常见急症的诊治思维 与应急抢救 中南大学湘雅医院 张娟

急危重症的诊治思维

急诊病人的特点 处于疾病的早期阶段，不确定因素多 危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预 来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导 病情轻重相差大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停 病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高

问题1： 病人死亡的可能性有多大？ 高度可能性 - 即危重 （critical）病人，必须立即给予医疗干预。 中度可能性 - 即一般急症 （emergent）病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。 低度可能性 - 即非急症 （non-urgent）病人，病情稳定，可以稍缓处理。

正确识别致命危险疾病和迅速恶化疾病，可以给病人生存机会，最大限度保护脏器功能 “时间就是生命” “时间就是心肌” “时间就是功能”

降阶梯式鉴别诊断-独特的急诊临床思维 在急诊临床症状鉴别时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展缓慢疾病依次鉴别的思维方式

急性呼吸困难 心力衰竭 会咽炎 气胸 肺栓塞 哮喘 癔症

急性胸痛 ACS 主动脉夹层 肺栓塞 气胸 肋软骨炎 肋神经炎

降阶梯鉴别诊断并不是动则CT、MRI、造影，多数通过病史、体查、检验、ECT、胸片等解决大部分问题

发热、头痛-颈抵抗 下肢痛-足背动脉 昏迷-血糖 胸痛-ECG、肌酶、双上肢血压

问题2： 是否需要立即治疗？ “先开枪，后瞄准” 出血的病人先止血 疼痛的病人先止痛 气促的病人先给氧 燥狂的病人先镇静 休克的病人先补液 怀疑骨折的病人先固定

先瞄准 后开枪 传统专科 有病 急诊科 什么脏器 什么病 严重度 危重期 生命威胁 处方 先开枪 后瞄准

疾病危重期不同于慢性期 各脏器功能间关联更密切 注重整体 更注重病理生理功能而不是病理解剖 从治疗角度抓最要命方面 治疗入手的常不是原发病

急诊医学的诊疗措施 针对最严重的生理紊乱在临床医学所有手段中选择最快捷、最有效、最简便的诊断治疗措施

这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？ 这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？ 如果干预是错的，怎么办？

问题3： 最可能的病因是什么？ 外科急症 内科急症 特殊的急症

例：突发上腹痛一天 外科：胆囊结石、胰腺炎、胃肠穿孔、肠系膜动脉栓塞 内科：AMI、主动脉夹层、急性胃炎

问题4： 还应和什么疾病鉴别 这是唯一的病因吗？ 其它病因的可能性有多大，如何排除？ 请哪些专科医师帮助我？

问题5： 哪些辅助检查是必需的？ 血液项目 （常规、生化、酶、血气、血糖） 心电图 X线片 超声 CT、MRI 血管造影

这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？ 如果检查过程中病情恶化，怎么办？ 如果检查结果是阴性，怎么办？

问题6： 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 病情好转?恶化? 再次评估 诊断是否正确？处理是否得当？病人对治疗的反应如何？

病情稳定 还是不稳定 ？ 病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？ 是否需要增加其它干预措施？

问题7： 往哪里分流作进一步的诊治？ 取药后回家继续治疗 到输液中心进行静脉给药治疗 急诊留观 收入住院部 ICU 手术室或介入治疗室

病人有否紧急手术或介入治疗的指征？ 住院治疗是否对病人更有利？ 病人在急诊科的时间是否太长了？

问题8： 病人和家属理解和同意我们的做法吗？ 我是否已经将病情告知了病人或家属？ 他 们同意我的做法吗？ 他 们在知情同意书上签字了吗？

急诊实例1 突发呼吸困难6小时到急诊 ER :BP 250/134mmHg，P104次/分，RR 36，T 37.6 大致诊断： 急性病容，唇绀，颈v无怒张 肺：双肺底湿罗音，广泛哮鸣音 心：HR104次/分，无杂音 EKG广泛ST降低，CXR：心界大，肺水肿 肢体：无浮肿 既往：高血压史，不规则治疗 大致诊断： 急性左心衰 高血压3级极高危

思维 心内 高血压原发？继发？ 超声，造影？ 急诊 心脏高后负荷与心缩性下降需立即纠正 思维 措施

急诊医学特点 思 维 不注重确切原发病机理和诊断 不注重非紧急的原发病专项治疗 注重各生命功能状态判断，并排轻重缓急 快捷有力措施解除/缓解危象和主要痛苦 是临床医学整体中一环，与各科共同工作

常见急症的应急抢救

一、呼吸困难的救治 1． 应急处理： 畅通气道（必要时建立人工气道 有效的氧疗 机械通气 ２． 应诊程序： ①简要紧急病史采集： 　畅通气道（必要时建立人工气道 有效的氧疗 机械通气 ２． 应诊程序： 　　①简要紧急病史采集： 　　②重点有针对性体查： ③心电监测、血气分析

大气道阻塞 多见于老人、小孩气管异物、急性喉头水肿、急性会咽炎 阻塞严重程度判断： 观察表现：表情、面色、咳嗽、呼吸运动 应鼓励病人坚持用力咳嗽， 力争自行把异物咳出。 若痰、呕吐物反流阻塞，采用头低脚高侧卧位，边吸引边背部叩击。　

病人呼吸困难明显，无力咳嗽，面色发绀 --------提示严重阻塞 病人突然不能讲话，不能咳嗽，不能呼吸 --------提示完全阻塞 急救: 应争分夺秒，就地用手法急救。 海姆力克手法 ----即手拳或手掌冲击法 小孩：头低脚高体位背部叩击法

气道梗阻的处理——Hemilich手法

气道梗阻的处理——Hemilich手法

喉头梗阻 表现：吸气性呼吸困难（三凹征），闻及高调 哮鸣音 病因：过敏性喉头水肿、声带水肿、急性喉炎 处理：选细气管导管插管 环甲膜穿刺通气 盐酸肾上腺素雾化吸入或皮下注射 开放静脉通道，大剂量皮质激素冲击治 疗（常用地塞米松10－20mg快速静滴）

张力性气胸 1）气管触诊明显偏移 2）胸部望触叩听，病侧过清音或鼓音 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 3）急救： 注射器持续抽气 就地胸穿减压 针头扎指套减压法 有条件时行胸腔闭式引流

哮喘 呼吸窘迫、面色苍白、发绀、大汗淋漓 双肺哮鸣音 既往有类似病史、发作时间、诱因

急救 双鼻导管输氧 氨茶碱0.125-0.25稀释静 地塞米松10mg稀释静注或氢化可的松200mg滴注 舒喘灵5mg +5%G.S100ml静滴 肾上腺素皮下或肌注 万托林、喘康速吸入 如病人呼吸慢<12次/分或昏迷 立即呼吸支持、气管插管人工通气

重症肺炎 主要标准：1.需要有创机械通气。2感染性休克需要血管收缩剂治疗 诊断标准 处理 次要标准：1呼吸频率>=30次/分。2氧合指数<=250。3多肺叶浸润。4意识障碍/定向障碍。5氮质血症。6白细胞减少。7血小板减少。8低体温。9低血压。 处理 呼吸支持：氧疗、有创或无创呼吸机治疗 抗菌药物治疗 支持疗法：卧床休息、足够蛋白质、热量、维生素 并发症的处理：如脓胸引流

急性左心衰（急性肺水肿） 主要病理生理：心缩力↓ ↓ ， CO↓ ↓ ，肺静 脉压↑ ↑， TVR(外周血管阻力)↑ 处理 吸氧 镇静：吗啡3-5mg静注，15分钟后可重复 速尿20mg 静注 硝普钠:12.5〜25ug/min 西地兰0.4mg＋盐水 20ml静注(慢）

其他原因的呼吸困难 急性心包压塞 肺梗塞 主动脉窦瘤 急诊检查：胸片、超声心动图、 CT、血管造影

二、休克的救治 休克是各种致病因素作用于机体，使循环功能急剧减退，组织器官微循环灌流严重不足，以至重要生命器官机能、代谢严重障碍的全身危重病理生理过程。

休克分期 早期(代偿期） 中期（进展期） 晚期（不可逆期）

分类 低血容量性休克 感染性休克 心源性休克 过敏性休克 神经性休克

首诊 一问：询问病史了解意识状况； 二看：病人表情、肤色及呼吸 三摸：脉搏及肢端温湿度； 四听：心音强弱与血压情况。

并发症 急性肾功能衰竭 急性呼吸衰竭 应激性溃疡 急性脑功能障碍 急性肝功能衰竭 急性心衰 DIC

休克救治原则 常用鼻导管给氧，缺氧严重采用面罩给氧或机械通气 下肢抬高20°~30°以利呼吸和静脉回流。 及早建立静脉通路，注意保暖。 补充血容量：应及早、大量、快速补液。晶体、血浆等 处理原发病：止血、抗感染、强心 应用血管活性药物：如血容量基本补足而循环仍未好转时选用血管活性药物如抗胆碱类药物、去甲肾上腺素、间羟胺、多巴胺、肾上腺素等 纠正酸中毒：5%碳酸氢钠 治疗DIC改善微循环：早期用肝素抗凝剂， 皮质类固酮的应用：常用于感染性休克一般主张大剂量冲击性给药1~2次，防止产生副作用。

三、意识障碍的救治 意识活动包括觉醒状态与意识内容 觉醒状态指的是睡眠一觉醒周期相交替的清醒状态，属皮层下激活系统的功能； 意识内容指人的知觉、思维、记忆、情感、意志活动等心理过程，此外还有通过言语、听觉、视觉等与外界环境保持联系的能力，属大脑皮层的功能。

昏迷是指觉醒状态、意识内容及躯体运动均完全丧失的一种极严重的意识障碍。 昏迷即持续性意识丧失，是脑功能衰竭的主要表现之一。

病因 颅内：外伤、肿瘤、感染、脑血管病 颅外：代谢性（肝性、肺性、肾性、高血糖、低血糖等），中毒性

急救处理 保持呼吸道通畅 维持循环 降低颅内压，控制脑水肿 维持水、电解质、酸碱平衡 镇静 降温 病因治疗 脑保护剂 促脑细胞代谢

四、心脏骤停的救治——心肺复苏

心肺复苏的历史 于2000，2005，2010年多次修订心肺复苏指南 2000年 1983年 1960年 1958年 召开首次世界CPR和ECC 大会 1983年 在美国召开首次儿科CPR会议 1960年 Kouwenhoven发明了胸外心脏按压，从而奠定了 现代肺复苏的基础 1958年 美国人Peter safar发明了口对口人工呼吸

一、基础生命支持 三、 延续生命支持 三个阶段 二、进一步生命支持

1．现场安全性的判定 察看周围环境，申明环境安全。

注 意 方 法 2．早期识别意识、呼吸、脉搏 判断患者有无意识， 时间应在10Sec之内， 通过下列方法：轻轻摇动 不可过长；严禁摇动疑似 外伤患者头部，以免损伤 颈椎，可轻拍患者面部和 肩部。 判断患者有无意识， 通过下列方法：轻轻摇动 患者的肩部，呼叫：“喂！ 你怎么啦？”如果知道患 者的名字，直呼其名更好 。如患者无任何反应，可 认为意识丧失。

2．早期识别意识、呼吸、脉搏 注 意 在检查反应同时应该快速检查是否没有呼吸或不能正常呼吸（即无呼吸或仅仅是喘息）及脉搏（仅限专业人员）。

触摸颈总动脉搏动 颈动脉：用一手示指和中指置于颈中部（甲状软骨）中线,手指从颈中线滑向甲状软骨和胸锁乳突肌之间的凹陷，稍加力度触摸到颈动脉的搏动。

动脉搏动判断注意要点 1 2 3 4 触摸颈动脉不要用力过大 如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉 不要同时触摸两侧颈动脉，以免引起脑缺氧 检查时间不要超过10Sec，以免延误时间 如颈部外伤或较为肥胖的婴儿，可触摸股动脉或肱动脉

3．启动急救系统并找到AED 一旦确定患者意识丧失、没有呼吸或 不能正常呼吸，应立即启动急救系统 （EMS）并找到自动体表除颤仪（AED， 或由其他人员寻找）。

先求救再急救 先急救再求救 8岁以下儿童、溺水、创伤、药物中毒、过敏、窒息等应先CPR 1分钟后再呼救(phone fast)。 成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phone first)，后基础生命支持。

3．启动急救系统并找到AED 5W When、what、where、who、why

4．安置好患者心肺复苏体位 摆放为仰卧位 放在地面或硬床板上 脊椎外伤整体翻转 头、颈身体同轴转动 无意识，有循环体征：侧卧位

4．安置好患者心肺复苏体位 方 法 注意点 翻动患者时务使头、肩、躯干、臀部同时整体转动，防止扭曲。翻动时尤其注意保护颈部，施救者一手托住其颈部，另一手扶其肩部，使患者头、颈以及身体当作一个单位（“同轴转动”患者）平稳地转动为仰卧位。 转动患者时，施救者跪于患者肩旁，将患者近侧的手臂直举过头，拉直其双腿或使膝略呈屈曲状。 将患者仰卧于坚实平面如木板上，使头、颈、躯干无扭曲，平卧有利于血液回流，并泵入脑组织，以保证脑组织血供

5．施救者位置 单人心肺复苏 施救者可站在患者左或右侧，但身体中轴应平行于患者的肩部水平，这样施救者不需移动膝部就能同时实施人工呼吸和胸外心脏按压，且有利于观察患者的胸腹部; 双人心肺复苏 胸外按压者身体中轴应平行于患者的乳头连线水平，人工呼吸者站于患者头侧、胸外按压者的对侧。

6．重建循环(C) 按压方式 按压姿势 按压频率 按压深度 按压部位

按压部位 一只手的食、中指放在肋缘下 第二只手重叠在第一只手上手指交叉、掌根紧贴胸骨 沿肋骨缘向上滑到胸骨底部（剑突处），把另一只手掌根靠在手指上（胸骨下半部）

按压部位 两乳头间 手掌根

6．重建循环(C) 按压方式 按压姿势 按压频率 按压深度 按压部位

按压深度 胸骨下陷大于5 cm，因人而异 1 产生60～80mmHg动脉收缩压 2 能触摸到颈或股动脉搏动 3

6．重建循环(C) 按压方式 按压姿势 按压频率 按压深度 按压部位

至少 100次/min 360° 品牌 服务体系 按压频率 需勤加练习 按压和放松时间1：1 数数掌握节奏， 个位数加重复尾音

6．重建循环(C) 按压方式 按压姿势 按压频率 按压深度 按压部位

按压姿势 地上采用跪姿，双膝平病人肩部 1 床旁应站立于踏脚板，双膝平病人躯干 2 双臂绷直，与胸部垂直不得弯曲 3

按压姿势 以髋关节为支点，腰部挺直，用上半身重量垂直往下压（杠杆原理）按压后必须完全解除压力胸部弹回原位，手掌根部始终紧贴胸骨，保持正常位。 >5cm

按压姿势

6．重建循环(C) 按压方式 按压姿势 按压频率 按压深度 按压部位

按压方式 两人操作 一人操作 负责按压者位于患者一侧胸旁，另一人位于按压者对侧、患者头旁，负责开通气道和吹气，同时也负责监测颈动脉搏动。吹气与按压之比为2：30，为避免施救者疲劳二人工作可互换，调换应在完成一组30：2的按压吹气后间隙中进行。在按压过程中可暂停按压以核实患者是否恢复自主心搏。但核实过程和施救者调换所用时间，均不应使按压中断5秒以上。 现场只有一人抢救，吹气与按压之比为2：30，即连续吹气2次，按压30次，两次吹气间不必等第一口气完全呼出。2次吹气的总时间应在4－5秒之内。

7．开放气道(A) 患者心博骤停后，全身肌肉松弛，可发生舌根后坠，使气道受阻，为了保持呼吸道通畅，可采用压额举颌法，也可采用下颚推前法(对有颈椎损伤者适宜)开放气道，不主张盲目清除异物，如能清楚看到患者口中异物或呕吐物，应用手指将其挖出。如果患者的假牙不能保持在口腔内，便要将它们取出。

口腔内成形异物用手挖除 及时清除口咽部异物

最通常原因：舌根后坠

开放气道的方法 压额举颌法 下颚推前法

　压额举颌法 将病人头后仰，以手托下颏，其目的是使气道尽量成一直线，施救者位于患者一侧，一手置患者前额向后加压使头后仰，另一手（除拇指外）的手指置于下颌骨骼部分接近下颌的地方，将下颌抬高。

下颚推前法 施救者位于患者头侧，两肘置于患者背部同一水平面上，抓住患者下颚角并用双手向上提，将下颚向前移动，两拇指可将下唇下拉，使口腔通畅。 注意 开放气道是一个持续状态

③为以防不测，清除口腔内异物时，应戴上手套或用纱布包裹手指。 开放气道应注意 ①手指不要深压颏下软组织，以免阻塞气道。 ②不能过度上举下颌，以免口腔闭合 ③为以防不测，清除口腔内异物时，应戴上手套或用纱布包裹手指。 ④顺利开放气道后，下颌骨与耳垂连线应与地面垂直

8．重建呼吸(B) 指用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动， 使气体被动进入或排出肺脏，以保证机体氧的供给和二 氧化碳排出。

8．重建呼吸(B) 口对口人工呼吸 术者用仰头抬颏手法保持患者气道通畅，同时用压前额的那只手的拇指、示指捏紧患者的鼻孔。 术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。每次吹气应＞2秒. 松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。

8．重建呼吸(B) 口对鼻人工呼吸 适用于口部外伤或张口困难的 患者。 施救者一手将患者额向后推，另 一手将颏部上抬，使上下唇闭拢， 施救者深吸一口气将口唇包住患 者鼻孔，用力吹气。 吹气后放开患者口唇使气呼出。其 余操作与口对口吹气相同，但吹气 阻力较口对口为大。

EC法

8．重建呼吸(B) 吹气频率 吹气方法 10-12次/分或 8-10次/分 吹入气量 吹气时间 400--600ml 1秒以上，见胸廓起伏 平静吸气、口包口密闭缓慢吹气 吹气时间 400--600ml 1秒以上，见胸廓起伏

8．重建呼吸(B) 人工呼吸 有效的指征 呼吸时可感知和听到呼出的气流 。 吹气时可见明显的胸廓隆起，呼气后复原。

9．评价呼吸、循环 单或双人5个30：2的胸外按压与人工呼吸之后 ，应先呼吸2次，评价10秒，再胸外按压，同时应 申明可在此时进行电除颤。原则上，院内应在3分 钟内完成第一次除颤，院外应在5分钟内完成第一 次除颤。

2010年心肺复苏指南若干主要变化 生存链 2010年心肺复苏指南若干主要变化 主要变化 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图

2010年心肺复苏指南若干主要变化 生存链 主要变化 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图

2010年心肺复苏指南若干主要变化 1、胸外按压频率由2005年的100次/min 改为 “至少100次/min”。 5、除颤能量不变（单相波：360J;双相波120- 200J），但更强调CPR。 6、肾上腺素用法用量不变，不推荐对心脏停搏或 PEA者常规使用阿托品。 7、维持ROSC的血氧饱和度在94%-98%。 8、血糖超过10mmol/L即应控制，但强调应避免低 血糖。 9、强化按压的重要性，按压间断时间不超过5s。 10、指南仍将≥8岁的患者视为成人。 1、胸外按压频率由2005年的100次/min 改为 “至少100次/min”。 2、按压深度由2005年的4-5cm改为“至少5cm”。 3、人工呼吸频率不变、按压与呼吸比不变。 4、强烈建议普通施救者仅做胸外按压，弱化 人工呼吸的作用，对普通目击者要求对ABC 改变为“CAB”即胸外按压、气道和呼吸。 生存链 主要变化 几个数字的变化 整合修改了BLS和ACLS程序图

2010年心肺复苏指南若干主要变化 修订基础生命支持于高级生命支持流程图 几个数字的变化 主要变化 整合修改了BLS和ACLS程序图 生存链

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