糖尿病防治政策及推動現況與展望 彰化縣衛生局 葉彥伯 2007/03/25 DM control

共同照護的起源 糖尿病患快速增加，成為 common disease 糖尿病是複雜的「全身性」「慢性病」 與其他心血管疾病的各項危險因子關係密切（例：代謝症候群） 包括影響廣泛各類急慢性併發症（視網膜病變、腎病變、神經病變） 需要病人的自我照護 衛生教育、行為改變的結入 需要有品質、有效率的個案管理 DM control

三高與肥胖的合倂罹病狀況 Ht: hypertension. DM: diabetes. Lipid: hyperlipidemia. Obesity: BMI≧25. For age≧30 years. From: Chen et. al. 2004. Metabolic syndrome for aged ≧20: 15.0% (according to modified ATP III for Asian) DM control

三高病人數推估（以彰化縣為例） * Ht: Hypertension, including those with past history, systolic pressure >140mmHg or diastolic pressure>90 mmHg. ** Hyperglycemia: those with past history of diabetes, fasting blood sugar>126 mg/dL or HbA1c>6%. *** CHO: hypercholesterolemia, including those with past history of hyperlipidemia or blood cholesterol >240 mg/dL **** TG: hypertriglycerolemia, including those with past history of hyperlipidemia or blood triglycerol >200 mg/dL Based on: National prevalence survey diabetes, dyslipidemia and hypertension, Department of Health, 2002 DM control

糖尿病共同照護的定義 基層醫療與二級醫療間的一種合作模式 醫院專業人員與一般科執業醫師聯合參與，齊為慢性病人提供共同規劃的照護服務 除了一般出入院與轉診資料外，應有更多的資訊聯結與共享，形成計劃性的照護體系 常在多專業合作的基層醫療照護團隊（primary health care team, PHCT ）架構下執行 (Hickman M., Drummond N. et al 1994) DM control

糖尿病共同照護的類型 以醫院為基礎，專家指導的集中式（centralized, hospital-based and consultant-led） 社區導向，多科整合的分散式（decentrlized, community-based and multidisciplinary） ( PM Greenhalgh, 1994 ) DM control

成功的條件 熱情（enthusiasm） 基層醫師 - 專家合作 結構化的照護內涵（structured care） DM control

共同照護網要件 從急性照護 (acute care) 到慢性照護 (chronic care) 的系統性改變 (system change) 醫療照護資源的分工及整合 醫療照護的連續性及周延性 病人資訊的聯結及應用 保險支付的配合及改變 DM control

DM age-standardized mortality rate 台灣地區糖尿病共同照護發展回顧 1982 - 2004 蘭陽糖尿病共同照護網 糖尿病衛教學會成立 嘉義糖尿病共同照護網員林糖尿病共同照護網 保健處長賴美淑推動 DM shared care 桃園糖尿病共同照護網 基層醫療保健中心 臺大糖尿病中心首任主任林瑞祥教授 全國25個縣市全面展開 保健處糖尿病人保健推廣機構 糖尿病醫療服務改善方案 90.11 衛生所門診HDM Model DM age-standardized mortality rate 72年 80年 85年 DM control

Chronic Care Model 健康系統 社區 功能與臨床結果 健康服務輸送系統 決策支援 臨床 資訊系統 病人自我照護 資源與政策 健康照護組織 交互作用 病人 照護團隊 功能與臨床結果 DM control

基層醫療的特性 (以急性照護為主) 方便（高可近性） 處理急性、多樣的症狀癥候 強調 triage 以及 patient flow 短暫的接觸 (short appointments) 針對症狀的診斷與治療 倚靠藥物治療及臨床檢驗 衛教方式：短暫、單向指示式的衛教 病人自行求診 急性照護將漸為緊急醫療網及大型醫院急診室取代 DM control

慢性病照護的特點 個別性差異性需求（病患與家屬） 維持功能、防止惡化及預防併發症發生為重點 協助並支持病人自我照護 有計畫性的定期互動 強調系統性評估及臨床的治療準則 持續的主動追蹤 掌握完整的病情資訊 必須基層醫療的參與才能滿足未來的照護需求 DM control

The three R’s of disease management: Registration, Recall, and Regular review Case management Community Health Group Family file Patient list Diabetes disease management R Hypertension Disease management DM control

基層照護團隊 (Primary health care team ,PHCT) 是服務輸送體系的基本單位 診所規模影響 PHCT 的運作 PHCT的三種類型 獨立團隊 independent team 合組團隊 collaboration team 簡易團隊 case management team PHCT的有效運作有賴照護體系的整合 衛生局衛生所的角色 DM control

PHCT的基本結構 PHCT is the basic unit of care in the community 以照護人力的分殊化專業化為基礎 Practice Nurse Administrative Staffs Midwife Community Nurse Nurse Practitioner General Practitioners Health Visitor Counselor Psychologist Practice Manager Doctor-patient-relationship is still essential. The actual day-to-day role of the member is often less clearly defined and not always linked to their qualifications or experience DM control

基層醫療的糖尿病照護 基層醫師照護意願不高 社區實際參與基層照護的護理師仍集中在衛生所 社區營養師付之闕如 大多數診所照護病人規模數偏低 護理師、營養師等人力不足 社區實際參與基層照護的護理師仍集中在衛生所 社區營養師付之闕如 醫師、護理師、營養師缺乏協作機制與經驗 社區照護資源的橫向轉介與分級照護的垂直轉介 DM control

PHCT與衛生所的角色 透過健保糖尿病品改方案的參與建立基層衛教團隊 衛生所與基層醫療的協作 與診所合作試辦 個案管理傳統的延續與調整 營養師人力的協調支援 以病患為中心的協作流程 社區糖尿病患衛教模式（vs 醫院） DM control

Diabetic cases enrolled in the disease management program, 2004 v. s The table displays the distribution of diabetes cases, number, scale and participation of primary care settings, and the comparison of the No. and the ratios of the cases enrolled in the disease management program. Nearly one third of the diabetic patients were cared in primary care settings, one fourth in district hospitals. During the model learning phase, ratios of enrolled cases showed a two-fold increase, from 27% to 53%. The increase was most prominent in health centers and primary care clinics. However, only 9% of PCCs participated and 16% of the patients were enrolled. The low coverage clearly showed the congenital limitation of PCCs in disease management. * Scale = cases number per setting. ** Relative ratio= (ratio in 2005) / (ratio in 2004). *** PCC: primary care clinics. Data from NHI, 2004, excluding those with only one visit in the year. DM control

Treatment ratio of diabetes, dyslipidemia and hypertension by age Treatment ratios of diabetes, hyperlipidemia and hypertension increased with age. For 40-49 age group, the ratio for hypertension was only around 20%, diabetes 36% and hypercholesterolemia 17%. Low treatment ratios for the younger age group were apparently not satisfying and prevent from early intervention. Based on: claim data from BNHI, 2004; National prevalence survey diabetes, dyslipidemia and hypertension, Department of Health, 2002 DM control

Scale of practice and the adherence to care The scale of practice not only influenced the application of the team care, but also the adherence to care. The adherence rates of the diabetes increased with the scale of practice, from 26% in small practice to 45% in large practice. The similar trend was found in hypertension. * Those who visited the clinic least 2 times per year ** Number of those who visited the clinic at least 6 times per year divided by the number of patients From: claim data from BNHI, 2004 DM control

Diabetic foot care in rural Changhua, 2005 DM control

Diabetes educators in the community, Changhua, 2005 DM control

Small group self-management education program, rural Changhua, 2005 DM control

基層糖尿病個案照護模式及品質監控計畫（國民健康局，2003） 執行單位：台中縣衛生局、以下簡稱「基層模式」 1/3 以上的糖尿病患在基層就診 創新衛生局、衛生所與診所的共同照護模式 明訂糖尿病照護目標 定義醫師、護理師與營養師的職責及工作內容 團隊照護的門診流程及個案管理運作 發展上述過程與結果的照護紀錄與表單 建置資訊系統，作為品質監控及稽核評價機制的基礎 導入步驟：認證、團隊照護、品質監控、計畫評價 DM control

「基層模式」待解決的課題 1. 基層病患團隊照護涵蓋率低 衛教服務效果需提高 專科與基層醫師協同合作機制有待建立 強化病患自我照護能力 就診規模低、醫師參與度不足、典範調整（from acute care to chronic care）、運作技術 行政作業成本、資訊系統導入障礙 衛教服務效果需提高 專科與基層醫師協同合作機制有待建立 強化病患自我照護能力 運用公共衛生系統力量以因應健保總額預算制度衝擊 定期呈現（公開）的標準化品質指標 方便病患取得所需的自我照護資料 DM control

「基層模式」解決方案 簡易照護服務以提高基本照護的涵蓋率 病患分級（risk stratification） 通報或登記以建立照護計畫的比較與評估基準（baseline） 病患分級（risk stratification） 照護團隊的學習循環 基層－專科醫師共同照護（處方品質與用藥安全） 以病友團體為基礎的社區化自我照護衛教模式 社區糖尿病患基本照護服務（primary diabetic care） 資訊管理系統的導入與運用 與代謝症候群的關聯 DM control

糖尿病共同照護模式導入階段及工作矩陣 策略 第一階段 認證 第二階段 團隊照護 第三階段 品質監控機制 第四階段 計畫評價 人力培訓 教育訓練、照護網認證、 CDE*認證 繼續教育、CDE*認證 個案討論會 護理長訓練 焦點團體、質性訪談 服務模式 人力資料庫 資源連結 團隊運作、團隊溝通 病患自我照護 品質監控、照護評價 照護完整性與持續性評估、回顧與評估 資訊系統 導入 導入及修正 照護指標查詢 指標分析判讀 資料效度、信度 系統效率 篩檢轉診規劃 視網膜病變、足部病變篩檢及轉介規劃、尿液微量白蛋白篩檢轉檢規劃 尿液微量白蛋白篩檢及轉檢、視網膜病變、足部病變篩檢及轉診 篩檢成果分析 轉診成果分析 篩檢成效檢討 流程檢討 品質監控機制 自我監控、內部監控 檢驗品質保證 自我監控、內部監控、外部監控、品改機制 品質監控與品質改善機制之扣連 資料系統 表單、病歷等紀錄 資料之信度效度 手冊製作 照護體系整合 糖尿病就醫分佈分析 眼科資源分析 營養師人力規劃 基層眼照護網 整合式社區篩檢 三高、新陳代謝症候群等慢性病照護整合 門診戒菸、體重控制 社區健康營造 DM control

病人為中心的資訊管理系統 以現行糖尿病照護管理資訊資訊系統為基礎，進行導入與修正 營養衛教管理和評值 使用介面簡化 照護品質指標的定義、評量和公佈 提供「病患檢查紀錄摘要」、「個案歷次檢查結果紀錄表」和「衛教小叮嚀」 DM control

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評價指標系統之標準化、自動化 提供評價指標系統： DQIP和 DPRP操作定義 標準化指標可於資訊系統以定期報表方式自動產生。 未使用資訊系統者，亦可以此標準化評價指標系統自行依據病歷資料進行計算評估 DM control

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醫療資訊透明化－醫療改革之首要任務 (衛生署, 2002) 醫療資訊不對等 品質報告卡 Report Card：為結合醫療品質測量與公開的綜合形式 公共課責與專業課責 From: 李建廷, 2004 DM control

品質公開 品質公開與品質改善策略整合 所有相關團體的參與 資訊公開的利益與風險 過程指標與結果指標的平衡、結果指標的風險校正 品質差異如何解釋？如何消除？ 所有相關團體的參與 資訊公開的利益與風險 過程指標與結果指標的平衡、結果指標的風險校正 資料來源：申報、衛生統計、登記或監測系統、病歷、調查 財務成本 公開的程度與呈現的形式（評選式、測量值、落點） 大眾教育與媒體 證據為基礎與研究計畫 DM control

Diabetes Quality Improvement Project for developing the diabetes-specific performance and outcome measure set Accountability, performance and outcome measures, and Report card Consensus around a single set of measures, focusing on key components of care as a basis for QI, valid comparison of care within and across health care settings NOT guidelines for care To assess the level of care provided within systems to populations with diabetes DM control

Widespread use and reporting of DQIP 1.0 DQIP 2.0 released in 2000 Ongoing updates Exploring burden reduction DQIP to merge with AMA/JCAHO/NCQA measurement collaborative DM control

Diabetes Physician Recognition Program (DPRP) Developed by the National Committee for Quality Assurance (NCQA) and The American Diabetes Association (ADA) A voluntary program for individual physicians or physician groups, in all settings, to achieve Recognition by submitting data demonstrating quality diabetes care Key program measures consistent with National Diabetes Quality Improvement Alliance (NDQIA) Distinction: Recognition certificate of achievement Recognition: Public recognition. Health plans networks Rewards: Respect, admiration and monetary awards. DPRP + P4P (pay-for-performance) DM control

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Diabetes Recognition Measures Criteria HbA1c Control HbA1c Results HbA1c < 7.0% 40% of patients HbA1c > 9.0% (poor control) <20% of patients Blood Pressure Control BP Results BP < 140/90mmHg 65% of patients BP <130/80mmHg 35% of patients Complete Lipid Profile 85% of patients Cholesterol Control LDL Results LDL <130mg/dL 63% of patients LDL <100mg/dL 36% of patients Eye Exam 60% of patients Foot Exam 80% of patients Nephropathy Smoking Status and Cessation Advice or Treatment DM control

ADA/NCQA Diabetes Physician Recognition Program Average of Measures for Applicants A1c<7 A1c>9 BP< 140/90 Lipid LDL<130 LDL<100 眼底 足部 腎病變 戒菸諮詢 Criteria 40 20 65 85 63 36 60 80 1997 25.0 28.0 50.0 60.0 37.0 17.0 65.0 85.0 75.0 1998 36.9 18.4 53.9 61.9 39.3 17.8 61.2 90.1 72.8 82.6 1999 34.6 56.0 68.6 50.6 25.7 62.3 90.4 73.5 84.6 2000 37.1 15.8 58.0 80.0 63.0 36.0 62.0 92.0 78.0 82.4 2001 41.0 88.0 72.0 68.0 84.0 87.0 2002 45.2 12.1 64.1 88.5 74.3 45.5 68.8 93.2 82.8 2003 46.1 11.4 67.3 74.7 45.4 58.1 91.1 85.6 DM control

TADE 糖尿病品質報告 2006 分級 醫學中心 區域醫院 地區醫院 基層 DPRP A1c<7 32.6 31.3 33.2 31.6 40 A1c>9 19.5 21.8 20.8 16.2 20 BP<140/90 65.3 66.9 60.4 65.5 65 LDL<130 75.2 67.8 72.2 70.7 63 LDL<100 38.4 30.6 33.4 36 Insuline % 21.9 16.6 15.5 10.8 DM control

TADE 糖尿病品質報告 2006 分區 方案 非方案 北 中 南 DPRP A1c<7 33.4 29.2 34.7 30.2 40 19 24.5 18.1 22.4 22.5 20 BP<140/90 64.3 63.7 69.4 60.9 62.1 65 LDL<130 71 69.9 68.6 74.1 63 LDL<100 32.9 34.1 30.7 35.7 34.3 36 Insuline % 16.3 18.4 15.8 18.6 17.2 DM control

Some Key Words Continuing Education 繼續教育 Certification 認證 Accreditation 評鑑 Evaluation 評價 DM control

相關計畫之整合協調 糖尿病 其他 糖尿病個案照護及品質監控模式推展計畫（健康局） 糖尿病醫療服務改善方案（健保局，2002） 全民健康保險家庭醫師整合性照護計畫（健保局） 西醫基層高血壓醫療給付改善方案（健保局，2006） 三高篩檢、整合式社區篩檢、健保預防保健服務（成人及兒童）、社區健康營造、老人視力保健計畫、社區腎臟保健及腎臟病照護、長期照護 DM control

基層－專科醫師共同照護 社區自我照護衛教 基本照護服務 病人為中心資訊系統 簡易照護 3R 通報登記 R 改善方案 25% 分級照護 高危險群 40% DM control

社區醫療群與慢性病疾病管理 3R 個案 管理 社區醫療群 家戶建檔 病患名單 糖尿病 共同照護 R 高血壓疾病管理 DM control

基層醫療照護的發展 預防保健服務－健康管理 慢性病疾病管理 證據醫學 行動醫療（ambulatory medicine） 成本效益分析 醫療與公共衛生的整合 DM control

代謝症候群之判定標準，2006，台灣 以下五項危險因子中，若包含三項或以上者，即可診斷為代謝症候群(Metabolic Syndrome) 國人代謝症候群盛行率：15歲以上為14.99％（男 16.9％，女 13.8％） 危　險　因　子 異　常　值 腹部肥胖 Central obesity 腰圍（waist）: 男性 ≧90 cm ；女性 ≧80 cm 血壓 BP 上升 SBP ≧130 mmHg / DBP ≧85 mmHg 高密度酯蛋白膽固醇 HDL-C 過低 男性 <40 mg/dl；女性 <50 mg/dl 空腹血糖值上升 FG ≧100 mg/dl 三酸甘油酯 TG 上升 TG ≧150 mg/dl 備註：上項危險因子中「血壓上升」、「空腹血糖值上升」之判定，包括依醫師處方使用降血壓或降血糖等藥品(中、草藥除外)，血壓或血糖之檢驗值正常者。 DM control