华润万家 2013年全国培训-保险篇 二〇一三年五月

内容 1 保险常识简介 2 财产保险介绍 3 员工福利保险介绍

内容 1 保险常识简介 2 财产保险介绍 3 员工福利保险介绍

保险的作用 保险是一种商品，就像安全气囊一样。 安全气囊的作用 撞车事故发生时，保护我们的生命 正常驾驶时，让我们有安全感 保险的作用 自然灾害、意外事故发生时获得补偿 正常情况下，给我们安全感，让我们把精力更多地用在投入到主营业务中

保险承保及理赔的基本原则 承保及理赔遵循四大原则 四大原则 最大诚信原则 保险利益原则 损失补偿原则 近因原则

保险承保及理赔的基本原则 诚信原则 保证 告知 弃权与禁止反言 对某种特定事项的作为或不作为或担保其真实性。 保险合同一方如已放弃他在合同中的某种权利将来不得再向他方主张这种权利 按照法律，实事求是、尽自己所知、毫无保留地向对方所做的口头或书面陈述。 诚信原则 告知 弃权与禁止反言

保险利益原则 保险承保及理赔的基本原则 例： 卖场为代售的商品投保了财产一切险，后又将已销售给顾客的受损家电设备向保险公司索赔，此时，保险公司是否会接受索赔要求？ 考虑思路： 已售的家电如若受损，哪方将受到损失？

保险利益原则 保险承保及理赔的基本原则 保险利益是指投保人对保险标的所具有的法律上承认的利益。 保险标的安全，投保人可以从中获益； 倘若保险标的受损，投保人必然会蒙受经济损失。 如果投保人对保险标的不具有保险利益，签订的保险合同无效； 保险合同生效后，投保人或被保险人失去了对保险标的的保险利益，保险合同 随之失效。

损失补偿原则 保险承保及理赔的基本原则 有损失，有补偿；无损失，无补偿。 以实际损失/保险金额/保险利益为限。 仅恢复至出险前同等的类型、结构、状态和性能。

保险承保及理赔的基本原则 近因原则 造成损失的 最直接、最有效、起主导性作用 的原因。

内容 1 保险常识简介 2 财产保险介绍 3 员工福利保险介绍

财产保险介绍 自然灾害 意外事故 责任风险

财产保险介绍 自然灾害 财产一切险 意外事故 现金及雇员忠诚险

财产保险介绍 财产一切险保单简介 保障内容 保险地址内被保险财产由于除外责任以外的自然灾害或意外事故造成的直接物质损坏或灭失，保险公司按照保险单的规定负责赔偿。 保障标的 房屋建筑、装修装置及机器设备、存货、其他物品。 简易建筑及违章建筑不可保。

财产保险介绍 关键词 财产一切险 直接物质损坏或灭失 某门店受台风袭击，店内进水严重。 1、停业一周，但仍需交租。 2、电器区电器进水严重。 3、部分货物包装受损，可能导致降价等或不能卖出，有营销损失。 上述是否属于直接物质损失？

财产保险介绍 关键词 财产一切险 直接物质损坏或灭失 ≠直接物质损失 租金 销售损失 司法或行政行为，如罚款、货物没收等

财产保险介绍 关键词 财产一切险 意外事故 指不可预料的以及被保险人无法控制并造成物质损失的突发性事件，包括火灾和爆炸。

财产保险介绍 关键词 财产一切险 暴雨 每小时降雨量达16毫米以上，或连续12小时降雨量达30毫米以上，或连续24小时降雨量达50毫米以上的降雨。 一般以气象报告或报纸报告为准。 暴风 万家保单承保暴风级别为五级（含五级）至八级自然风

财产保险介绍 关键词 财产一切险 冰雹 暴雪 指从强烈对流的积雨云中降落到地面的冰块或冰球，直径大于5毫米，核心坚硬的固体降水。 连续12小时的降雪量大于或等于10毫米的降雪现象。

财产保险介绍 关键词 财产一切险 简易建筑 重置价值 （1）使用竹木、芦席、蓬布、茅草、油毛毡、塑料膜、尼龙布、玻璃钢瓦等材料为顶或墙体的建筑； （2）顶部封闭，但直立面非封闭部分的面积与直立面总面积的比例超过10％的建筑； （3）屋顶与所有墙体之间的最大距离超过一米的建筑。 重置价值 替换、重建受损保险标的，以使其达到全新状态而发生的费用，但不包括被保险人进行的任何变更、性能增加或改进所产生的额外费用。

足额保险： 保险金额等于保险标的实际价值的保险。 财产保险介绍 关键词 财产一切险 足额保险： 保险金额等于保险标的实际价值的保险。 如：iphone4s按iphone4s 投保 不足额保险： 保险金额小于保险标的实际价值的保险。 按比例赔付 如：iphone4s按山寨爱疯投保 超额保险： 保险金额大于保险标的实际价值的保险。 赔付以实际价值为限 如：iphone4s按iphone5投保 超额 足额 不足额

财产保险介绍 关键词 财产一切险 代位求偿： 根据损失补偿原则，被保险人不能从保险事故中获得额外利益，因此，当被保险人的损失是由于第三方所造成且损失原因又属于保险责任情况下，在获得保险人赔偿后，如果损失按照法律或有关规定应由第三者负责赔偿的，被保险人应将其原有的索赔权转让给保险人，由保险人向责任方追偿。这就是保险法上所称的代位求偿。 典型例子：物业漏水导致万家财物受损。 根据保险法第六十一条　保险事故发生后，保险人未赔偿保险金之前，被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利的，保险人不承担赔偿保险金的责任。保险人向被保险人赔偿保险金后，被保险人未经保险人同意放弃对第三者请求赔偿的权利的，该行为无效。被保险人故意或者因重大过失致使保险人不能行使代位请求赔偿的权利的，保险人可以扣减或者要求返还相应的保险金。

财产保险介绍 关键词 财产一切险 除外责任： 案例探讨一： 某门店因恐怖活动导致受损，是否可以索赔？ 战争、类似战争行为、敌对行动、军事行动、武装冲突、罢工、骚乱、 暴动、政变、谋反、恐怖活动为列明除外责任。 案例探讨二 盘点时发现货物短缺，是否可以索赔？

财产保险介绍 关键词 财产一切险 除外责任： 案例探讨三 某门店货架因原材料缺陷倒塌，造成货物损坏。货架本身及货物是否可以索 赔？ 货架不赔。货物可以赔。 设计错误、原材料缺陷或工艺不善造成保险标的本身的损失为列明除外。 案例探讨四 电梯老化、员工操作失误导致电梯故障，是否可以索赔？ 自然磨损、内在或潜在的缺陷、物质本身的变化或其他渐变原因造成的损失 和费用；被保险人及其雇员的操作过失造成机械或电气设备的损失为保单列明 除外责任

财产保险介绍 案例探讨五 某门店发生报案称发生盗窃事故，但无监控录像证实，同时也未有公安机关 出具的证明受外来人员盗窃的资料，是否能索赔成功？ 不能。盗窃事故必须有监控录像或公安的证明。同时，如放置在无人居住 或看管超过七天的营业处所的财产被盗窃；在发生地震、洪水等自然灾害时保 险财产被盗窃；在发生火灾时保险财产被盗窃而造成的损失不在保单责任范围 内。 财产一切险

财产保险介绍 现金险及雇员忠诚险保单简介 保障内容 在保险单列明的地点范围内，由于下列原因造成存放在保险地址内或正处于运送途中的现金、支票、现金银行汇票、代币券、代币卡的损失，保险人按照合同的约定负责赔偿： （一）火灾、爆炸、洪水； （二）被保险人的雇员在前往银行送款或自银行提款回程中遭受抢劫； （三）存放在金库、保险箱（柜）内遭受盗窃或抢劫； （四）在营业过程中遭受抢劫。

财产保险介绍 探讨案例一： 现金险 某门店送款时未按公司规定路线，无故绕道，最后现金丢失，是否可以索赔 成功？ 送款或提款时由于无故绕道及随意停留造成的损失为列明除外责任。 探讨案例二： 某门店员工提款回店，报称发生路上发生事故，现金被盗。人员未伤，同时 无报 警，无第三者证实，是否能索赔成功？ 不能。必须是遭受外来人员（被保险人的雇员除外）并有明显盗窃痕迹或抢 劫行为且经当地公安部门证明属实的损失。 探讨案例三： 某门店查出某员工在送货途中将货物倒卖换取现金，被倒卖的货物损失是否 能索 赔成功？ 不能。仅承保现金损失。 现金险

财产保险介绍 公众责任险及 产品责任险 停车场责任险 责任风险

财产保险介绍 公众责任险及产品责任险保单简介 公众责任： 在保险单列明的范围内因经营业务发生意外事故，造成第三者的人身伤亡和财产损失，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任及因此产生的诉讼费用和事先经保险人书面同意而支付的其他费用，保险人负责赔偿。 产品责任： 生产、出售的产品或商品在承保区域内发生事故，造成使用、消费或操作该产品或商品的人或其他任何人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失，依法应由被保险人负责的及应付索赔人的诉讼费、保险公司书面同意负责的诉讼及其他费用，保险公司负责赔偿。

除外责任 财产保险介绍 公众责任险 战争、敌对行为、军事行为、武装冲突、罢工、骚乱、暴动、盗窃、抢劫导致第三方受损 罚款、罚金或惩罚性赔款。 政府有关当局的没收、征用 核反应、核子辐射和放射性污染； 地震、雷击、暴雨、洪水、火山爆发、地下火、龙卷风、台风、暴风等自然灾害；

除外责任 财产保险介绍 产品责任险 由于战争、类似战争行为、敌对行为、武装冲突、恐怖活动、谋反、政变直接或间接引起的任何后果所致的责任; 保险产品本身的损失； 产品退换回收的损失; 除外责任 由于罢工、暴动、民众骚乱或恶意行为直接或间接引起的任何后果所致的责任; 故意违法生产、出售的产品或商品造成任何人的人身伤害、疾病、死亡或财产损失; 由于核裂变、核聚变、核武器、核材料、核辐射及放射性污染所引起的直接或间接的责任。

财产保险介绍 案例探讨 公众责任险 关键词：滑倒 顾客在超市内滑倒受伤。门店应该做些什么？在保单责任范围内。 身份证复印件 病历本复印件 1、安抚情绪，同时施救。 医疗发票 用药清单 住院清单 …… 2、到达医院后收集伤者信息

财产保险介绍 案例探讨 公众责任险 关键词：滑倒 以下哪种情况门店应负全责？ 1、顾客在超市生鲜区因地面湿滑而滑倒摔伤。 2、顾客在超市生鲜区因走路不稳而滑倒摔伤。 公众责任险

财产保险介绍 机动车停车场责任保险保单简介 保障内容 保险单明细表中列明的由被保险人经营的机动车辆停车场内停放的汽车因被保险人的过失造成下列损失，依法应由被保险人承担赔偿责任的，保险人根据保险合同的约定负责赔偿： （一）火灾、爆炸、外界物体倒塌或碰撞、空中物体坠落、他人恶意行为造成的损坏； （二）全车被盗窃、被抢劫、被抢夺，经县级以上公安部门立案侦查，满三个月未查明下落的。

财产保险介绍 重点除外责任 停车场责任险 （一）被保险人或其雇员的人身伤亡及其所有或管理的财产损失； （二）车内装载、携带的物品的损失； （三）车上零部件或附属设备被盗窃、被抢劫、被抢夺； （已通过条款扩展，但每次事故及累计赔偿限额8,000元/位） （四）车辆本身的缺陷或进场前已发生的损失； （五）无合法牌照的车辆的损失； （六）未交付停车费或无停车凭证的车辆的损失； （七）因保险责任事故造成的任何性质的间接损失； （八）罚款、罚金及惩罚性赔偿； 停车场责任险

财产保险介绍 自然灾害 工程保险 意外事故 责任风险

财产保险介绍 工程保险简介 保障内容 物质损失： 第三者责任： 在列明的工地范围内，因保单列明的除外责任以外的自然灾害或意外事故造成的工程合同包含建筑或安装的，或在建筑或安装中的永久性或临时性工程，以及位于工地内的，根据工程合同应由被保险人负责的所有其他财产的损失。 第三者责任： 因工程原因导致的意外事故造成在工地及邻近地区的第三者人身或财物损失时依法应由被保险人承担的经济赔偿责任。被保险人因此而须支付的有关所有法律诉讼费用以及事先经由保险公司书面同意支付的其它费用。

除外责任 财产保险介绍 工程保险 施工用机具、设备、机械装置的损坏或灭失； 违章建筑、危险建筑、非法占用的财产的损坏或灭失； 设计错误引起的损失和费用；因原材料缺陷或工艺不善引起的保险财产本身的损失以及为换置、修理或矫正这些缺点错误所支付的费用； 维修保养或正常检修的费用； 除外责任 便携式通讯装置、便携式计算机设备、便携式照相摄像器材以及其他便携式装置、设备的损坏或灭失； 自然磨损、内在或潜在缺陷、物质本身变化、自燃、自热、氧化、锈蚀、渗漏、鼠咬、虫蛀、大气(气候或气温)变化、正常水位变化或其他渐变原因造成的保险财产自身的损失和费用； 非外力引起的机械或电气装置的本身损失，或施工用机具、设备、机械装置失灵造成的本身损失。

财产保险介绍 赔案处理关键点 施救，做好现场保护，同时拍照并及时报案 尤其对于水损案件，为避免对于扩大损失存在争议，建议及时报案同时 不私自承诺 对于责任险案件，为避免产生理赔争议，在获得保险公司的书面同意前，不 能承认任何责任，即使受到压力，也不能对事故发表任何见解或解释，更不能私 自对第三者做出任何赔偿承诺。

财产保险介绍 赔案处理关键点 及时索赔及提交资料 《民法通则》 第一百三十六条 《民法通则》 第一百三十六条           身体受到伤害要求赔偿的；出售质量不合格的商品未声明的；延付或者拒付租金的；寄存财物被丢失或者损毁的情况，诉讼时效期间为一年。 责任险理赔的大前提为依法应承担。发生责任险案件，如三者迟迟未提出索赔，建议做好登记并在事发12个月内向三者了解相关情况，确认是否索赔。以避免过了诉讼期限后三者方提出索赔，产生理赔纠纷。 《保险法》：从损失发生之日起，索赔期限不得超过二年。 因此，应根据保险公司的要求尽量提供要求提供作为索赔依据的文件、资料和单据，避免资料丢失或产生理赔纠纷。

内容 1 保险常识简介 2 财产保险介绍 3 员工福利保险介绍

员工福利保险简介 保障项目 内容 人身意外伤害 因意外导致的身故/残疾，一次性给付身故或残疾赔偿金 意外伤害医疗费用 因意外导致的、符合当地社会医疗保险主管部门规定的医疗费用，在指定额度内报销 意外伤害住院医疗补助保险 因意外导致住院治疗的，按天数给付津贴

保险责任概述 团体人身意外伤害保险—定义 团体意外伤害保险（简称意外险）是指被保险人由于意外事故造成身体残疾或死亡时， 保险人按照约定承担给付保险金责任的人身保险合同。 意外事故 （突发的、偶然、 外来的、疾病除外） 被保险人受到伤害 （身故、残疾）

保险责任概述 团体人身意外伤害保险—构成意外事故的条件 “意外事故”是指外来的、突发的、非本意的、非疾病性的事故。只有同时具备“外来”、“突发”、“非本意”“非疾病性”几个条件，才能构成该合同的保险事故。 所谓“外来”，是指伤害纯系由被保险人人身外部的因素作用所致；如因交通事故、不慎落水等等。如果伤害由自身疾病造成则不属意外事故。 所谓“突发”，是指人体受到强烈而突然的袭击而形成的伤害。如果伤亡系由被保险人长期操劳或磨炼所致，如地质勘探作业、运动员多年运动致腰及关节损伤等，就不是意外事故； 所谓“非本意”，是指被保险人不能预见、不希望发生的事故，如被狂犬咬伤。

保险责任概述 团体意外伤害医疗费用保险—定义 被保险人因遭受意外伤害事故，在指定医疗机构进行治疗，被保险人所支出的、符合当地社会医疗保险规定可报销的门诊医疗或住院医疗费用，保险公司在保险金额范围内按比例给付医疗保险金。 意外事故 (外来的、突发的、 非本意的、疾病除外) 导致 被保险人受到意外伤害 所产生的医疗费用

保险责任概述 意外伤害住院补助医疗金—定义 被保险人因意外事故发生住院的，保险公司按照实际住院天数赔付保险金额。 意外事故 导致 (外来的、突发的、 非本意的、疾病除外) 导致 被保险人受到意外伤害 住院所产生的补助金

保险责任概述 意外事故部分的除外责任 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害 违法、故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施； 自杀、故意自伤（自杀或自伤时为无民事行为能力人除外） 殴斗、醉酒及服用、吸食、注射毒品； 受酒精、毒品、管制药品的影响； 酒后驾驶、无有效驾驶证驾驶及驾驶无有效行驶证的机动交通工具或助动交通工具； 被保险人的精神和行为障碍，如：精神错乱或精神失常； 因检查、整容、手术治疗、药物治疗导致的医疗事故； 未遵医嘱，私自服用、涂用、注射药物；

典型案件分析 请判断以下事故是否属于意外伤害保险的责任范围： 某人因突发脑溢血而跌倒，导致伤残。 某人失足落水以致窒息溺毙。 某人误食毒蘑菇死亡。 某人长期在有毒的环境下工作逐步形成职业病。 某人在睡眠之中突发心肌梗塞而死。 某人在马路一侧行走，突然被飞驰的汽车所扬起的一颗石子击中致残。 员工在车下修理车辆时，由于车上的人挪动了车，被刮伤脸部及眼睛。 员工搬运设备时，在磨坊7米层的楼道口绊倒，伤到手指。 受刺激过度导致精神失常。 自驾车回公司路上被其他车辆撞伤。 在门店外吃完宵夜后醉酒驾驶，出车祸身亡

保险索赔流程指引 报案及索赔注意事项 收集资料 （一）意外事故导致的门诊医疗 1、上述二份索赔单证 2、身份证复印件2份(含正反面)； 3、病历本复印件（含封面及内页）； 4、医疗费用单据原件和用药清单； 5、诊断证明及检查报告； 6、出险事故证明材料； 7、银行存折或银行卡复印件（需在复印件签名及抄写 账号，若为异地开户，请注明详细开户银行名称）； 8、其他相关的证明材料。 收集资料 （二）意外事故导致的住院医疗（资料同上，另外增加以下资料） 1、住院病案、出院小结/出院记录及住院费用明细清单；

报案及索赔注意事项 理赔常识（1/3） 答：1）职员可在当地二级以上（含）医院(或者社保社保定点医院（包括社保指定能使用社保医疗卡的社康中心）就诊进行治疗 2）因公出差或意外急救可就近医院治疗，不受指定医院限制（仅限当日） 1、可以在哪些医院就诊？ 答：1）索赔资料不齐全或不符合要求。如：无用药清单、无存折复印件等； 2）没有在每月收单日期前及时将索赔资料提交。 3）索赔申请单填写不完整。 2、哪些情况会导致理赔过程的延误？

理赔常识（2/3） 报案及索赔注意事项 答：1）索赔时所提供的病历复印件必须符合以下标准： ——病历上清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量。 ——病历上的记录与收据上的收费的项目相符。 ——病历上的诊病日期须与收据上的日期一致（特殊原因请用文字说明）。 2）收据上应有医院收费章。 3）收据上的姓名无误，若有误必须由医院更正后加盖医院收费章。 3、对索赔单据有些什么具体要求呢？ 答：对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的医疗费用索赔，自保险公司收到索赔资料起7个工作日内结案；对材料齐全无需调查经确定属于保险责任的死亡伤残及重大疾病索赔，自保险公司收到索赔资料起30个工作日内结案；对需要调查的案件，在30天内做出理赔决定，如遇节假日顺延。 4、员工何时可收到理赔款项？

报案及索赔注意事项 理赔常识（3/3） 答：因遭受意外伤害导致牙齿受伤、脱落或破损，在指定或认可的医疗机构进行治疗所支出符合当地社保规定范围内的镶牙补牙费用是可以得到赔付的，除此以外的牙齿治疗费用是得不到赔付的。 5、镶牙补牙的治疗费用可以得到赔付吗？ 6、发现还有去年的费用没报销，怎么办？ 答：根据规定，自事故发生之日起两年内，可提出索赔申请。

保险索赔注意事项 报案及索赔注意事项 已有社保的人员在就医时最好使用医保卡，住院时一定要出示社保卡，并使用社保卡结算。 就医时请提醒医生书写完整病历（清晰注明病情、检查、治疗、用药及剂量） 每次意外事故门诊需在病历本上有记录 提供盖有财政厅票据监制章的正规的医疗费收费收据并加盖医院收费章。医疗收费收据上需有被保险人姓名，如发现收据姓名错误，需请医院更改并加盖校正章 保留好药品清单、各项检查检验报告

保险索赔注意事项 报案及索赔注意事项 提供清晰复印的病历复印件（含首页），病历原件无须递交。 提供发票原件、药品清单原件 病历上的诊病日期与收据上的日期对应（特殊原因备注说明） 如发票需要退回，请预先将发票复印好，将发票原件、复印件一并交给保险公司，同时在索赔申请书上方，注明发票原件需要退回。 所提交的申请材料的复印件用A4纸复印 出事并已发生医疗费用请及时索赔，避免资料丢失损害了自身利益！