儿 童 青 少 年 期 精 神 障 碍 www.k158bar.cn

outline 绪论 精神发育迟滞 注意缺陷多动障碍

儿童青少年期 精神障碍概述及分类 定义 儿童（少年）精神医学是研究发生于儿童时期的各种精神障碍的发病原因、发病机理、临床表现、治疗和预防的一门学科 发育 行为 情绪

涉及许多领域 社会学（社会因素，家庭功能，亲子关系) 生命科学（脑发育) 儿童发展心理学

流行学 儿童青少年精神卫生是总的健康的一部分 荷兰 患病率 26% 加拿大 18.1% 在青少年中自杀成为第三大死因 (WHR 2000) 荷兰 患病率 26% 加拿大 18.1% 在青少年中自杀成为第三大死因 (WHR 2000) 抑郁症常在青少年期起病，可以预测成人器的社会适应不良和自杀风险 (Weissman, 1999)

流行学 国内 全国22城市协作组：行为问题 12.97% 北京城区学校行为问题检出率8.34％ 全国22城市协作组：行为问题 12.97% 北京城区学校行为问题检出率8.34％ 湖南省城乡儿童精神卫生问题患病率 14.89％ 据此推算，全国约46770000 儿童需要帮助 ）

问题的严重性 Light and Bailey (1998) 长期追踪研究发现大约一半儿童期患精神障碍者在成年期患相似障碍 品行障碍持续到青少年和成人期，出现物质滥用、青少年违法、成人犯罪、反社会行为、婚姻问题、失业、人际关系问题以及躯体健康问题 (Patterson, DeBaryshe, & Ramsey, 1989)

问题的严重性 这些问题造成国家巨大的经济负担 Leibson (2001)报道在9年里， ADHD 儿童花费医疗费用 $4,306.00，包括多次因急诊住院或看门诊，远高于无ADHD 者（$1,944.00）

国内现状 我国儿童青少年精神卫生专业起步较晚，基础薄弱。50年代初，我国仅在南京、上海精神病院设有兼职的儿童精神病专科门诊。至改革开放以后，对儿童精神医学的发展起了很大的推动作用。一些大中城市逐步开展了儿童精神卫生的专科门诊。但目前的服务机构及人员与我国儿童精神卫生的需求相比还是有相当大的差距。

国内现状 90年代在湖南曾进行过一次大规模的城乡精神健康问题儿童就医现状的调查，仅5.79%的患儿曾到儿童精神专科门诊就诊或咨询，9%曾就诊于儿科。即：约90%的患儿得不到及时有效的服务。

国务院2001年5月22日发布的中国儿童发展纲要（2001-2010）主要目标： “加强儿童卫生保健教育，提供各种形式的儿童心理健康咨询及不良心理矫正服务 策略措施：重视儿童心理卫生知识的普及，在学校开展心理健康课程，逐步在大中城市和其他有条件的地方建立儿童心理健康咨询和矫正服务机构

社会对心理健康的需求增加 心理素质对成材的重要性 情商（emotional Intelligence)------ （心理素质） 控制情绪、乐观、 坚韧、不屈、耐受挫折 抵制诱惑、恒心、毅力 良好的人际关系 创造性、独立性

展望 十五 开展公众教育 建立儿童精神卫生服务网络 学校心理卫生：把儿童心理卫生工作纳入学校质量考核指标，把心理健康教育作为素质教育的一部分 特殊教育服务：在各地开办特殊教育学校；开办工读学校 加强人材培训，队伍建设

小结 儿童精神障碍的分类 精神发育迟滞 心理发育障碍 行为障碍 情绪障碍 开展儿童心理保健的意义 国泰、家安、人健

精 神 发 育 迟 滞 (Mental Retardation)

定义 精神发育迟滞（mental retardation,MR）是一组由生物和社会因素所致的，临床特征为智力发育低下和社会适应困难，可同时伴有其他精神障碍或躯体疾病

  国际文献资料报道大多在1‰-10‰之间 世界卫生组织（WHO）:严重的精神发育迟滞4‰：轻度高达30‰湖南省1990年全省抽样4-16岁儿童患病率为22.2‰（包括中度和重度） 精神发育迟滞是导致人类残疾的主要原因，也是社会严重问题 流行学

病因学研究 染色体畸变： Down 综合征（21-三体综合征） 生物学因素 遗传因素

脆性 X 综合征

病因学 Etiology 单基因遗传病 : 结节性硬化 苯丙酮尿症 半乳糖血症 黑朦性痴呆 遗传因素 多基因遗传疾病： 肢体畸形、小头畸形、脑积水、神经营养缺陷

有害因素的暴露 感染：风疹、巨细胞、弓形体 中毒：抗癌药、镇痛解热剂、抗癫痫药、磺胺药、抗精神病药、类固醇、抗菌素等 孕妇酒精中毒、吸毒、吸烟 铅中毒或其他急住和慢性中毒 营养不良：营养不良、缺碘-先天性甲状腺功能减低 物理和化学因素：电离辐射、强烈噪声、震动、射频辐射等 孕期不良因素

产时损害 窒息、产伤、颅内出血、感染 早产儿或极低体重儿 核黄疸

产后损害 新生儿和婴幼儿时期 中枢神经系统严重感染（脑炎、脑膜炎、新生儿败血症、肺炎引起高热、昏迷、抽搐） 铅中毒 脑外伤

社会心理因素 在婴幼儿发育阶段 严重社会隔离、缺乏社会交往 缺乏良好环境刺激 丧失学习机会缺乏 贫困 原因不明

临床特征 精神发育迟滞的临床表现与智力缺陷的程度密切相关 智商（IQ）是指个体通过某种智力量表所测得的智龄与实际年龄之比 临床将精神发育迟滞分为4个等级： 轻度（智商为50-69） 中度（智商为35-49） 重度（智商为20-34） 极重度（智商为20以下）

精神发育迟滞躯体特征 中、重度智力缺陷者常有先天性异常体征 小头、面部畸形、耳低位、唇裂、腭裂、四肢和生殖器官畸形等 视觉、听觉障碍 先天性心脏损害

诊断 收集多方面资料，加以综合评定 1．详细收集病史： 母孕期有否高危因素 患儿的发育史和既往病史 家族有无遗传史、父母是否近亲婚配

诊断 2．体格检查： 生长发育状况，如身高、休重、头围、头形有无畸形、视力、听力 皮肤、毛发有无异常 神经系统检查

诊断 3．实验室检查 脑电图、脑诱发电位 头颅影像学 生化检验 遗传细胞学检查

诊断 4．心理学诊断 包括智力测验、发育评估 Gesell发育量表：适用0～3岁半儿童 Bayley婴儿发育量表：适用于2～30个月 4．心理学诊断 包括智力测验、发育评估 Gesell发育量表：适用0～3岁半儿童 Bayley婴儿发育量表：适用于2～30个月 画人试验：适用于4岁以上 Peabody图片词汇筛查试验：2岁以上 修订Wech1er儿童智力量表（W1SC一RC）：6-16岁儿童 Wech1er学龄前期和学龄初期智力量表:4-6.5岁儿童

诊断 4．心理学诊断 社会适应能力评定: 儿童适应行为评定量表用于3～12岁儿童，该量表的结构与美国智力低下协会的适应行为量表类似 4．心理学诊断 社会适应能力评定: 儿童适应行为评定量表用于3～12岁儿童，该量表的结构与美国智力低下协会的适应行为量表类似 8个适应技能领域（分量表） 独立能力、认知功能、社会/自制3个因子 智力低下儿童诊断的辅助工具

诊断标准 1．起病于18岁以前 2．智商低于70 3. 有不同程度的社会适应困难（可用社会适应量表评定）

鉴别诊断 儿童孤独症 起病于婴幼儿期 严重的内向性孤独，对他人缺乏情感反应 言语发育不良或发育迟缓 行为活动要求保持同样状态和对某些物体的依恋 一般无明显呆滞面貌等可以区别 鉴别诊断

鉴别诊断 儿童精神分裂症 起病于学龄前的精神分裂症往往表现孤独、退缩、言语障碍、智力减退 起病前有正常发育 情感淡漠、不协调 行为异常 幻觉妄想、思维障碍

鉴别诊断 多动综合征 因注意力不集中影响学习，易被认为智力问题 以注意力涣散、多动、任性冲动、情绪不稳定为特征 成绩波动 发育正常 智力大多正常

治疗 治疗方针以照管、训练教育促进康复为主，并结合病因和具体病情采取药物治疗，包括病因治疗和对症治疗。关键在于早期发现、早期干预

治疗 药物治疗包括三个方面 ①病因治疗 ②促进或改善脑细胞功能的治疗 ③对症治疗

预防 开展遗传咨询，加强婚前检查，限制近亲结婚，产前诊断，早期诊断（新生儿发育筛查） 实行免疫法预防传染病 改善生活条件，广泛宣传卫生健康基本知识，加强环境保护和监测 加强妇幼卫生保健工作

小结 精神发育迟滞的临床分级 按照IQ，躯体、神经系统表现，运动发育，语言和学习能力，劳动和生活能力分为四级 精神发育迟滞的鉴别诊断 孤独症 精神分裂症 ADHD

注意缺陷多动障碍 attention deficit hyperactivity disorder

定义 ADHD是以注意力不集中、活动过度、冲动行为为主要特征的儿童期常见的行为障碍。行为特征与年龄不相称

沿革 1949年Gesell 轻微脑损伤（Minimal Brain Damage,MBD） ； 1962年 轻微脑功能失调（Minimal Brain Dysfunction,MBD） ； ICD—10 “儿童多动症” Hyperkinetic Disorders DSM—III (1980)“注意缺陷障碍（ADD） DSM—III—R (1987)“注意缺陷多动障碍（ADHD）” DSM-IV(1994)注意缺陷/多动障碍（AD/HD）

患病率 国外:学龄期儿童患病率3-10％ 我国: 1.5-13.4％ 湖南省:4-16岁时点患病率6.04％； 我国: 1.5-13.4％ 湖南省:4-16岁时点患病率6.04％； 男孩明显多于女孩，门诊男:女9:1 流调 4:1

注意缺陷 1、 上课易分心 2、 做事粗心、拖拉 3、 心不在焉，似听非听 4、 做事易半途而废 5、 易遗忘日常活动，经常丢三落四

多动 1. 在应安静的场合活动过多 2. 上课小动作多 3. 话多，插嘴，过度喧闹

冲动 1、情绪不稳，易激惹，缺乏自控 2、行为冲动，不顾后果 3、不守纪律，规则

ADHD与共患疾病 对立违抗性障碍（ODD）合并54%-93% 品行障碍（CD)42.7%-56% 学习障碍（LD）：合并率10%-92%

综合性诊断 多方面了解病史 对儿童进行观察、交谈以评定儿童的症状、体征 体格检查：包括感觉缺陷、神经系统问题或其他躯体问题 认知功能：智能和学习能力 行为评定量表 神经心理测验

诊断 【症状标准】有注意障碍、多动、冲动三大临床主征。 【严重标准】对学业成绩、人际关系产生不良影响。 【病程标准】起病于7岁前，符合症状标准和严重标准至少已六个月。

鉴别诊断 其他引起注意不集中的问题： 情绪障碍：症状发生先后、 体验： 紧张、焦虑、抑郁 精神发育迟滞：生长发育史： 语言、运动 发育延迟；IQ在70以下；社会能力普遍低下。 儿童精神分裂症：一般起病年龄较晚，可发现一些精神分裂症的特殊症状

药物治疗 精神兴奋剂: 首选 哌醋甲酯(MPH)通过促进多巴胺释放、减少多巴胺再摄取及抑制单胺氧化酶活性而起作用 可改善注意障碍、多动及冲动症状 使行为矫正、家庭治疗和补救的教育得以进行

药物治疗 MPH副反应与剂量有关 常见：食欲减退、失眠、急躁、恶心、呕吐、情绪改变、心率和/或血压增高 处理办法:早晚餐吃好，睡前加餐 对身高体重的影响报导不一 部分患儿出现激越、焦虑症状，应及时减量或停药

药物治疗 抗抑郁剂是常用的二线药 可乐定：兴奋中枢α2 肾上腺受体或通过刺激GABA释放而起作用 托莫西汀（Atomoxetine）是一种新的特异的去甲肾上腺素再摄取抑制剂。 作用机制是阻断突触前膜去甲肾上腺素转运体

心理治疗 行为治疗 认知行为治疗 社交技能训练 辅导父母和咨询 家庭治疗 学校技能训练 游戏和个别心理治疗

家庭治疗

感觉统合治疗

精细运训练

社交技能训练

游戏治疗

小结 ADHD的主要临床特点 注意缺陷 多动 冲动 ADHD的鉴别诊断 正常儿童好动 学习困难 焦虑障碍 精神发育迟滞