注意力不足過動症 特教知能講座 林健禾 奇美醫院精神科醫師 100.10.7

大綱 過動症介紹 過動症的藥物治療 與過動學生互動 照顧學生，也要照顧自己

兒童注意力不足缺陷過動症的認識 （一）兒童注意力不足缺陷過動症 根據DSM-IV-TR診斷準則（APA, 2000），兒童注意力缺陷過動症（Attention Deficit Hyperactivity Disorder，簡稱ADHD）是一種早發型神經發展性精神疾患，其三個主要核心症狀為注意力不集中（inattention）、過動（hyperactivity）、衝動（impulsivity）。 注意力不集中：無法注意細節而常粗心犯錯、無法維持注意力來完成工作或遊戲、不專心聽人說話、經常不能按指示將事情完成、難以規劃工作及活動、逃避需要全神貫注的任務、常遺失物品、易受外界刺激而分心、日常活動經常遺忘事物。（診斷的標準為九項出現六項） 過動：常手忙腳亂或坐時扭動不安、必須安坐的場合不時離座、不適當地活動量過度、難以安靜地遊玩、如馬達般持續活躍、多話。 易衝動：在他人問題未說完即搶說答案、經常打斷別人的說話或遊戲、在輪流等做某些活動時難以等待等。

兒童注意力不足缺陷過動症的診斷 （二）ADHD 的診斷標準 根據DSM-IV-TR診斷準則（APA, 2000），依上述三項核心症狀做判別： 至少持續六個月以上。 至少有部分過動、衝動難控制、注意力不集中的症狀在七歲之前即已出現。 至少有部分症狀在兩個或兩個以上的不同情境皆會出現。 症狀必須造成明顯的社交、學業或工作功能的損害。 必須和廣泛性發展障礙、精神分裂症、其他精神病態、情緒疾患、焦慮症、解離症、人格疾患作區辨。

盛行率 根據DSM-IV-TR診斷準則（APA, 2000）美國孩童盛行率為3%-10%；其他國家盛行率調查，英國為3%-5%；澳洲為2.4%；紐西蘭為6.7%；日本為4% 在臺灣，張淑芬（2004）曾執行國中一年級生根據DSM-IV診斷之ADHD的盛行率為7.5%（沈欣怡，2004）。

兒童注意力不足缺陷過動症之成因 病因學可分為神經生理學、基因學與環境學等三方面 多數文獻均反應患童的腦部額葉及前額葉皮質層的連結網異常有關。 整體而言，這些腦部執行能力上的異常，表現在自我調節、專心度、工作記憶與衝動性方面，這些也是運用中樞神經興奮劑來達到治療目的之藥物作用機轉。

專家認為有許多可能原因可以引起 ADHD。最值得注意的是神經生物性原因，這和大腦內多巴胺或正腎上線素失去平衡有關。再者，一般相信可能和遺傳有關，而孩子所處的環境或許也有影響

ADHD 的問題 學前 青少 成人 學齡 大學生 行為問題 學業問題 社會互動問題 低自尊 人際互動問題 司法問題，抽煙，傷害 學業失敗 學前 青少 成人 學齡 大學生 行為問題 學業問題 社會互動問題 低自尊 人際互動問題 司法問題，抽煙，傷害 學業失敗 職業困難 物質濫用 受傷/意外事件 工作失敗 自尊問題 婚姻問題 意外事件 Over 60% of childhood ADHD continues into adulthood1. 1. Baren M. ADHD in adolescents: Will you know it when you see it? Contemporary Pediatrics 2002; 19: 124-141.

ADHD共病症 40% Tics 11% 純ADHD 31% 14% 34% 情感疾病 4% 焦慮疾患 對立性反抗性行為 行為障礙疾患 MTA Cooperative Group. Arch Gen Psychiatry 1999; 56:1088–1096 Given the high rate of comorbidity with ADHD, a differential diagnosis must exclude coexisting conditions that are symptomatically distinct (e.g. conduct disorder, learning disability, oppositional defiant disorder, Tourette’s disorder, and speech or language disability)1 and require distinct management. 1. Zametkin AJ, Ernst M. Problems in the management of attention-deficit hyperactivity disorder. N Engl J Med 1999; 340: 40-46.

藥物可以治癒我的孩子嗎? 注意力是生理的疾病，依照醫師指示的劑量所服用的藥物，可有效的治療ADHD，但是： 不過不像抗生素或其他類似的藥物，服用一段時間將感冒治療好就好了。 沒有一種ADHD的藥物可以"治癒"這個疾病。 合併使用藥物及行為治療可以改善這個疾病。

哪一種藥才會有效? 專門治療ADHD的藥物： 神經興奮劑 非神經興奮劑 神經興奮劑像是利他能Ritalin，專思達Concerta，已經有超過50年的使用歷史，研究證據指出這藥物在醫師指示下可安全的使用。 非神經興奮劑 思銳（Strattera）

如何服用ADHD用藥？ 神經興奮劑： 非神經興奮劑：思銳(Strattera) 長效:一天只需服用一次，一次可以持續7-12小時。 短效:一天服用2-3次，每次藥效大約持續4-5小時。 大多數的醫師在一開始會先使用低劑量來治療ADHD症狀，大約1-3星期調整一次劑量，直到症狀被控制下來為止，有時甚至得花好幾個月才能找到適合孩子的藥物劑量。 非神經興奮劑：思銳(Strattera) 每天早上吃一次，若需服用二次，會選擇在早上以及下午（中午以後，傍晚之前） 醫師通常會先從低劑量開始用起，可能需要花費幾星期的時間調整用量，並且需要好幾星期才能知道藥物的療效。

ADHD藥物比較 藥名 用法 主要 副作用 持續 時間 優點 注意 事項 Ritalin (利他能） 早上、中午服用，間隔3-4小時。 失眠、食慾減低、體重減輕、頭痛 3-4小時 作用快，70%有效 Concerta (專思達） 一天一次 同上 10小時 作用快、避免日間服藥間的間隔 Strattera (思銳) 每日服用 腸胃不適，嗜睡 需1-2個月的時間才能花揮最大藥效，藥效整天都有效。 避免反彈現象。 不易有濫用的可能。 高血壓、心跳過速病人宜小心使用。

怎樣知道藥物有沒有效？ 神經興奮劑的孩子，服藥30-90分鐘內就應該會看到成效。 非神經興奮劑(例如思銳Strattera) 須等服藥至少一星期才能評估療效，如果孩子需要調整用藥劑量，那麼也許需要等到好幾星期才能完全知道藥物對孩子的效果。 當ADHD的藥物發揮療效，孩子的相關症狀就會明顯改善，剩下的一些症狀可以使用行為治療技巧來輔助處理。 事實上高達90％的ADHD的孩子單獨使用藥物或合併行為治療都可以達到理想的治療效果。

孩子服藥時會有甚麼感覺？ 覺得比較冷靜。 更可以集中注意力。 藥物不會改變孩子基本的人格和想法。 一般來說過一段時間症狀就會逐漸改善，如果沒有改善或無法忍受副作用，可以和醫師討論更改劑量或更換藥物。 若發現孩子的人格改變（例如變得呆呆的），或者持續激躁不安，請告知醫師，讓醫師進行診斷及評估。

要怎麼跟孩子解釋ADHD的用藥？ 你可以把吃藥比喻成「戴眼鏡」，戴眼鏡可以幫你看得更清楚，吃藥可以幫你更容易控制自己過度的行為、更容易集中注意力、更容易專心學習、並且更遵守規定。 就像看心臟科是要讓「心臟好」一樣，看精神科，是要讓「精神好」，可以順利把事情做好，減少被指正的機會。

孩子不上課時要不要持續服藥治療? 停藥對孩子而言會有一些風險： 當然有些時候醫生也可能建議孩子停藥，例如： 年紀小的孩子可能會因為粗心大意而受傷，或者和其他人互動時發生問題， 青少年可能會發生摩托車事故或者發生其他危險的行為。 當然有些時候醫生也可能建議孩子停藥，例如： 放假在家孩童可以在父母的陪伴下，行為舉止合宜。 孩子有藥物副作用的困擾，醫師也許會建議不上課的時候不一定要吃藥。 但一旦停藥，一定要小心觀察孩子的ADHD症狀是否捲土重來。

什麼時候可以停藥？ 孩子的症狀已經不見了，或者已經持續服藥一年。 孩子已經越來越進步了。 一、二次忘記服藥，可是孩子的行為都很合宜。 孩子學會用自己的方法集中注意力。 孩子學習穩定，在學期中（月考後）停比學期開始前停來的好。

藥物以外

學校要怎麼幫助ADHD的孩子? 父母及學校老師之間開放式的溝通管道是孩子的成功之鑰。 可尋求老師、輔導室的協助，此外，有一些特殊教育管道（例如資源班）也可以協助孩子學習。 有些孩子可能需要在學校服用ADHD的藥物，家長可以請學校的老師或校護協助給藥。

過動兒的輔導策略 放下身段、包容相待 親師生化解歧見與誤解 給予時間、體諒出發 少用制裁與懲罰、多用讚美及鼓勵 階梯學習、釋放壓力 藥物治療、資源投入

與ADHD孩童互動的一些遊戲規則 與兒童有約，藉由討論當中，訂下同意的契約書。 明確建立正增強物的獎勵制度，但也有沒收的權利。 給予服務的機會，養成責任感與成就感，培養自信心以轉移其暴力行為。 和他溝通的方式及口語，要簡單明瞭、態度堅定但不囉唆。 示範正確良好行為，做為模仿學習的對象。 與他一起玩遊戲、運動，並給予正向關注與支持。

情緒來了怎麼辦？ 輔導策略 隔離 站著不一定比坐著高 投其所好 建立規範 自我肯定

情緒障礙學生之輔導 協助情緒障礙孩子的幾個重點工作是 情緒的覺察及辨識 協助孩子覺察及辨識內在混亂的情緒 協助孩子表達情緒 情緒的控制及管理 代替方式 情緒的覺察及辨識 與感覺同在 為此感覺命名 以某種方式將此種感覺具體化

如何處理自己的壓力

當你覺得壓力很大時 試著放空、不去想那些讓你困擾的事，是抒解壓力的好方法。如果壓力大到覺得不舒服，請試試下到做法： 做幾個深呼吸 慢慢數到十，直到 能平靜下來 閉上眼睛，想些能讓你安定放鬆的事 跑步 投籃 騎腳踏車 玩樂器 跟朋友聊聊 讀一本書 聽音樂

排解壓力的方法 擁有健康的生活型態，正是處理這些壓力最好的方式之一。 健康的生活型態指的是吃得好、適度運動，以及睡眠充足。 均衡飲食。健康的早餐可以讓你一天有好的開始。 每天運動三十至六十分鐘。 睡眠充足。