病歷記載相關法律問題 劉宜廉醫師、律師 宜蘭縣政府衛生局局長 97.11.29

演講大綱 一、前言 二、病歷之定義 三、病歷之性質、功能與記載方式 四、病歷之偽造、變造與登載不實 五、病歷與證據保全 六、病歷記載與法律責任 七、結語

一、前言 預防醫療糾紛重要的關鍵詞 1.Informed Consent(告知後同意) 2.Documentation(病歷記載)  

(一)實際案例 案例類型一：病歷竄改問題 甲醫師在業務過失重傷害案件之偵查中，因擔心被起訴，所以竄改原始病歷之手術同意書部分，改為較詳盡之說明，避免將來因未盡告知義務而被認定有業務過失。 然，病人家屬在提出告訴之前，早已影印好原始病歷，即甲醫師在竄改病歷之前，不知病患家屬已印製好尚未被竄改的病歷，然後才提出告訴，再請求扣押被竄改過之病歷。

案例類型二：病歷隱私問題 2003年2月台北市著名的○○醫院無惡意洩漏病歷，導致精神科女病患的不安，女病患以隱私權受侵害為由，訴請損害賠償一百萬元。 該案肇因於一名自稱家屬者，持○○女病患的掛號證，向○○醫院的精神醫師徐○○掛號，轉述女病患的精神狀況後，以替女病患申辦保險事宜為由，申請病歷影印本。結果，那份病歷影印本成為女病患與丈夫離婚的證據之一。 (臺灣士林地方法院民事裁定90年度補字第297號 )

二、病歷之定義 病歷是指在醫療機構從事醫療工作之人，於從事醫療業務時，對病人實施醫療過程中，所做的各項診察、診斷與治療等所製作有關於醫療事項之紀錄，總稱為醫療業務文書。(醫事法 黃丁全著，91.8.14.衛署醫字第0910047329) 一個病人的病歷是經由各種一般及特殊的病歷格式，記錄該病人被照護的資料。一般而言，病歷為臨床上之紀錄文件，它包括可正確地辨識病人身份的社會背景資料、治療期所作的診斷與治療資料，以及法律上所需的一些相關資料如同意書、志願書等。(美國醫院協會，American Hospital Association；AHA）

(一)狹義的病歷 醫師法第12條 醫師執行業務時，應記載病人姓名、出生年月日、性別、住址等基本資料、就診日期、主訴、檢查項目及結果、診斷或病名、治療、處置或用藥等情形所製作之紀錄文書。

(二)廣義的病歷 1、醫療法第 67 條 醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。 前項所稱病歷，應包括下列各款之資料： 一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。 二、各項檢查、檢驗報告資料。 三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀 錄。 醫院對於病歷，應製作各項索引及統計分析， 以利研究及查考。

2、證明書類之出生證明書、診斷書、死亡證明書、死產證明書(醫療法第76條、醫師法第17條) 3、手術同意書、麻醉同意書、自動出院書、人體試驗同意書、安寧緩和醫療意願書、 家屬同意書(醫療法第63、75、79條、安寧緩和醫療條例第4、7條) 4、病理檢查報告、檢查造影片、心電圖紀錄(醫療法第67條)

5、描述病情病歷摘要、轉診病歷摘要、出院病歷摘要(醫療法第71、73、74條) 6、護理人員之護理紀錄(護理人員法第25條) 7、醫務行政之住院許可書、病危通知書、出院許可書。 8、其他復健紀錄、飲食紀錄等文件。 (參照林四海，〈醫療機構病歷管理之法律責任與趨勢〉，《醫事法學》，第九卷第二期，頁24-25。 )

醫師親自執行業務之範圍 診斷、處方、手術、病歷記載、施行麻醉等醫療行為，應由醫師親自施行，其餘醫療行為得在醫師指示下，由輔助人員為之，但該行為所產生之責任應由指示醫師負責。 (83.7.8衛署醫字第83030737號函)

醫師需親自記載病歷？ 醫師法法定應親自為之事項 第11條 親自診察檢驗原則及其例外 第11條之1 第11條    親自診察檢驗原則及其例外 第11條之1   醫師非親自檢驗屍體，不得交付死亡證明書或死產證明書。

實習醫師之病歷記載 在負責教學的醫療機構中，病人可能接受包括實習醫師、住院醫師、主治醫師及主任醫師的診治後記載病歷，負責指導醫師於親自診察病人後，得視病人病情需要，經知會原診治醫師後，增刪原診治醫師醫囑、檢查項目、診療方法及其用藥，惟應簽名以示負責。

護理人員之病歷記載 若護理人員依醫師指示，協助書寫診斷、處方、出院用藥及出院診斷書等工作，而未涉及執行醫療業務，尚不構成違反醫療法第58條及醫師法第28條之規定；惟醫師之指示，仍應符合醫療法第68條第3項規定。(94.7.26衛署醫字第0940025980號函)

病歷記載主體 醫事人員人事條例第2條規定：「本條例所稱醫事人員，指依法領有專門職業證書之醫師、中醫師、牙醫師、藥師、醫事檢驗師、護理師、助產師、營養師、物理治療師、職能治療師、醫事放射師、臨床心理師、諮商心理師、呼吸治療師、藥劑生、醫事檢驗生、護士、助產士、物理治療生、職能治療生、醫事放射士及其他經中央衛生主管機關核發醫事專門職業證書，並擔任公立醫療機構、政府機關或公立學校（以下簡稱各機關）組織法規所定醫事職務之人員。」。

三、病歷之性質、功能與記載方式 (一)病歷之性質-具證據之法律特徵 為醫療業務文書 為醫療訴訟中之證據資料，書證之一種。 (文書者，定著文字於有體物上，而表明其思想，可以供證據之用者也。) 為醫療訴訟中之證據資料，書證之一種。 在刑事偵查程序中，自得為搜索扣押之對象。 犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定其犯罪事實。(刑事訴訟法第154條第2項)

刑法第220條準文書之規定 在紙上或物品上之文字、符號、圖畫、照像，依習慣或特約，足以為表示其用意之證明者，關於本章及本章以外各罪，以文書論。 錄音、錄影或電磁紀錄，藉機器或電腦之處理所顯示之聲音、影像或符號，足以為表示其用意之證明者，亦同。 稱電磁紀錄，指以電子、磁性或其他無法以人之知覺直接認識之方式所製成之紀錄，而供電腦處理之用者。

刑事訴訟法第 159-4 條（傳聞證據） 除前三條之情形外，下列文書亦得為證據： 一  除顯有不可信之情況外，公務員職務 上製作之紀錄文書、證明文書。 二  除顯有不可信之情況外，從事業務之 人於業務上或通常業務過程所須製作 之紀錄文書、證明文書。 三  除前二款之情形外，其他於可信之特 別情況下所製作之文書。

(二)病歷之功能 1、取締密醫 2、全民健康保險給付稽核 3、醫療糾紛鑑定 4、醫療品質審核 5、醫學研究 (85.2.7.衛署醫字第85000844號函) 病歷的功能常被扭曲為符合健保申報，而非是記錄醫療專業對病人病情的判斷和處置。

在醫療糾紛中，病患如果要獲得勝訴，必須成功地證明三件事： （1）病患受有「醫療傷害」 （2）醫師之醫療行為有「過失」 6、醫療訴訟中病歷之功能 在醫療糾紛中，病患如果要獲得勝訴，必須成功地證明三件事： （1）病患受有「醫療傷害」 （2）醫師之醫療行為有「過失」 （3）病患之醫療傷害和醫師之過失行為之 間具有「相當因果關係」 (桃園地方法院刑事判決92年度訴字第506號 被告○○供述、○○醫院病患劉○○之病歷表1 份：證明被告係被害人劉○○住院期間加護病房之主治醫師 ，且被告安排被害人接受如理由一所示之各項檢查。 )

(三)病歷記載方式 醫師法第12條 (病歷資料之製作及保存) 醫師法第12條 (病歷資料之製作及保存) 醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。 前項病歷，除應於首頁載明病人姓名、出生年、月、日、性別及住址等基本資料外，其內容至少應載明下列事項： 　　一、就診日期。 　　二、主訴。 　　三、檢查項目及結果。 　　四、診斷或病名。 　　五、治療、處置或用藥等情形。 　　六、其他應記載事項。 病歷由醫師執業之醫療機構依醫療法規定保存。

行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0930028601號 訴願人：顧○ 住址：台中市中區三民路二段○號○樓 右訴願人因違反醫師法事件，不服台中市政府93年6月11 日府授衛醫字第0930091652號行政處分書所為處分，提起 訴願： 緣訴願人顧○係台中市中區三民路二段○號○樓「顧○診所」負責醫師，其因未依規定於病患病歷上簽名或蓋章，且病歷上印有「婦產外內兒科」、「顧○婦外內兒科」等字樣，與原核准之診所名稱不符，經台中市衛生局人員於93年5月17日辦理年度督導考核時查獲，原處分機關台中市政府乃以訴願人違反醫師法第12條第1項及第2項規定，爰依同法第29條前段規定，於93年6月11日以府授衛醫字第0930091652號行政處分書處訴願人新臺幣二萬元罰鍰，訴願人不服，經由原處分機關向本署提起訴願，並經原處分機關檢卷答辯到署。

病歷記載方式（續） 安寧緩和醫療條例施行細則第 2 條 經診斷為本條例第三條第二款之末期病人者，醫師應於其病歷記載下列事項： 一 治療過程。 一 治療過程。 二 與該疾病相關之診斷。 三 診斷當時之病況、生病徵象及不可治 癒之理由。

病歷記載方式（續） 醫療法第68條 醫事人員親自記載病歷或製作紀錄，並簽名或蓋章及加註執行年月日。 病歷或紀錄如有增刪，應於增刪處簽名或蓋章及註明年、月、日；刪改部分，應以畫線去除，不得塗燬。 醫囑應於病歷載明或以書面為之。口頭方式應於24小時內完成書面紀錄。 (違反之法律效果依第102條第1項之規定，處新台幣一萬以上五萬元以下罰鍰)

病歷記載方式(續) 醫療法第69條(電子病歷) 醫療機構以電子文件方式製作及貯存之病歷，得免另以書面方式製作；其資格條件與製作方式、內容及其他應遵行事項之辦法，由中央主管機關定之。

電子病歷之法律規範 （一）84年「電腦個人資料保護法」 （二）91年11月「電子簽章法」 （三）93年3月「醫療機構實施電子病歷作業要 點」 （四）93年4月「醫療法」 （五）94年11月24日「醫療機構電子病歷製作 及管理辦法」

電子病歷合法建置流程圖 (「醫療機構電子病歷製作及管理辦法」)

常見病歷不當記、補載方式 1、塗改病歷，用修正液、修正帶公然塗改。 2、補白未用相同顏色的原子筆，徒增事後補載之嫌。 3、有爭議的病歷紀錄部份，寫的就比其他的紀錄特別工整，而有重新謄寫之嫌。 4、病歷記載字跡較小，行間空隔較小，而且沒有習慣上的簽字，被認定事後擅自添加。

法院判決實例 ……..○○眼科九十年三月六日之病歷內，黑色筆跡記載之「Ｒ０‧五、Ｌ０‧五」確為其書寫，但其中藍色筆跡填載之「０」，則非其所寫，因其書寫字跡之間距一向偏大，若有誤寫，多使用修正液修正等語明確………. (臺灣宜蘭地方法院刑事判決93年度易字第239號，臺灣高等法院刑事判決95年度上易字第764號 )

正確病歷記載方式 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6、避免預留空白或跳行寫字 正確病歷記載方式  1、字體勿潦草 2、勿用鉛筆、修正液或修正帶 3、勿濫用不常用的縮寫 4、記錄者要簽名 5、詳實記錄時間 6、避免預留空白或跳行寫字 7、記錄病人未配合醫囑的事項 8、記錄已說明或爭取同意的事實  

Isordil (Plendil?)

病歷正確記載的重要性 醫師最重要就是把病歷寫清楚，以供日後回溯舉證之用，清楚記載病歷，本就是醫師的職責所在，也有助於醫療品質之提升。(舉證責任轉換─醫師一定輸？陽明大學楊秀儀副教授) 在病患眼中比神還值得信賴的醫師，今後除了要更加小心為病患醫病外，更要仔仔細細記載病歷，每一動作都有交代，一冊完整的病歷，便是發生醫療糾紛時沒有過失的最好證據。（醫療紛爭的民事舉證，前最高法院檢查署主任檢察官葉雪鵬http://www.savh.gov.tw/ethics/case/new_page_2.htm）

法院判決實例(1) 本件關於原告於被告○○總醫院所留存之病歷資料，係原告配偶提出刑事告訴後，於92年1月19日經刑事組製作完成談話筆錄後，於92年1月28日執搜索票而扣押所得，而被告陳○○係於經警方搜索、扣押關於原告之就診病歷後之同年2月11日方接受警方偵訊，自難認被告前已獲悉檢警方面有扣押該病歷，而得先行竄改病歷。 又依據本件搜索所得之病歷資料顯示，關於原告門診及住院記載完整，並無抽換或改寫之痕跡，故不能僅因病歷所載之情形與原告主觀上認知本身症狀之不同，遽認定系爭病歷之內容為真。 (臺灣臺北地方法院民事判決　 93年度醫字第8號 眼科案件 940928)

法院判決實例(2) 判決理由： 六(二) ： … 醫師處置是否適當，應以【處方記錄及病歷記錄】為準，護理人員之職責是 輔助醫師，執行醫師所下的處方，自訴人動輒以護理人員之記錄來推論醫師之處置，亦有預設立場之嫌。………. 七： …足見被告楊OO是否遲至該日下午一時五十分許始訂加護病房，尚難僅憑上開連製作者陳OO均無法確實記憶正確時間而填載之護理紀錄為不利之證據，…. (台灣高等法院台南分院94年重上更(二)字第278號,940824)

四、病歷之偽造、變造與登載不實 偽造：無製作權而擅自製作之行為。 變造：無改造權者，就他人員所制作完成之真正文書，於不變更其本質範圍內，而僅將其內容加以增刪或塗抹之謂。 登載不實：有權登載而故意登載不實，形式上為「有權制作文書之人」，實質上「文書內容不實」 (與補登載病歷不同)

病歷補載問題 因醫院評鑑之故－ 某院主治醫師要求住院醫師記(補)載例假日之progress note. 可否？ 如何記載？ (96.03.31)

行政機關對病歷記載真實性之函示 因病歷有其法律責任之重要性，故醫師或其他人員依醫師指示，將病歷重新謄寫，另行製作新病歷使用，不僅影響病歷記載之真實性，亦有損主管機關對該院所病歷製作情形評鑑結果之準確性，故不宜另行製作。 據悉，近來有少數醫療機構，因醫師病歷記載過於粗略潦草，為應醫院評鑑或公、勞保特約審查作業，由醫師本人或指示助理人員將病歷重新謄寫，該行為核不有當。 (82.11.16.衛署醫字第8255943號函 )

五、病歷與證據保全 (一)病歷之複製權 (二)民事之證據保全 (三)刑事之證據保全

(一)病歷複製權 醫療法第71條 醫療機構應依其診治之病人要求，提供病歷複製本，必要時提供中文病歷摘要，不得無故拖延或拒絕；其所需費用，由病人負擔。

醫療機構提供病歷複製本之時限 １、檢查檢驗報告複製本、英文病歷摘要：以一 個工作天內交付病人為原則，最遲不得超過 三個工作天。 ２、全本病歷複製本：以三個工作天內交付病人 為原則，最遲不得超過十四個工作天。 ３、中文病歷摘要：以十四個工作天內交付病人 為原則。 (93.9.30.衛署醫字第0930217501號)

行政院衛生署訴願決定書 衛署訴字第0940055671號 訴願人：財團法人○○○○醫院○分院 代表人：王○ ○ 代理人：蕭○ ○ 訴願人因違反醫療法事件，不服○○縣政府94年8月15日府衛醫字第0940003404號行政處分，提起訴願： 緣訴願人財團法人○○○○醫院○○分院因於93年10月25日拒絕交付涂姓病患當日回診時向院方申請在該院就診之相關中文病歷摘要，經該病患家屬於94年1月2日向○ ○縣衛生局陳情，復經該局查證屬實，原處分機關○ ○縣政府乃以訴願人違反醫療法第71條規定，爰依同法第102條第1項第1款規定，於94年8月15日以府衛醫字第0940003404號行政處分書處訴願人新臺幣1萬元罰鍰。訴願人不服，經原處分機關向本署提起訴願，並由原處分機關檢卷答辯到署。

申請病歷複製本之主體範圍 北衛醫字第 0940004580 號 (94.01.28.) 北衛醫字第 0940004580 號 (94.01.28.)　 主 旨：函轉行政院衛生署有關醫療法第71條規定，索取病歷複製本之申請人資格相關疑義。 說 明： 醫療機構依醫療法第71條規定提供病歷複製本，應以病人或其法定代理人申請為原則； 如非病人本人或其法定代理人申請，應檢具病患或其法定代理人載明委託意旨及範圍之委託同意書，始得為之。 又如保險公司提具投保時病患所簽概括性條款之同意書，不視為上開所稱之委託同意書； 如病患為死亡者，具其繼承權之親屬，均可申請。

(二)民事之證據保全 民事訴訟法第368條規定 證據有滅失或礙難使用之虞，或經他造同意者，得向法院聲請保全；就確定事、物之現狀有法律上利益並有必要時，亦得聲請為鑑定、勘驗或保全書證。 (醫院之病歷表通常無滅失或礙難使用之虞，但為確定事實，避免篡改，即有聲請保全書證之必要。另為確定人身傷害之程度及原因時，亦得聲請為鑑定。)

(三)刑事之證據保全 刑事訴訟法第 219-1 條規定(92.2.6新增修條文) 告訴人、犯罪嫌疑人、被告或辯護人於證據有湮滅、偽造、變造、隱匿或礙難使用之虞時，偵查中得聲請檢察官為搜索、扣押、鑑定、勘驗、訊問證人或其他必要之保全處分。 檢察官受理前項聲請，除認其為不合法或無理由予以駁回者外，應於五日內為保全處分。 檢察官駁回前項聲請或未於前項期間內為保全處分者，聲請人得逕向該管 法院聲請保全證據。

病人或其家屬是否有權要求查封或扣留其病歷? 病例之查封問題 病人或其家屬是否有權要求查封或扣留其病歷?

司法機關搜索、扣押病歷之合法程序 司法警察或司法警察官的緊急搜索權並不適用於醫療糾紛，故警察若無搜索票，不得搜索或扣押病歷。(刑事訴訟法第131條) 檢察官或法官可親自實施病歷扣押(刑事訴訟法第131、136、153條) 法官親自搜索時，得不用搜索票。

六、病歷記載與法律責任 1、民事法規 侵權行為、隱私權之侵犯 2、刑事法規 偽造、變造文書、業務登載不實、詐欺 取財、公務員貪瀆 3、行政法規 洩漏職務上之秘密、多蓋健保卡戳章、 虛報健保費用

(一)民事法規 民法第184第1項前段:「因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責。」 民法第195條於第1項就受侵害得請求損害賠償之人格權，列舉身體、健康、名譽、自由、信用、隱私、貞操，或不法侵害其他人格法益而情節重大者，被害人雖非財產上之損害，亦得請求賠償相當之金額。其名譽被侵害者，並得請求回復名譽之適當處分。

(二)刑事法規 第 210 條(偽造變造私文書罪) 偽造、變造私文書，足以生損害於公眾或他人者，處五年以下有期徒刑。 第 211 條(偽造變造公文書罪) 偽造、變造公文書，足以生損害於公眾或他人者，處一年以上七年以下有期徒刑。 第 213 條(公文書不實登載罪) 公務員明知為不實之事項，而登載於職務上所掌之公文書，足以生損害於公眾或他人者，處一年以上七年以下有期徒刑。

第 215 條(業務上文書登載不實罪) 從事業務之人，明知為不實之事項，而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人者，處三年以下有期徒刑、拘役或五百元以下罰金。 第216條(行使偽造變造或登載不實之文書罪) 行使第二百十條至第二百十五條之文書者，依偽造、變造文書或登載不實事項或使登載不實事項之規定處斷。

法院判決實例 94年度訴字第1653號刑事判決 診斷證明書上巴氏量表登載不實。 93年度簡字第158號刑事判決 (臺灣彰化地方法院960207) 診斷證明書上巴氏量表登載不實。　　　　　　　 93年度簡字第158號刑事判決 偽造施打鹽酸嗎啡注射液或鹽酸配西汀注射液紀錄，為業務登載不實、行使業務登載不實及詐欺取財。

92年度重上更(三)字第8號刑事判決 偽造不實檢驗數據，詐領健檢費用。 91年度易字第1296號刑事判決 將一般感冒症狀處方，在病歷上登載不實為臉部創傷處理，以詐領健保費用。

(三)行政法規 醫療法第72條：「醫療機構及其人員因業務而知悉或持有病人病情或健康資訊，不得無故洩漏。」。 醫師法第23條：「醫師除依前條規定外，對於因業務知悉或持有他人病情或健康資訊，不得無故洩露。」。

醫療法第 70 條 醫療機構之病歷，應指定適當場所及人員 保管，並至少保存七年。但未成年者之病歷，至少應保存至其成年後七年；人體試驗之病歷，應永久保存。 醫療機構因故未能繼續開業，其病歷應交由承接者依規定保存；無承接者至少應繼續保存六個月以上，始得銷燬。 醫療機構對於逾保存期限得銷燬之病歷，其銷燬方式應確保病歷內容無洩漏之虞。

病歷保存 停業醫院賣病歷 當廢紙秤斤算 病患個資外流 推說外勞出錯 未盡保存責任 (2006年3月27日)

七、結語 (Take Home Message) 1、病歷記載應詳細確實。 2、即時得知病人影印病歷之動機或目的。 3、不得企圖將病歷重新謄寫，或另行製作 新病歷使用，以免觸犯刑法。 4、注意其他醫事人員的病歷紀錄。

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