任务九 呼吸困难的救护

案例导入 案例 男性成人，1小时前无明显诱因出现呼吸困难，伴心慌，无胸闷、伴咳嗽，无头痛头晕，无恶心呕吐。未处理，急呼120，要求急救。P100次/分、 BP110/69mmHg、R 30次/分、神志清楚，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，颈软，双肺可闻及散在干湿啰音。腹软，四肢活动可，肌力正常。 学习任务 1、该病人目前主要的问题是什么？ 2、应对病人采取哪些救护措施？

教学目标 能力目标：能正确评估病人呼吸困难程度，根据呼吸困难抢救流程配合与实施救护。 知识目标：知道呼吸困难的主要原因，明确呼吸困难的抢救流程。 态度目标：具有高度的责任心，善于思考，反应敏捷，能在最短的时间内制定救护方案并配合实施。

学习内容 病因与发病机制 病情评估 救护措施 1 2 3

病因及发生机制 呼吸困难：是指主观上感觉呼吸费力及不适，客观上表现为呼吸节律、频率、呼吸深度，以及是否有辅助呼吸肌参与呼吸动作。

病因及发生机制 （一）病因 1. 心源性呼吸困难。 2. 肺源性呼吸困难。 3. 中毒性呼吸困难。 4. 血源性呼吸困难。 5. 神经、精神性呼吸困难。

病因及发生机制 (二）发病机制 1.心源性呼吸困难 左心衰竭发生呼吸困难的机制是： 心排血量减少，肺淤血，使肺血流灌注障碍； 肺泡弹性降低，肺活量减少，使气体弥散功能障碍； 肺泡张力增高和肺循环压力增高。

病因及发生机制 右心衰竭发生呼吸困难的机制是： 由于体循环淤血，上腔静脉压、右房压和肺动脉压均升高，刺激压力感受器而兴奋呼吸中枢； 由于体循环淤血致肝淤血和产生胸腔积液、腹水，使呼吸运动受限； 由于组织细胞缺氧，使体内酸性代谢产物增加，也可刺激呼吸中枢，引起呼吸困难。

病因及发生机制 2.肺源性呼吸困难的发生机制 呼吸系统疾病导致通气、换气功能障碍 缺O2和（或）CO2↑

病因及发生机制 3.中毒性呼吸困难的发病机制 糖尿病酮症酸中毒,引起深而规则的Kussmaul呼吸。 某些化学物质或药物中毒，表现为间断呼吸。 急性感染性疾病或急性传染病,引起呼吸困难。 急、慢性肾功能衰竭、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒→血中酸性代谢产物增多→强烈刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋强烈刺激呼吸中枢→深长规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸(Kussmaul呼吸) 急性感染和急性传染病→体温升高和毒性代谢产物的影响→刺激兴奋呼吸中枢，使呼吸频率增快。 某些药物和化学物质如吗啡类、巴比妥类、苯二氮草类药物和有机磷杀虫药中毒→呼吸中枢受抑制→呼吸变缓慢、变浅，且常有呼吸节律异常如Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸 某些毒物可作用于血红蛋白，如一氧化碳中毒时，CO与血红蛋白结合成碳氧血红蛋白；亚硝酸盐和苯胺类中毒，该二药使血红蛋白转变为高铁血红蛋白，失去携氧功能致组织缺氧 氰化物和含氰化物较多之苦杏仁、木薯中毒时，氰离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞的呼吸作用，导致组织缺氧均可引起呼吸困难，严重时可引起脑水肿抑制呼吸中枢

病因及发生机制 4.神经精神性呼吸困难的发病机制 各种颅脑疾病一起颅内压升高，脑血流供血不足，或病变位于间脑、中脑、脑桥和延髓的呼吸中枢部位，从而引起呼吸困难。 可出现叹息样呼吸、抽泣样呼吸、间断呼吸及潮式呼吸等。 重症颅脑疾患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等→呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激→呼吸变慢变深，并常伴呼吸节律的异常，如呼吸遏制(吸气突然终止)、双吸气(抽泣样呼吸)等 癔症 患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60－100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手‍足搐搦，严重时可有意识障碍 叹息样呼吸 患者自述呼吸因难，但并无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，这实际上是一种神经症表现

病情评估 （一）收集资料 （二）评估病人表现 （三）根据伴随症状及体征进行判断 （四）协助完成实验室及特殊检查

病情评估--伴随症状及体征判断 1. 伴高热和肺部干、湿啰音，多见于急性肺炎。 2. 昏迷、惊厥，可见于脑血管疾病、药物中毒。 3. 伴咳粉红色泡沫痰、端坐呼吸，见于急性肺水肿、急性左心衰竭。 4. 吸气性伴三凹征，可见于急性喉炎、气道阻塞、气道异物。 5. 呼气性伴肺部哮鸣音、端坐呼吸，常见于支气管哮喘。 6. 混合性呼吸困难，常见于肺炎、胸膜炎、气胸、肋骨骨折。

三凹征 锁 骨上窝 胸骨上窝 肋间隙

病情评估--实验室及特殊检查 血、尿常规检查 血生化检查 其他检查

病情评估--实验室及特殊检查

救护措施 （一）体位 （二）保持气道通畅 （三）给氧 （四）实施监护 （五）原发病治疗和护理

急性呼吸衰竭的救护

案例导入 案例 患者，男，28岁，因被车撞伤腰骶部3天，呼吸困难8h，于2008年6月27日19时由当地医院转入襄樊市中心医院。查体：T 37.6℃，P 117次/分，R 32次/分，BP 110/70mmHg，口唇紫绀。入院后患者呼吸困难进行性加重，拍胸片示：双肺纹理增多，见小片状模糊阴影，查血气：PaCO2 42mmHg，PaO2 66.75mmHg，指端血氧饱和度85%。加大吸氧浓度（FiO2 ）至49%，仍不能缓解呼吸困难，PaO2 /FiO2 <200mmHg，诊断为ARDS。

案例导入 学习任务 1、该病人可能发生了什么情况？ 2、应对该病例采取哪些救护措施？ 3、如何保持该病人气道畅通？ 4、如何正确使用呼吸机以维持病人呼吸？

病 因 （一）严重感染：是导致急性呼吸衰竭最常见的原因。 （二）多发性损伤 1. 肺内损伤 2. 肺外损伤 3.大手术 （三）其他 病　因 （一）严重感染：是导致急性呼吸衰竭最常见的原因。 （二）多发性损伤 1. 肺内损伤 2. 肺外损伤 　　3.大手术 （三）其他　 1. 有毒气体 2. 药物过量 　 3. 代谢紊乱

病情评估 （一）临床表现 1．症状 严重的进行性呼吸困难。 顽固性低氧血症为主要表现。 2．体征 仅闻及双肺少量细湿罗音。 后期可闻及大量水泡音和管状呼吸音。

病情评估 （二） 实验室及其他检查 1．血液检查 2．影像学检查 3．床边功能检查监测 4．血流动力学监测 

救治与护理 （一）救治措施 1．治疗原发病 2．呼吸治疗 3．维持循环 4．应用抗生素 5. 其他 ①糖皮质激素;②肺血管舒张剂 ; ③营养支持 ; ④体位治疗。

救治与护理 （二）护理要点 1．作好基础疾病抢救的护理配合。 2．切实作好患者氧疗的护理，密切观察氧疗效果。 3．做好人工气道和机械通气的常规护理。 4．多做患者的思想工作。

急性左心衰竭的救护

案例导入 案例 男，20岁，患者十分钟前突发呼吸困难不能平卧，端坐呼吸，无胸痛不适。自行服用消心痛就此无明显改善,呼120送医院急救。P 112次/分、R 26次/分、BP 130/90mmHg,初步印象为：冠心病、高血压病、急性左心衰。 学习任务 1、急性左心衰有哪些主要表现？ 2、应对该病例采取哪些救护措施？ 3、该病人应如何给氧？为什么？

教学目标 能力目标：能对急性心力衰竭病人正确评估；能根据急性左心衰的救护程序配合与实施救护。 知识目标：明确急性心力衰竭的病情评估内容。知道急性左心衰竭的救护程序及救护要点。 态度目标：具备救死扶伤精神，具有争分夺秒的抢救意识，反应敏捷，行动迅速。

学习内容 概念与病因 病情评估 救护措施 1 2 3

概念与病因—概念 急性心力衰竭是指由于心脏急性病变引起的心肌收缩力明显减低或心室负荷加重而导致的组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床上以急性左心衰竭较为常见，表现为急性肺水肿，严重者发生心源性休克。

概念与病因--病因 1．急性弥漫性心肌损害 2．急性心脏容量负荷增加 3．急性心脏阻力负荷增加 4．严重的心律失常

病情评估 (一）评估临床表现 症状 突发性极度呼吸困难。 多呈端坐呼吸。 咳白色或粉红色泡沫样痰，甚至咯血。 具有烦躁不安、恐惧和濒死感觉。

病情评估 (一）评估临床表现 体征 发作开始可有一过性血压升高，病情如不缓解，血压可持续下降直至休克。 早期听诊双肺底有少量湿啰音，晚期双肺布满湿性啰音和哮鸣音。 心尖部第一心音减弱，心率加快，可闻及舒张期奔马律和肺动脉瓣区第二心音亢进。

病情评估 （二） 协助完成实验室及其他检查 1．血液检查 肺动脉毛细血管楔压（PAWP） 心指数（cardiac CI） 射血分数(ejection fraction EF) 2．影像学检查

救护措施 （一）救护措施 （二）监护内容 （三）护理重点 （四）基础护理

救护措施 （一）救护措施 1．体位 患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢，以减少回心血量，减轻心脏负荷。 1．体位 患者取坐位或半卧位，两腿下垂，必要时可轮流结扎四肢，以减少回心血量，减轻心脏负荷。 2．吸氧 持续高流量给氧（5～6L/min）、吸氧浓度为40～60%。 3．镇静剂 首选吗啡5～10mg静脉缓注。 4．利尿 首选速尿20～40mg缓慢静脉注射。 5．血管扩张剂 6．强心剂 7．氨茶碱

救护措施 （二）监护内容 1．密切观察心率、心律、心音、呼吸频率、节律和深度 ，监测血压的变化，必要时作动脉血气分析和血清电解质的测定，并作好详细记录。 2．观察意识的变化，咳嗽的情况，痰的颜色和量，肺内啰音的变化，留置尿管，监测尿量。 3．作好心电监护，熟悉临床症状与心电图的关系，及时发现致命性的心律失常，能够随时判断治疗效果。 4．用药过程中注意监测药物的疗效和相关药物的不良反应，根据需要作适时调整。 5．加强安全护理，安排合适的体位，必要时加床栏等保护措施。

救护措施 （三） 护理重点 1．监测心电、呼吸、血压、尿量等变化，同时测量脉搏、心率的变化。 2．建立两条以上静脉通道，密切观察其治疗效果，注意其不良反应。 3．随时进行血气检查和电解质测定，根据结果作正确处理。

呼吸机的使用

呼吸机的使用 （一） 适应证 （二） 禁忌证 （三） 应用呼吸机的指征 （四） 机械通气的模式 （五） 选择呼吸机 （六） 准备工作 （七） 呼吸机与患者的连接方式 （八） 使用呼吸机的基本步骤 (九) 患者使用呼吸机治疗期间的护理 （十） 呼吸机的撤离

呼吸机的使用

呼吸机的使用 （一） 适应证 1．严重通气不足。 2．低氧血症 在吸氧状态下PaO2仍然低于60mmHg。 3．换气功能障碍。 4．应用呼吸机进行呼吸道给药。 5．全身麻醉和手术呼吸功能支持。 6．心肺复苏呼吸功能支持。

呼吸机的使用 （二） 禁忌证 1．呼吸道中度以上活动性咯血。 2．心肌梗死和严重的冠状动脉供血不足。 3．低血容量休克未补足血容量之前。

呼吸机的使用 （三） 应用呼吸机的指征 临床指征 呼吸表浅、不规则、频率﹤5/min或﹥35/min、极度呼吸困难，意识障碍。 2. 血气分析指征 急性呼吸衰竭, PaO2在﹤60mmHg，PaCO2﹥50mmHg。 慢性呼吸衰竭，PaO2在﹤50mmHg，PaCO2﹥70mmHg～80mmHg，pH﹤7.20～7.25。

呼吸机的使用 （四）机械通气的模式 1．机械控制通气（CMV） 2．机械辅助通气（AMV） 3．呼气末正压通气（PEEP） 4．持续气道正压（CPAP） 5．压力支持通气（PSV） 6．间歇指令通气（IMV） 7．同步间歇指令通气（SIMV）

呼吸机的使用 （五） 选择呼吸机 1、定容型。 2、定压型。 3、定时型。

呼吸机的使用 （六） 准备工作 1．检查呼吸机连接的各种管道是否紧密, 呼吸机各项工作性能是否正常。 2．检查氧气瓶或中心供氧装置压力，维持在＞10kg/cm2。 3．检查电源和地线， 保证安全。 4．清洁、消毒湿化器， 减少交叉感染。

呼吸机的使用 （七） 呼吸机与患者的连接方式 1．面罩 2．口含管 3．气管内插管 是最常用的连接方法。 3．气管内插管 是最常用的连接方法。 4．气管切开 适于较长时间机械通气的患者。

呼吸机的使用 （八） 使用呼吸机的基本步骤 1．建立人工气道，连接呼吸机各个导管。 2．确定呼吸模式。 3．调节呼吸机参数。

机械通气主要参数选择 项 目 数值 呼吸频率（R） 10~16次/min 吸/呼对比（l /E） 1:1.5~2 项 目 数值 呼吸频率（R） 10~16次/min 吸/呼对比（l /E） 1:1.5~2 每分钟通气量(VE) 8~10L/min 潮气量(Vr) 10~15ml/kg 呼气压力(EPAP) 0.147~1.96kPa 呼气末正压(PEEP) 0.49~0.98kPa 吸入氧浓度(FiO2) 30%~40%

呼吸机的使用 (九) 患者使用呼吸机治疗期间的护理 1．密切观察病情变化 2．作好血气监测 3. 保持呼吸道通畅 4．作好基础护理，预防并发症 5．严密监听呼吸机工作报警 6．常见并发症预防及护理

呼吸机的使用 （十） 呼吸机的撤离 如出现以下情况即刻恢复机械通气 1. 拔管后出现喉头水肿或痉挛导致通气困难。 2. PaO2≤60mmHg，PaCO2≥50mmHg。 3. 烦躁不安、紫绀、呼吸频率加快，三凹征、鼻翼扇动等呼吸困难。 4. 心脏手术后患者出现低排血量。 5. 心率减慢或增快，血压下降或突然出现心律失常。

谢谢！ 请珍视生命！