多器官功能障碍综合征 Syndrome de dysfonction Multi-Organique ,MODS 上海第二医科大学附属瑞金医院 外科教研组

病种起源 Histoire “ 70年代综合征” 曾用名：序贯性器官功能衰竭 多器官衰竭综合征 多器官衰竭 多系统器官衰竭 1991年起正式命名为多器官功能障碍综合征

定义 Définition 在创伤、大手术、休克、严重感染等危重急症之后，机体的免疫、凝血、补体等系统发生过度防御反应和过度应激，导致自身两个或个以上的脏器功能受损的临床综合征。

病例1 男性，26岁 结肠次全切除术后 回结肠吻合口瘘 多发性小肠瘘

Abdominal abscess

长期应用高热量的 全肠外营养（脂肪乳剂） 肝肿大 肝功能异常 SGPT 36 SGOT 144 TB 167.9 DB 102.8

HR 170 RR 55 PaCO2 23.8 WBC 18700 血培养阳性

2002.1.16 2002.1.17 2002.1.19 脓毒性休克 肾功能 BUN 20.5 Cr 337 需面罩吸氧 持续血液滤过 气管切开 呼吸机应用

病例2 男性 59岁 广泛前壁心梗 发病后20天 (2002/3/6) 出现持续室性心动过速 →室颤 电击除颤5次 抗心律失常药物 抗休克药物 呼吸机应用

HR 120 RR 28 PaCO2 26.8 WBC 12600

反复出现室性心动过速和室颤，总共进行了21次电击除颤 反复高热，WBC升高、HR≥90、RR≥22 器官功能障碍接踵而至 所有培养阴性，抗生素治疗无效 器官功能障碍接踵而至 休克 呼吸功能障碍 肝功能恶化 尿常规检查发现管型→ BUN、Cr ↑ →少尿、无尿 凝血异常 死亡

注意 过度炎症反应的自身损害 不是单个脏器功能障碍或衰竭的代数相加

和终末状态的区别 终末状态： 由慢性疾病和自然消耗导致 累积的、不可逆的、必然的 医疗干预无效 MODS： 严重打击之后，急性发作 与自身损害有关 可逆过程 医疗干预有一定效果

病因 脓毒综合征，尤其继发于腹腔感染者； 创伤(Traumatisme)，如多发伤、烧伤、战伤、坠落伤、大手术等； 各类休克(Choc) ，如脓毒性、过敏性、低血容量性等； 大量输血(Perfusion du sang) 心肺复苏后(Réanimation) 其它，如医源性(Iatrogène) 。

发病机制 促、抗炎反应失衡学说 炎症反应：机体对各种外来打击（创伤、 是排除异物，修复组织。 发病机制 促、抗炎反应失衡学说 炎症反应：机体对各种外来打击（创伤、 Inflammation 微生物）的防御反应，其目的 是排除异物，修复组织。 体液因子：细胞因子、凝血纤溶、补体、 Cytokine 激肽－缓激肽等 细 胞：血管内皮细胞、各种免疫细胞、血 Cellule 细胞

免疫系统的网状结构 每一种细胞因子都有数种靶细胞，每一种免疫细胞又可以产生数种细胞因子，互相之间构成一个网状结构。 神经系统的链状结构 中枢－上级神经元－下级神经元－效应器

防御系统的平衡结构 机体防御系统由对立的两个部分构成，如促炎－抗炎、凝血－纤溶，相互拮抗。正常情况下，两部分互相制约，使炎症反应保持适当的中庸水平，其结果是消灭异物，修复组织。

MODS发病机制 Méchanisme 创伤或感染 远隔器官损伤－MODS 血浆酶原：凝血系统、补体、激肽、缓激肽 抗原递呈：巨噬细胞 二次打击 B细胞、PMN、VE 促炎细胞因子 抗炎细胞因子 中性粒细胞、血小板、血管内皮细胞激活 远隔器官损伤－MODS 过度炎症反应

过度应激反应

应激反应 高应激激素 高动力状态 高分解代谢 糖皮质素 儿茶酚胺 胰高糖素 氧耗量增加 心排量增高，高排低阻 体温升高 白蛋白合成减少 骨骼肌迅即消瘦 无酮症高血糖

MODS发病过程中的重要分子 促炎细胞因子：肿瘤坏死因子αβ、白细胞介素1、2、6等等。其作用： 刺激其它细胞因子的合成与释放； 激活中性粒细胞、嗜酸性粒细胞和单核细胞，激活T细胞和B细胞，趋化作用； 增加粘附分子的表达； 激活补体和凝血系统，增加内皮细胞的促凝作用； 增加血管通透性，降低血压； 引起发热，肌肉蛋白分解；

MODS发病过程中的重要分子 对已激活的NK细胞、单核细胞、B细胞和T细胞，维持其生存并增强其功能； 抗炎细胞因子：白细胞介素4、10等等。 对已激活的NK细胞、单核细胞、B细胞和T细胞，维持其生存并增强其功能； 抑制T、B细胞增殖，抑制单核细胞产生促炎细胞因子； 抑制单核细胞的受体表达和细胞毒作用；抑制内皮细胞粘附分子的表达。 抑制巨噬细胞产生H2O2、NO； 抑制单核巨噬细胞的抗体递呈和其它辅助作用。

MODS发病过程中的重要细胞 多形核中性粒细胞（PMN）：炎症反应的效应细胞，释放多种蛋白酶、氧自由基，破坏血管内皮细胞和基质。

中性粒细胞的激活、趋化、粘附和游走

中性粒细胞和血管内皮细胞在MODS中的作用 endothelium

MODS发病过程中的重要器官 肠道：由于应激、禁食、消耗等原因，肠道的血－粘膜屏障破坏，肠道的细菌和毒素进入血循环（肠道菌群移位），加重炎症反应，形成恶性循环，因此肠道被称为炎症反应的马达，是绝大部分患者后期感染的渊薮。

临床演进 病因 全身炎症反应综合征（SIRS） 急性呼吸窘迫综合征（SDRA） MODS

全身炎症反应综合征（SIRS） 满足以下二项或二项以上。 心率>90次/分；tachycardie 呼吸频率>20次/分或PaCO2<32mmHg；tachypnéé 体温高于38。C或低于36。C；hyper,hypothermie 末梢血WBC>12000/mm3或<4000/mm3，或幼稚细胞超过10％。hyperleucocémie

高血糖，但无酮症Hyperglycémie 急性期内环境紊乱 电解质、酸碱平衡紊乱 发热 Fièvre 分解代谢：消瘦、贫血 急性弥漫性血管内凝血（CIVD） 心律失常Arythmie 高血糖，但无酮症Hyperglycémie

毛细血管渗漏综合征 与血白介素2浓度的升高密切相关 血浆蛋白渗漏到间质的表现：间质水肿，低蛋白血症，血液浓缩，血容量减少，血压降低，少尿或无尿 继发的表现：无蛋白高比重尿，量少，肾前性氮质血症

累及的脏器 血流量大的脏器较易受累 肺－Syndrome de détresse respiratoire aiguë 肾－Insuffisance rénale aiguë 肝－肝功能不全 其它较少见的如：急性心功能衰竭；严重 的CIVD；代谢性脑病；肠穿孔；内分泌紊乱； 心理异常

后期严重感染 肠道菌群移位 代偿性抗炎反应综合征 门静脉系统 肝功能损害 体循环－全身感染 广谱抗生素应用 真菌感染

MODS的诊断 病因 序贯出现两个以上脏器功能损害 整体观念 重要的是监测脏器功能变化的趋势，及时干预

脏器功能判断

MODS的监测 Surveillance 一般生命体征的监测：心率、心律、血压、呼吸频率、尿量 代谢指标的监测：电解质、水、酸碱平衡、血糖 血流动力学的监测：中心静脉压、肺动脉压、肺毛细血管楔压、心排量、体循环和肺循环阻力 氧代谢监测：氧输送、氧消耗、氧摄取率

MODS的监测 脏器功能的监测：望、触、扣、听；血肌酐、尿素氮；总胆红素、直接胆红素、酶；血气分析； 营养状况监测：氮平衡、前白蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甘油三酯、胆固醇 免疫状态监测

病情严重度的评估 急性生理状态和慢性健康状态评分（APACHE I、Ⅱ、Ⅲ） 简化急性生理状态评分（SAPSⅡ） 死亡概率模型Ⅱ（MPMⅡ） 治疗干预评分（TISS）

治疗（1）： 及早诊断 目前尚无有效的对因治疗手段 支持治疗和对症治疗 早期诊断改善症状可提高治愈率

治疗（2）： 器官功能的支持 通气功能（肺）：建立人工气道，应用呼吸机，保持正常的血氧分压和二氧化碳分压；ARDS的治疗；II型呼衰 治疗（2）： 器官功能的支持 通气功能（肺）：建立人工气道，应用呼吸机，保持正常的血氧分压和二氧化碳分压；ARDS的治疗；II型呼衰 肾功能：肾替代疗法和血液净化 Hémofiltration 肝功能：保肝治疗

治疗（2）： 器官功能的支持 心功能：营养心肌，治疗心律失常和急性心功能衰竭 脑：防治脑水肿，脱水剂和大剂量糖皮质激素；代谢性脑病的治疗 治疗（2）： 器官功能的支持 心功能：营养心肌，治疗心律失常和急性心功能衰竭 脑：防治脑水肿，脱水剂和大剂量糖皮质激素；代谢性脑病的治疗 血液：DIC的发现和治疗；贫血

治疗（3） 内环境的纠正与保持 电解质紊乱 额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、 低磷血症） 避免医源性电解质紊乱 治疗（3） 内环境的纠正与保持 电解质紊乱 额外丢失的补充（低钠、低钾、低钙、 低磷血症） 避免医源性电解质紊乱 酸碱平衡紊乱：与肺、肾功能的支持密切相关

治疗（3） 内环境的纠正与保持 毛细血管渗漏综合征的治疗 严格控制入水量 应保证不损害心排出量为前提肺 治疗（3） 内环境的纠正与保持 毛细血管渗漏综合征的治疗 严格控制入水量 应保证不损害心排出量为前提肺 脑间质水肿时，根据每小时尿量决定输液量 提高胶体渗透压 使用强利尿剂

治疗（4） 营养支持 尽量使用肠道营养Nutrition，恢复肠粘膜屏障 尽早恢复进食 鼻饲 空肠造瘘 内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养 治疗（4） 营养支持 尽量使用肠道营养Nutrition，恢复肠粘膜屏障 尽早恢复进食 鼻饲 空肠造瘘 内环境稳定可酌情考虑全胃肠外营养 维生素和微量元素 促进合成代谢－生长激素 特殊营养物质－谷氨酰胺等

治疗（5） 抗 感 染 增加机体抵抗力 抗生素的选择：开放性损伤选择抗G＋球菌；肠道损伤、手术后或长期禁食选择抗G－杆菌 治疗（5） 抗 感 染 增加机体抵抗力 抗生素的选择：开放性损伤选择抗G＋球菌；肠道损伤、手术后或长期禁食选择抗G－杆菌 病程较长预防真菌感染 病毒感染：主要为单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒

治疗（6） 免疫调理 是目前最有前途的对因治疗方法 大剂量皮质激素被证明失败 针对促炎细胞因子的多克隆血清治疗失败 治疗（6） 免疫调理 是目前最有前途的对因治疗方法 大剂量皮质激素被证明失败 针对促炎细胞因子的多克隆血清治疗失败 针对单一炎症介质单克隆抗体治疗失败 生长激素和胸腺肽治疗无效 短时血液滤过有一定疗效

急性呼吸窘迫综合征 与之有关的病名有十数个之多，如休克肺、创伤性湿肺、战伤肺 1967年由Ashbaugh描述11个病人共同的临床症状，首先使用“ 急性呼吸窘迫综合征”一词 为与婴儿呼吸窘迫综合征区别，一度使用“ 成人呼吸窘迫综合征” 现仍命名为：急性呼吸窘迫综合征

病因 直接肺部损伤 误吸胃内容物fausse route 胸部创伤如连枷胸、肺挫伤 吸入有毒气体 gaz toxique 溺水 noyée

病 因 远隔创伤引起的间接肺损伤 休克，特别是脓毒性休克 choc septique 急性胰腺炎 pancréatite 大量输血：24小时内输全血或红细胞悬液＞10个单位 腹部创伤需急诊手术剖腹探查 多发性骨折 fractus 严重感染

病理生理 过度炎症反应 毛细血管渗漏肺间质水肿 血管内皮损伤，毛细血管渗漏 中性粒细胞对间质及肺泡细胞的破坏 氧交换障碍 肺静态顺应性降低 反射性肺动脉高压

病理生理 肺内分流增加 肺内血管不均匀收缩 小血管栓塞 肺泡Ⅰ型上皮细胞的破坏 肺泡表面活性物质减少 肺泡塌陷 功能残气量减少

临床表现 顽固性的低氧血症为主要特征 初期 进展期 末期 呼吸加快，有窘迫感，吸氧不能缓解 肺部听诊无罗音 胸片无异常 明显呼吸困难和紫绀─必需机械辅助通气 呼吸道分泌物增加，有罗音 胸片─广泛点片状影 意识障碍 体温、白细胞增高 末期 深昏迷 心律失常→心跳变慢→心跳停止

诊断标准 国际 国内 急性起病； PaO2/FiO2<200（急性肺损伤为<300）； 后前位胸片示双侧肺浸润影； 肺动脉楔压<18mmH2O或临床有证据排除左心衰 国内 具有可引起ARDS的原发疾病； 呼吸频数（>28次/分）和/或呼吸窘迫； 在海平面吸空气时PaO2 <8.0Kpa或PaO2/FiO2<300； 胸部X线征象包括纹理增多、边缘模糊、斑片状阴影或大片状阴影； 排除慢性肺疾病和左心衰竭。

关于诊断的讨论 诊断急性肺损伤的意义 胸片在诊断中的作用 早期诊断，早期治疗，提高治愈率 非必要的诊断手段 典型“毛玻璃样”胸片出现较晚，贻误治疗

治疗：改善缺氧 呼吸末正压（Positive end-expiratory pressure,PEEP） 支撑塌陷的肺泡，提高功能残气量 应用方法：5cmH2O开始，推荐不超过18cmH2O 体外膜氧合（Extracorporal membrane oxygenation，ECMO）

治疗：适当的液体治疗 防治肺间质水肿 适当胶晶比 适当利尿剂 适当负水平衡 （根据CVP/PAPO、尿量、肺部听诊等综合判断）

治疗：其他 抗感染治疗 不推荐糖皮质激素做为常规疗法 表面活性物质替代疗法 Sulfactant 吸入一氧化氮疗法 液体通气：全氟化碳

急性肾功能衰竭 病因 肾前性 大出血、休克、脱水等未纠正choc déshydratation 肾后性 双侧输尿管或肾的尿流受阻未纠正 肾性 肾缺血（大出血、感染性休克、血清过敏反应） 肾中毒（氨基甙类抗生素、生物毒素、化学物质）

机理 少尿及无尿期 olygurie 肾缺血 肾小球滤过率降低（收缩压低于8kpa、缺血后内皮渗透能力减退、肾血管反应性收缩） 肾小管受损（髓质层血液瘀滞） 球管反馈（缺氧使管袢和远曲小管对钠重吸收减少→致密斑附近的钠浓度升高→肾小管旁结构释放肾素→ 入球小动脉痉挛）

机理 肾缺血再灌注损伤 肾细胞损伤后代谢障碍性钙内流 缺血、缺氧→ATP减少→转运功能紊乱→细胞内钠蓄积、钾丢失、钙离子大量蓄积→内质网肿胀、染色质肿胀变性、基质蛋白积聚 肾小管机械性梗阻

机理 多尿期 Polyurie 肾小管再生上皮的再吸收和浓缩功能未健全 少尿期积聚于体内的大量尿素→渗透性利尿 少尿期电解质和水潴留过多→加重利尿现象

临床表现 少尿期 （7－10天，平均5－6天，最长1月以上） 尿（比重低而固定、尿蛋白、红细胞和管型） 水电解质和酸碱平衡失调 水中毒 高血钾 高血镁 高血磷、低血钙 低血钠 低氯血症 酸中毒

临床表现 代谢产物积聚水中毒─尿毒症 （氮质血症、酚、胍等毒性物质增加） 出血倾向 （血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ） 恶心呕吐 头痛、烦躁、倦怠无力、意识模糊，甚至昏迷 出血倾向 （血小板质量、毛细血管脆性、肝功损害、 DIC ） 皮下出血 口腔粘膜、齿龈出血 胃肠道出血

临床表现 多尿期（14天） 尿量增加的形式水中毒 突然增加（多于5－7日，尿量骤增至1500ml/24h） 仍有水电解质平衡失调和氮质血症 易并发感染

诊断 病史及体检 病因 有无肾前性因素 有无肾后性因素 尿液检查 留置导尿，记录每小时尿量 尿酸性、比重稳定于1.010-1.014 尿镜检

诊断 肾功能检查 尿尿素氮减少，常低于180mmol/24h 尿钠升高（大于175mmol/24h） 滤过钠排泄分数大于１ ENa（%）=（UNa/PNa）×（PCr/UCr ）×100 尿渗透压 肾性常小于400 mOsm/L 肾前性或肾小球肾炎常大于500mOsm/L

诊断 肾功能检查 血BUN、Cr增高，每日升高3.8－9.4mmol/L 血浆/尿肌酐比率小于20 肾衰指数（renal failure index, RFI） RFI＝ Una×（ PCr/UCr ） RFI＞１为肾性ARF、 RFI ＜１为肾前性因素

治疗 少尿或无尿期 控制入水量 营养 纠正电解质失调 抗感染 血液净化 量出而入、宁少勿多 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素 每日补液量＝显性失水＋非显性失水－内生水或每日使病人体重减轻0.5kg 营养 低蛋白、高热量、高维生素饮食 蛋白合成激素 纠正电解质失调 (高钾血症、低血钠、低钙血症、酸中毒） 抗感染 血液净化 （腹膜透析、血液透析、血液滤过）

治疗 多尿期 补充适量液体，防止细胞外液过度丧失 纠正电解质 增加蛋白质量 积极治疗感染 补液量相当于排出水分量的1/3－1/2 每日测定电解质，决定钠和钾补充量 增加蛋白质量 积极治疗感染

预防 及时识别血容量不足 有少尿表现时，应先作补液试验 按脱水性质，合理处理 扩容时保持适当的晶胶比，避免细胞间脱水加重 创伤或大手术前，充分纠正水和电解质失调 误输异型血的处理 甘露醇利尿 硷化尿液 限制肾血管收缩药的应用 去甲肾上腺素 升压素 治疗DIC 肝素