牙及牙槽外科 第一节 牙拔除术 extraction of teeth 最基本 最常用 口腔科的基础之一

适应证 禁忌证 相对性 绝对性

一、适应症 牙拔除术的 适应症是相对的。口腔医师应首先考虑牙的保存，拔牙时应极为慎重。 1· 龋病 2· 根尖病 3· 牙周病 4· 隐裂牙、牙根纵裂及磨牙根折 5· 牙外伤

6· 髓壁内吸收牙 7· 埋伏牙 8· 阻生牙 9· 额外牙 10· 融合牙及双生牙 11· 滞留乳牙 12· 错位牙 13· 治疗需要 14· 骨折累及的牙

二、禁忌症 牙拔除术的禁忌症也是相对的。 拔牙前应慎重考虑某些全身疾病，应特别注意其拔牙后果，最好是先经过有关科室会诊检查，采取适当治疗措施，再决定是否适于拔牙。

（一）心脏病 心脏病患者心功能尚好（Ⅰ级或Ⅱ级）可以耐受拔牙及其他口腔小手术。但必须保证镇痛完全，患者不激动，不紧张，不恐惧。 冠心病 患者术前口服消心痛或含服硝酸甘油片。 风湿性心脏病 拔牙引起一过性菌血症可导致严重的心内膜炎，必须用抗生素预防

高血压性心脏病 保证无痛、患者精神状态适合 肺心病 抗生素预防肺部感染、吸氧 先天性心脏病 拔牙时预防细菌性心内膜炎 心肌炎 注意预防心源性意外 心律失常 Ⅲ度房室传导阻滞不可拔牙、完全性左束支传导阻滞常发生严重心脏病、双侧阻滞者不可拔牙、慢性心房颤动者应在控制病情后拔牙

以下情况应视为拔牙禁忌症或暂缓拔牙： 1· 有近期心肌梗死病史者 2· 近期心绞痛频繁发作 3· 心功能Ⅲ~Ⅳ级或有端坐呼吸、紫绀、颈静脉怒张、下肢浮肿等症状 4·心脏病合并高血压 5·有Ⅲ度或Ⅳ度房室传导阻滞、双束支阻滞、阿斯综合征（突然神智丧失合并心传导阻滞）史者

（二、高血压） 当血压高于180/100时不可拔牙 对于高血压患者，拔牙前应做好准备工作，术前一小时给予适量的镇静剂等，手术时应保证无痛，局麻药以使用利多卡因为宜。 有明显症状或合并心、脑、肾等损害的高血压患者，应禁忌拔牙

（三、造血系统疾病） 1· 贫血 血红蛋白＜80g/L,红细胞压积＜30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染 1· 贫血 血红蛋白＜80g/L,红细胞压积＜30%时，不可拔牙。应注意预防术中、术后出血和感染 2· 白细胞减少症或粒细胞缺乏症 中性粒细胞如低于1×10 /L,易引起严重感染和伤口愈合，应避免拔牙和手术 3·白血病 急性白血病为拔牙的禁忌症 慢性白血病应请专科医师会诊，预防感染及出血 9

拔牙应选择血小板在50×10 /L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在100×10 /L）以上时进行 4· 恶性淋巴瘤 需请有关专家配合 5· 出血性疾病 拔牙应选择血小板在50×10 /L（原发性血小板减少性紫癜患者，血小板应在100×10 /L）以上时进行 对于易出血患者，拔牙时应减少创伤，拔牙后拉拢缝合牙龈，拔牙创内填塞止血药 9 9

（四、糖尿病） 拔牙时，血糖应控制在8.88mmol/L以内 拔牙前后，应给予抗生素预防感染 糖尿病患者接受胰岛素治疗者，拔牙最好在早餐后两小时内进行

（五、甲状腺功能亢进） 拔牙应在本病控制后进行，静息脉搏在100次/分以下，基础代谢率在+20%以下方可进行 拔牙手术时精神刺激及感染可引起甲状腺危象，有危及生命的可能。拔牙时应注意减少对患者精神的刺激，麻药中勿加肾上腺素，术后预防抗生素预防感染 5

（六、肾疾病） 一般应请有关专家配合 急性肾炎和慢性肾炎重症者，严重肾病或肾功能衰竭者都禁忌拔牙 如处于肾功能代偿期，即内生肌酐清除率＞50%，血肌酐＜133umol/L，临床无症状时，可进行拔牙 术后注意预防感染

（七、肝炎） 急性期应暂缓拔牙 慢性肝炎患者凝血功能障碍，术前应做凝血酶原时间检查 异常者应于术前两到三天开始，给予足量维生素K及C，并给予其他保肝药物

（八、妊娠） 在怀孕的第4、5、6个月期间，进行拔牙或手术比较安全 对有流产、早产史者，应加以注意 拔牙时需解除患者紧张情绪，麻药中不加肾上腺素

应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定 （九、月经期） 月经期拔牙有代偿性出血，一般应暂缓拔牙，特别是损伤较大的阻生牙拔除 （十、急性炎症期） 应根据炎症的性质、炎症发展阶段、细菌毒性、手术难易程度、全身健康状况等决定

十一、（恶性肿瘤） 位于肿瘤区内或已被恶性肿瘤累及的牙，禁忌拔除，应与肿瘤一并行根治性治疗 放疗后五年内，不得拔牙，以防发生放射性骨坏死

十二、长期抗凝药物治疗 十三、长期肾上腺皮质激素治疗 十四、神经精神疾患

三、术前准备 （一）病员术前的思想准备 （二）术前检查 1·拔牙前必须对病员的情况有全面了解，应详细询问病史 2·对口腔情况做全面检查，明确所要拔出牙的全面情况 3·病员体位 4·手术区准备 5·器械准备

四、拔牙器械 拔牙钳 牙挺 刮匙 牙龈分离器 骨膜分离器 骨凿

牙挺使用时的注意事项 1·绝不能以邻牙做支点，除非邻牙也需同时拔除 2·除拔除阻生牙或颊侧需去骨者外，龈缘水平处颊侧骨板不做支点 3·龈缘水平处的舌侧骨板，也不应做为支点 4·必须以手指保护，以防牙挺滑脱 5·用力必须有控制

牙挺应用的力学原理 杠杆原理 轮轴原理 契原理

牙拔除术的基本方法和步骤 一、分离牙龈 牙龈撕裂，要有支点

二、牙挺使用 放置位置：近中颊侧牙槽骨 舌侧原则不安放 邻牙不能作为支点 三种力学交替使用 左手保护 用力控制

三、安放牙钳 选择器械 握持方法：手心向上 钳喙与牙体长轴平行 先唇颊，后舌、腭，直达牙颈部 保护 幅度 频率

四、拔除病牙 脱位方式： 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 摇动： 扩大牙槽窝，忌暴力 先向唇、颊、后舌、腭 下颌678，上颌6除外 扭转： 适用于上颌123，下颌45 多根牙，扁根牙禁用

牵引脱位： 最后步骤，阻力最小 交替使用上述方式 注意对邻牙及对合牙保护 多个牙： 从最后牙位开始 上下颌牙同时拔，先下后上

五、牙脱位后 (1)声音 (2)平整 光亮 (3)X线片 断根的诊断： 检查牙根是否完整

六、拔牙创处理 搔刮牙槽窝 牙槽窝复位 去除过高的纵隔 、骨脊

有牙龈撕裂 缝合 有出血倾向 放置止血剂 放置干纱布于牙槽窝表面，咬紧 观察30min

七、拔牙后注意事项 纱布30min 2h后进食，温软为主 24h内禁漱口、刷牙 勿用舌或尖物刺激创面，避免反复吮吸

24h内唾液中有血丝为正常，如吐出新鲜血应就诊 1～2d内避免剧烈运动 7d后拆线 体质差，创伤大，感染创，抗生素

乳牙拔除术 表麻 保护恒牙 断根不取

各类牙拔除方法 上颌切牙

各类牙拔除方法 上颌尖牙

各类牙拔除方法 上颌双尖牙

各类牙拔除方法 上颌第一、二磨牙

各类牙拔除方法 下颌前牙

各类牙拔除方法 下颌尖牙

各类牙拔除方法 下颌双尖牙

各类牙拔除方法 下颌第一、二磨牙

牙根拔除术 Extraction of roots

牙根拔除的指征 原则：断根应取出 <3mm无炎症可不取

牙根拔除的方法 取根前 安慰患者 分析牙根情况，数目 良好的照明，耐心 局部无血 合适器械

根钳取根法 断根：在牙颈部以上, 高于牙槽窝 高位断根

牙挺取根法 适用于牙颈部以下，低于牙槽窝 断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始 断根>根长1/2 直、弯挺，从高侧开始 断根<根长1/2 根尖挺，从高侧开始 注意：牙挺必须在牙槽骨和牙根之间

去根尖中隔法 适用于多根牙只一根根尖1/3折断 用丁字挺或三角挺取出 常用于下颌67、上颌6

分根取根法 适用多根牙断根在根分叉以上 先分根再分别取出 上颌6最常用

注意点 视野清晰 上颌4567应避免进入上颌窦 下颌67应避免误入到下牙槽N管

翻瓣去骨取根法 该方法非首选：损伤大；牙槽骨缺损多 切口设计： “L”或“T”型 注意点：切口长度、宽度 切透骨膜；不超过前庭沟

翻瓣：从二切口相交处开始 去骨：暴露牙根即可 取根：牙挺直接挺出 缝合

进入上颌窦的牙根拔除术 其过程与翻瓣去骨取根法相似 注意点：1. 瓣足够大 2. 去骨量相对多 3. 取根时用刮匙探查

4.冲洗法：0.9%N.S直接冲洗上颌窦 可多次进行 5.取根后封闭瘘口 6.适当应用抗生素，避免口腔负压动作

Extraction of impacted tooth 阻生牙拔除术 Extraction of impacted tooth 定义：由于邻牙、骨或软组织的影响而造成牙萌出受阻， 只能部分萌出或完全不能萌出，且以后也不能萌出的牙 原因：间隙不足；牙胚位置异常 好发部位上下8，上颌3，下颌5

下颌阻生第三磨牙拔除术 临床分类 根据与下颌7及下颌升支前缘的关系 根据与下颌7的牙体长轴 根据牙的萌出程度 根据下颌牙弧度曲线

适应症 早日拔除可预防很多由阻生牙引起的疾病 拔除的最佳年龄为16~18岁 下列情况可考虑保留： 能正常萌出、可建立正常咬合关系、龈袋可 手术切除；正值萌出期，用来替代第一二磨 牙、 可用做修复体的基牙

术前检查 病史：全身情况；实验室检查 局部检查：口外；口内；X线

阻力分析 软组织阻力：多见Ⅰ类高位垂直阻生 冠部骨阻力：多见Ⅲ类高位垂直、低位水平阻生等 邻牙阻力：多见Ⅱ类高中位近中阻生 根部阻力：除垂直以外的其它阻生

手术步骤 切口 设计原则：充分暴露；血供良好 缝合后组织瓣下有骨支持 远中切口；颊侧切口 翻瓣 近中颊侧与远中切口交角处 去骨 目的；方法

劈 牙 目的 优点 方向：纵劈、斜劈、横劈 方法：凿子放置的部位 劈牙成功的关键

挺 牙 检查拔除的牙是否完整 粘骨膜瓣复位、缝合 术后处理

各类阻生牙的拔除 垂直阻生：挺牙 近中阻生：劈牙 挺牙 水平阻生：去骨 劈牙 挺牙

上颌阻生第三磨牙拔除术 分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位 分 类 根据阻生牙长轴与第二磨牙长轴之间的关系 根据8在骨内的深度（萌出程度） 低位；中位；高位 与上颌窦的关系： 与窦接近； 不与窦接近

拔牙适应证 拔除方法与下颌不同点 视野差；难以直视；操作不便 上颌结节区骨质疏松；去骨方便 上颌8与上颌窦相近 绝不能以劈牙去除骨阻力

上颌阻生尖牙及多生牙拔除术 拔牙步骤 定位：X线片 切口：唇侧高位 弧形切口 唇侧低位 梯形切口 单腭侧 沿上颌1-5龈缘切开 沿腭中线向后切开1.5cm 双腭侧 沿上颌5-5龈缘切开

翻 瓣 沿切口将粘骨膜瓣翻起 去骨及挺出 瓣复位缝合 注意点：在乳恒牙交替期将正常 牙胚当成多生牙拔除 术中避免损伤牙根

拔牙创的愈合 1、血块形成 拔牙后15min即可形成 2、 血块机化 拔牙后数小时，牙龈组织逐渐收缩，创口缩小。 2、 血块机化 拔牙后数小时，牙龈组织逐渐收缩，创口缩小。 24h成纤维细胞长入 1w后有肉芽组织形成

3、骨组织修复 1w后开始 4w后新骨充满拔牙创 3m后定型 4、上皮覆盖拔牙创 拔牙后3～4d；约1w～1m完成

牙拔除术的并发症 术中并发症的防治 1.牙折断 原因：操作不当；解剖不熟悉; 防治

2.牙槽骨骨折 常见于上颌3，下颌8 原因：骨板薄，病理性，操作不当 防治：正确的操作，尽量保留骨片

3.邻牙或对合牙损伤 原因： 牙挺使用不当钳喙过宽 或与牙体长轴不平行 牙脱位时无保护 防治： 正确的操作方法 松动牙固定

4.软组织损伤 牙龈撕裂最常见其次为唇颊舌口低 原因：牙龈分离不彻底；牙钳夹住 牙挺无保护 防治：正确操作；缝合

5.下颌骨骨折 以下颌8常见 原因：用力不当劈牙方向或位置错误 病理性 牙位置过深 防治：正确操作颌间固定

6.TMJ脱位 原因：有习惯性脱位史；用力不当 防治：正确操作；复位

7.牙或牙根进入上颌窦 原因：解剖原因；窦过大；位置低 牙根位于上颌窦内 操作不当，用力过大或牙挺放于断根面上 防治：及时取出 上颌窦封闭

8.拔牙创于上颌窦相通 口腔与上颌窦相通的临床表现 从口腔创面探入深且为空腔 捏紧鼻鼓气口腔内有气流感 饮水使鼻腔时内有水溢出 X线片

原因：常为解剖学原因 处理：保护好血凝块 二周内不能鼓气 鼻腔内滴呋麻 穿孔小，可直接封闭 穿孔大，行上颌窦修补术

9.下牙槽N损伤 以下颌8常见 牙根推入下牙槽N管内或机械损伤 下唇麻木摄X线片 尽可能取出 有麻木者用营养药物

10.牙或者牙根进入邻近间隙 以下颌8常见 翼颌间隙、咽旁间隙为常见部位 摄X线片定位尽可能取出 沿舌侧龈缘切开取出断根

11.舌N损伤 亦以下颌8常见 国内少见，国外较常见 去除舌侧骨板时造成

12.术中出血 13.拔错牙 14.误吞

术后并发症 1.拔牙后出血 定义 原发性、继发性 原因：局部因素居多 全身性血液系统疾病，术前严格检查

急性炎症期拔牙 残留肉芽或异物 软组织损伤 血块保护不当，小A出血 感染，继发性出血 偶见血管瘤

处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 处 理 清除血块重新咬纱布 询问全身情况，安慰患者 排除全身性原因 进一步检查局部情况 针对出血原因处理 经处理后仍出血 碘仿纱条填塞再缝合 针对全身情况用药

2.拔牙后疼痛 损伤 过高、过尖的牙槽骨

3.干槽症 定义：以疼痛和拔牙创愈合障碍为主要特征的拔牙术后就并发症 病因：创伤大，感染，牙槽窝过大 血供不良，抵抗力低

临床表现 主要症状：剧烈疼痛，拔牙后2~3d 创面血凝块异常，暗灰色假膜覆盖 牙龈红肿、口臭明显 骨壁触痛明显，淋巴结肿大，低热

治 疗 原则：消炎、止痛；彻底清创； 隔离 填塞碘仿纱条丁香油约7～10d 预防：减少损伤，缩小创面

4.拔牙后感染 急性感染 一般较少见 炎症期拔牙须注意 慢性感染 肉牙组织或异物残留 重新麻醉搔刮

皮下气肿 罕 见

第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation) 第二节 植牙术 Grafting of tooth 再植(relantation) 移植(transplantation) 种植(implantation)

牙再植术 定义 适应证 外伤脱位牙 牙髓病、根尖病治疗需要 扭转牙 误拔的健康牙

方法和步骤 拔 牙 牙处理 污染牙 NS冲洗 浸泡 根管治疗视情况而定 受植区处理 清理牙槽窝、软组织及骨组织处理

植 牙 按一定方向植入 正中咬合 牙复位 牙离体时间<20s

固定与调合 钢丝结扎 牙弓夹板固定 自凝塑料加固 固定4～6w 除咬合创伤

术后处理 饮食：流质；半流质；普食 抗感染：全身；局部 复查：1次/1w 固定 创伤 炎症

再植牙愈合方法 牙周膜愈合（一期愈合） 即断裂的牙周膜再愈合，X片可见牙周膜外形恢复，要求离体时间短，牙周膜保护好。

骨性愈合（骨性粘连） 离体时间较长，牙周膜较严重损伤，牙根吸收 肉芽组织长入 钙化 牙根牙槽骨融合成一体。

纤维性愈合 愈合方式与骨性粘连基本相似， 不发生骨化，牙根吸收后被纤维 组织所替代

自体牙移植术 autotransplantation of tooth 适应证 18岁以内，完全埋伏或即将萌出，牙根形成在1/2～2/3的8，移植于7或6。

受植区准备 方法与步骤 拔出移植牙原则：不损伤移植牙 移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝 移植将移植牙置入受植区，不适宜者再修整 牙槽窝 移植牙合面低于邻牙合面，以免根尖受压影 响根的发育固定 钢丝结扎或夹板固定4周

Homotransplantation of tooth 异体牙移植术 Homotransplantation of tooth 一般采用同种异体移植，间接移植法 即将拔除的健康牙经过冷藏后再进行移植，一般置于0.25%氯霉素溶液中，放入-30°～-40°低温冰箱内保存，期限为1年。供牙离体后即刻行根管治疗，半小时内入库。

异体牙移植存在排异反应，但其抗原性较弱，仅次于软骨和角膜，抗原性主要在牙髓和牙周膜，故有人主张常规切除牙髓行根充，不保留牙周膜，<-30°冷藏可降低抗原性。

第三节 牙槽外科手术 在口腔内进行的一些为修整或 矫治牙槽骨和周围组织畸形的手术

牙槽突修整术 alveoloplasty 适应证 凡手指触诊能引起疼痛的骨尖骨嵴、倒凹、隆起等 上颌结节过大 上颌牙槽前突

手术时间：拔牙后1m 手术步骤： 麻醉 切口：弧形，L形，梯形

注意点 弧形切口凸面应朝向牙槽嵴顶 L形、梯形切口蒂在唇颊沟处 牙槽嵴顶上的横切口应偏向唇颊侧 切口长度应>骨尖0.5cm以上 切透骨膜

翻 瓣 骨膜分离器 勿超过唇颊沟

去 骨 咬骨钳去除骨尖 大而致密骨、骨隆突及肥大上颌结节用骨凿 去骨，骨凿斜面紧贴骨面，逐层去骨 骨锉挫平

注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 上颌结节修整时应注意二侧对称性避免与上颌窦相通 注 意 避免产生新的骨尖和骨嵴 尽可能保持牙槽嵴的高度和宽度，控制去骨量 上颌结节修整时应注意二侧对称性避免与上颌窦相通 骨锉修平骨面：方向由后向前，要有支点。 缝合：间断缝合

术后处理 酌情应用抗生素和镇痛药 注意口腔卫生，含漱口剂 7天拆线

上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。 上颌结节肥大修整原则 上颌结节肥大形成倒凹或过分下垂影响义齿的就位时才予以修整。 若两侧均有倒凹，修整明显的一侧。 上颌结节肥大伴有局部纤维组织增生，应同时切除。

骨隆突是颌骨局部的发育畸形。表现为颌骨局限性的圆形凸起，质地坚硬，表面光滑，生长缓慢，无任何自觉症状 骨隆突修整术 Excision of torus 骨隆突是颌骨局部的发育畸形。表现为颌骨局限性的圆形凸起，质地坚硬，表面光滑，生长缓慢，无任何自觉症状

好发部位 下颌 45 舌侧——下颌隆突 上颌硬腭正中——腭隆突

手术方法 下颌：舌侧作弧形切口、翻瓣、去除隆突 上颌：作双梯形切口

舌系带修整术 系 带 粘膜皱 襞组成 唇舌运动 哺乳、咀嚼、发育 等功能障碍

Surgical correction of lingual frenum 舌系带修整术 Surgical correction of lingual frenum 适应证 先天性舌系带过短 影响义齿就位和固位者

临床表现 发音不清，特别是卷舌音和舌腭音 伸舌困难，呈双舌尖或称W形 卷舌困难

手术年龄：1～2岁为宜 手术原则：横形切断 纵形缝合 麻醉：局部浸润（0.5～1ml） 方法：血管钳夹住系带上方并提起，用剪刀将 拉紧的系带从前向后剪开，剪开线与口 底平行，然后行纵行缝合。

Surgical correction of labial frenum 唇系带修整术 Surgical correction of labial frenum 适应证 先天性上唇系带过短影响切牙正常排列，正常唇系带附丽在唇侧牙龈与牙槽粘膜交界处 由于牙槽吸收使系带相对附丽过低（高），唇活动时影响托牙固位。

手术方法 唇系带切除术 “Z”成形术

牙槽嵴增高术 唇颊沟加深术 口腔上颌窦瘘修补术