染管制基礎班以上之研習，通過考試並領有證書，且積極協助感染管制作業。

3.7.1 實行組織性的感染管制管理 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 3.7.1.4 3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.1.4 當大規模感染事件發生時，應有應變計畫，支援感染管制工作 有詳細計畫、規定，視感染事件規模之大小，可增派曾受過訓練合格之人員協助作業，則評為C。 依計畫之詳細程度、支援人員之等級及人數，可評為B或A。

3.7.1 實行組織性的感染管制管理 制訂感染管制手冊，確實執行並定期更新 3.7.1.5 下列項目均符合者可評為C： 3.7.1 實行組織性的感染管制管理 3.7.1.5 制訂感染管制手冊，確實執行並定期更新 下列項目均符合者可評為C： 1.制訂感染管制手冊並定期修訂（包括修訂之年月日）；並發給相關部門確實執行。 2.手冊內除了記載組織體制之外，並應記述具體的感染管制對策及相關人員感染對策。 3.手冊記載標準預防措施（Standard Precaution），及不同感染途徑預防措施（包括空氣感染預防措施、飛沫感染預防措施、接觸感染預防措施等）。 4.當訂定及修訂手冊時，應迅速參考有科學根據之建議事項，視必要而修訂。

3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2.1 院內應有充足且適當之洗手設備，醫護人員應有良好之洗手習慣及正確的洗手方法 下列項目均符合者可評為C： 1.洗手設備之位置及數量合乎實際需要。 2.設置非手控式水龍頭。 3.備有肥皂(或液態皂)，手部滅菌劑（如Hibiscrub）。 4.備有擦手紙。

3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2.2 若有觸及病人血液、體液的可能性時，醫護人員應戴手套；血液、體液有飛散可能性時，應使用防護具或隔離衣 1.進行採血或靜脈穿刺，或處理血液、體液等檢體時，應採取感染管制對策（使用手套、洗手等）。 2.病人有血液、體液飛散的可能性時，工作人員應依其程度穿戴防護用具如：面罩、眼罩（Eye-Shield）或護眼鏡（goggle）、隔離衣（必要時要有防水）等。 3.遇下列情況時應使用手套及防護用具，如：急診處有出血的外傷病人進入時、在病房裝置中心靜脈導管時、分娩時等。 4.在中央殺菌室接觸污染物的工作人員一定要使用手套及防護用具 5.清潔人員處理看得見的血液及體液時應戴手套。

3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2.3 對罹患傳染性或新興傳染疾病（如SARS）等病人應有合適之隔離措施及動線規劃，並確實執行 5.訂有因應措施以處理疑似罹患肺結核（空氣感染）之病人，當抗酸菌塗抹為陽性或以PCR檢驗出現結核菌陽性的結果時，其連絡通報系統明確且有關人員（醫師、護理師、醫檢師等）確實瞭解程序。 6.進入曾隔離疑似結核病人的房間時，宜提供N95口罩。 7.能掌握可能有曝露於結核菌的醫師、護理師、醫檢師等人的結核菌素反應（Tuberculin Reaction）狀況。 8.如有SARS之類新傳染病發生時，依照衛生單位的最新規定，執行防疫措施。

3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2.4 對於針扎事件的預防及處置（包含切傷等其他出血）訂有作業流程 1.各病房及護理站應具有能安全處理感染性廢棄物及針類廢棄物容器。 2.工作人員明確知悉採血後的針頭及注射器處理步驟。 3.即使在夜間，應在暴露於HIV後2小時內可以服用抗HIV藥。 4.有實行事故後追蹤的機制。 5.對有可能接觸到血液、體液的工作人員施行B型肝炎疫苗接種。

3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2 為降低感染的危險，應採取具體的 感染管制措施 3.7.2.5 對員工實施每年定期體檢，提供疫苗注射，並在不同疫病流行時期，依情況對員工每天察看健康狀況的機制 1.對於因暴露於傳染病人而遭受感染之員工，醫院應立即為該員工進行緊急處理，給予必要預防感染藥物，並列管追蹤。 2.上述列管追蹤個案，除應具完整紀錄外，並應檢討員工受傳染之原因，避免類似事件再次發生。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表 3.7.3.1 1.符合下列各項者評為C： 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.1 應有抗生素使用管制措施及執行情形記錄表 1.符合下列各項者評為C： (1)每半年至少辦理一次或以上全院性『適當使用抗生素』之講習。 (2)醫師可隨時查閱如何適當使用抗生素之資料。 (3)對所有抗生素類別（包括管制及非管制類）均有抽樣審查。 2.大多數或全部審查則為B或A。 3.審查過程草率，或沒有抽樣審查所有類別抗生素則為D。 3.7.3.2 應有全院性臨床分離菌種抗生素感受性報告 每年至少有一次新統計表分發給每位醫師，則為B或A。 製有報告，但分離菌數不足；或未分發給醫師，無法說明理由，則為C。沒有報告，則為D。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.3 正確使用預防性抗生素 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.3 正確使用預防性抗生素 隨機審查病歷，若以下五項均符合者評為B或A。其中有一項輕度不合格為C；嚴重不合格則為D。 1.在手術前、且在二小時以內應給第一劑預防性抗生素。 2.選藥應參照參考資料。 3.劑量應和體重相符。 4.手術中每三到四小時應再給一劑。 5.手術後不再繼續使用抗生素。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.4 門診抗生素使用情形合理 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.4 門診抗生素使用情形合理 隨機審查病歷，若下列四項全部合格則為B或A。第三項及第四項輕度不合格為C，其中有一項不合格則為D。 1.有需要才用抗生素；使用抗生素時，病歷上應說明用藥的理由及預期效果。 2.一般明顯急性感冒不可使用抗生素。 3.使用的期間合理，或過短（如短於五天）或過長（如超過七天），病歷上應有說明。 4.使用的劑量合理，並考慮到病患體重及腎臟機能。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.5 非管制性抗生素使用情形合理 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.5 非管制性抗生素使用情形合理 隨機審查病歷，如下列各項均說明清楚合理，且病患安全未受到威脅，則為B或A。 病人用該抗生素並不適當但理由勉強可以，且病況有改善，則為C。若其中一項未有說明，則為D。 需說明者包含下列情況： 1.病況危急、病人有多種器官嚴重疾病，仍然使用第一代狹效抗生素為第一線用藥。 2.依感染部位而選用適當之抗生素，如腹腔內的厭氧菌。 3.在其他醫院治療感染症無效而轉入本院，仍用第一代狹效抗生素為第一線用藥。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.5 非管制性抗生素使用情形合理 4.院內感染肺炎仍然使用第一代狹效抗生素。 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.5 非管制性抗生素使用情形合理 4.院內感染肺炎仍然使用第一代狹效抗生素。 5.社區感染仍使用明顯療效不足之藥物。 6.有免疫不全現象，仍然使用第一代狹效抗生素。 7.第一代狹效抗生素使用三天無效，仍然繼續使用。 8.已在加護病房感染症死亡病患只使用第一代狹效抗生素。 9.使用的劑量未考慮到病患體重及腎臟機能。 10.用藥期間短於五天，或超過三週。

3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.6 管制性抗生素使用情形合理 隨機審查病歷，如有下列各項全部合理地說明，則為B或A。 3.7.3 建立機制促進抗生素的適當使用 3.7.3.6 管制性抗生素使用情形合理 隨機審查病歷，如有下列各項全部合理地說明，則為B或A。 全部有說明，但有一項不合理，則為C。 下列兩項以上情況沒有說明，或說明明顯不合理，則為D。 需說明者包含下列情況： 1.臨床狀況顯然輕症或無症狀，但使用廣效第三、四代抗生素。 2.同時使用三種以上抗生素。 3.同時使用兩種以上廣效抗生素。 4.使用的劑量未考慮到病患體重及腎臟機能。 5.用藥期間短於五天，或超過三週。

3.7.4 有計畫且持續進行感染管制監測及 改善 掌握檢體的種類及區別各病房分離之病菌 3.7.4.1 3.7.4 有計畫且持續進行感染管制監測及 改善 3.7.4.1 掌握檢體的種類及區別各病房分離之病菌 1.依據檢體種類及病房別，感染管制負責醫師及護理人員可掌握分離出的病菌（包含MRSA）。 2.針對感染菌種之分離件數、對抗生素之感受性等資料有分析報告（至少有一年份的資料）。

3.7.4 有計畫且持續進行感染管制監測及 改善 定期對院內感染的發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案 3.7.4.2 3.7.4 有計畫且持續進行感染管制監測及 改善 3.7.4.2 定期對院內感染的發生及其動向開會檢討分析，並訂定改善方案 1.依照醫院機能及規模，除了MRSA感染病例之外，手術部位感染率及件數或加護病房等處理重症病人的部門之血流感染、尿路感染及肺炎感染率等重要感染指標均有掌握。 2.明訂機制能迅速察知病房的菌種分離率發生變化，而採取對應措施。 3.感染管制指標可回饋至相關醫師、護理師，以致力於改善措施 4.制訂具體的改善方案並確實實施。

3.7.5 適當之感染管制教育訓練 新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導 3.7.5.1 3.7.5 適當之感染管制教育訓練 3.7.5.1 新進人員應接受感染管制訓練，在職人員亦有定期之感染管制訓練與技術輔導 下列項目均符合者可評為C： 1.指定負責人推行教育訓練，內容包括對標準預防政策、感染途徑別預防對策、防止職業感染事故。 2.依各部門的特性，對新進人員進行說明，以後亦持續施行相關在職教育。 3.有關感染管制教育活動的紀錄應詳實。

3.7.5 適當之感染管制教育訓練 收集全院性院內感染管制的資訊，並提供相關部門參考改進 3.7.5.2 下列項目均符合者可評為C： 3.7.5 適當之感染管制教育訓練 3.7.5.2 收集全院性院內感染管制的資訊，並提供相關部門參考改進 下列項目均符合者可評為C： 1.在感染管制負責人處備有感染管制相關雜誌或書刊。 2.感染管制負責人定期使用必要的文獻檢索或網際網路，以取得最新資訊，提供給醫院工作人員。 3.對感染管制負責人所執行的資訊提供及教育活動，醫院確實有經濟上、人員上及場所上的支援。 4.明文規定工作人員可從何處獲得感染管制相關資訊。 5.有設計壁報、公告欄、手冊、小冊等文宣以宣導感染管制之知識。

3.7.6 配合衛生主管機關政策，對傳染病 進行監測、通報及防治 3.7.6 配合衛生主管機關政策，對傳染病 進行監測、通報及防治 3.7.6.1 有專人負責傳染病之報告並主動與當地衛生機關連繫，並依規定將相關之傳染病或新興傳染疾病（如SARS）之統計資料呈報衛生主管機關 1.有專職人員負責傳染病之通報，並與當地衛生機關聯繫。 2.確實通報並留有副本。 3.病例數均有統計並建檔。 4.依規定應送檢體之傳染病，其檢體採檢率及其他未強制送檢傳染病之檢驗結果報告率(依新修正之傳染病防治法第45條第一項)。 5.法定傳染病通過病例數與申請健保給付之病例數一致，並有報告病例數之紀錄與建檔。 3.7.6.2 發生傳染病時，與當地衛生機關通報之時效 發現傳染病時，向當地衛生機關通報之時效(依新修正之傳染病防治法第37條：於24小時內或一週內應報告之疾病項目)

3.8 確保病人用藥安全 3.8.1 確保病人用藥安全之體制 3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內各 相關文件中有明確規定 3.8 確保病人用藥安全 3.8.1 確保病人用藥安全之體制 3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內各 相關文件中有明確規定 3.8.3 用藥安全之監測

3.8.1 確保病人用藥安全之體制 建立病人用藥安全之相關機制或委員會 3.8.1.1 應有藥師參與院內病人安全相關之委員會或小組： 3.8.1 確保病人用藥安全之體制 3.8.1.1 建立病人用藥安全之相關機制或委員會 應有藥師參與院內病人安全相關之委員會或小組： 1.病人安全委員會。 2.抗生素委員會。 3.藥事委員會。 4.醫療品質審議委員會。 5.TPN（Total Parenteral Nutrition）小組。 6.藥物不良反應審查小組。 依據上述項目，參與四項委員會評為C；五項評為B；六項評為A；三項評為D；二項評為E。

3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2.1 應有藥品識別方法、步驟、及作業程序 1.應訂有藥品外型或藥名類似之危險性藥品的採用管理，如有採用類似藥品時以照片檔案或卡片喚起注意。 2.對於危險藥品（處方抗癌藥劑、糖尿病用藥、抗凝血劑（Warfarin）、毛地黃（Digitalis）等）在處方或藥袋上有特殊標記以供辨識。 3.藥袋列印應符合衛生署規定，鼓勵加印中文藥名。 4.水劑以原廠包裝交付藥品。 5.藥品最小單位包裝應有藥名、單位含量(針劑標示有效期限)。 6.氯化鉀（KCL）及肌肉鬆弛劑針劑應與其他常備藥品區隔存放並明顯標示。

3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2.2 處方醫令系統應設有避免用藥錯誤之機制 在處方的醫令系統（Order Entry System）上有機制以避免錯誤用藥或輸入如：警告畫面（重覆、交互作用、過敏等）。 3.8.2.3 確立督導處方用藥過程之步驟 1.建立規範或步驟以避免禁忌藥品之給予，如重複給予藥品、交互作用、過敏等；電腦開方時應有藥品極量限制。 2.應有醫師與藥劑師之合作體制，如藥劑師監查處方，確認處方內容（疑問照會查詢）等。 3.氯化鉀（KCL）注射劑應有防範錯誤給藥辦法。如：單獨位置擺放，加註明顯警語IV infusion only等。

3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2 病人用藥安全之作業程序應於院內 各相關文件中有明確規定 3.8.2.4 病人對藥物使用的反應及病情變化，醫院應正確且迅速處理 1.藥物的副作用應向病人說明並讓醫療團隊知悉。 2.為掌握給藥中（特定藥劑）病人狀況，應制訂檢核表。 3.對於需監測的藥品，醫師應提出需求，藥師應該參與。 4.醫院應建立鼓勵性質之藥物錯誤（medication error）處理措施。

3.8.3 用藥安全之監測 有關用藥疏失、ADR通報體系應建立完善之因應機制 3.8.3.1 3.8.3 用藥安全之監測 3.8.3.1 有關用藥疏失、ADR通報體系應建立完善之因應機制 1.有專人負責用藥疏失、藥物不良反應之通報，並與當地衛生機關連繫。 2.訂有藥物不良反應之通報流程，執行個案之追蹤分析。 3.切實實施用藥疏失之預防措施，並有相關之紀錄及統計分析。