药物经济学评价与临床合理用药 杨莉 博士 卫生政策与管理系 2007.6.5

背景1 你以为你换了一件马甲我就不认识你了 新药“换马甲”面世 2006年我国受理新药注册11086件，同期美国只有81件

背景2 我国5千万残疾人中，1/3为听力残疾，病因的60~80%是氨基糖苷类抗生素使用不当。5千万X1/3=1.5千万，1.5千万X0.7=1千3百万人是氨基糖苷类抗生素耳聋，巧合的是21位千手观音演员有17位是抗生素所致聋哑（央视报道）这种ADE所致药源性耳聋占80.9% 李欣、李燕、吴晓滨等，抗生素合理应用倡议 中国处方药2002.11,（9）：9 医院不合理用药年“杀”50万人 — 唐静波教授

背景3 治疗方案 零售价格 （元） 疗程成本（元） 不良反应 发生率(%) 总有效率(%) 格列齐特 88.1 226.2 6.25 做为一名医生，你给糖尿病人选择哪种降糖药治疗？ 治疗方案 零售价格 （元） 疗程成本（元） 不良反应 发生率(%) 总有效率(%) 格列齐特 88.1 226.2 6.25 90.6 二甲双胍 5.0 179.0 7.14 81.5 伏格列波糖 78.0 580.8 5.48 96.4 罗格列酮 85.6 486.4 7.08 82.8 - 中国药房

主要内容 药物经济学评价基本理论 药物经济学评价定义 药物经济学评价的产生和发展 药物经济学评价研究设计 药物经济学评价研究方法 药物经济学评价研究步骤 药物经济学评价国际应用 我国药物经济学评价质量与应用

药物经济学几种定义 药物经济学(pharmaceutical economics)主要研究药品供方与需方的经济行为、供需双方相互作用下的药品市场定价，以及药品领域的各种干预政策措施等 －Schweitzer Stuart. Pharmaceutical economics and policy. New York: Oxford University Press, 1997 药物经济学是卫生经济研究的内容之一。应用经济学原理和方法来 提高药物资源的配置效率，促进临床合理用药，控制药品费用的增 长，为药品的市场营销提供科学依据，为政府制定药品政策提供决 策依据。－　胡善联《药物经济学与药品政策研究》云南科技出版 社　2000年2月 药物经济学是一门应用现代经济学的研究手段，结合流行病学、决 策学、生物统计学等多学科研究成果，全面分析药物治疗备选方案 的成本、效益或效果，评价其经济学价值的一门边缘学科。 －陈 洁《药物经济学》成都科技大学出版社　2000年3月

药物经济学评价定义 测量、对比分析和评价不同药物治疗方案，药物治疗方案与其他治疗方案(如手术治疗、理疗等)，以及不同卫生服务项目所产生的相对社会经济效果，为临床合理用药和疾病防治决策提供科学依据。 实质： 综合考察各种(药物)治疗方案的投入(成本)和产出(健康结果) ΔC/ΔO 药物经济学评价≠药物经济学 陈文，胡善联. 药物经济学研究. 见：王龙兴主编. 卫生经济学的理论与实践

增量成本效果(效用)分析 方案A 决策点 方案B 成本A 结果A 比较 成本B 结果B 成本 = 结果 = 成本A -成本B

药物经济学评价适用条件 low 效果 high low Yes PE 成本 high No PE

药物是一种特殊的商品 风险选择 “撇奶油” 管制障碍 调节失灵 政府 价格管制 预算控制 药品政策 市场 垄断竞争 信息不对称 不确定性 被动性 外延性 支付多源性 支付、总额预算 共负 保费 报销申请 委托代理 药品作为一种卫生服务产品，具有其特殊性。由于其独特的三方需求结构即医生作为消费者的委托代理人，保险机构为其支付者，再加上垄断竞争市场的特点、市场信息的不对称性，各种扭曲的激励机制与外在约束条件，使得药品的供求既存在市场调节“失灵”，又存在政府药品管制障碍。因此出现了许多不规范的行为：医生的“大处方”；病人的隐瞒病情导致的“道德损害”；医疗保险机构的风险选择行为等等。 由此带来的医疗费用不合理增长乃至与国内生产总值（GDP）的增长速度失衡是近几年普遍存在的国际性问题。 诱导需求 利益驱动 大处方 逆选择 道德损害

药物经济学存在的理论基础 物有所值 (Value for money) 福利经济学 社会福利最大化 (潜在)帕累托改进(Kaldor-Hicks标准或补偿原则) 超福利主义观点(决策者方法) 有限预算约束条件下的健康产出最大化 如何有效地利用药品资源，满足人们防病和治病的需要，最大限度提高人们的健康水平是药物经济学所要研究的问题。那我们为什么要研究药物经济学呢？这要从药品的特殊性谈起。

药物经济学存在的客观条件 药品费用上涨 人口老龄化 慢性疾病增多 高新技术的发展 人们对医疗服务的要求和期望越来越高 社会资源非常有限,各国无力承担高额费用 需要探索成本低、效果好的新药以及合理用药，减少浪费。

部分国家人均药费支出(2002) OECD国家平均： 人均药费支出＝239.7美元 药品费用占卫生费用比例＝15.4％ 　　　　　　　　　药品费用占GDP比例＝1.2％　

药物经济学评价的产生和发展 二十世纪70年代英国York大学的Alan Williams教授- 19条药物经济学评价指南 1987年Michael Drummond教授-10条经济学评价标准 1992年Lipsey发表了一篇关于在药品报销决策中药品目录与药物经济学分析关系的综述 1993年1月澳大利亚的药物经济学评价指南实施－标志药物经济学评价开始作为药物评审的一项正式指标，与药物的功效和安全性评价得到同等考虑。

Michael Drummond 10条经济学评价标准 对照的综合描述（who，what，whom，where，how） 是否有效果的证据？ 重要的成本和效果是否包括？ 成本和效果是否以合适的自然单位进行测量？ 成本和效果计算是否阐明研究的问题？ 是否可信？ 成本和效果是否进行贴现？ 是否有增量成本效果分析？ 是否有敏感度分析？ 是否结果的讨论涵盖使用者所关注的问题？

药物经济学评价研究设计 药物经济学试验（PCT） 平行试验 (piggy back) 临床试验数据+补充收集治疗费用数据 前瞻性 药物经济学试验（PCT） 平行试验 (piggy back) RCT（临床Ⅲ期 ）+成本资料收集 回顾性研究 临床试验数据+补充收集治疗费用数据 模型研究 临床试验+文献资料+专家咨询 混合试验设计 二次文献研究 利用已有的临床试验报告/meta分析进行研究 利用已有的PE文献进行系统评价 ？

PCT与RCT的区别 RCT PCT 拟解决问题 安全性和功效 政策和临床管理问题 研究目标 评价治疗功效上的差异 评价药物经济学结果 作用 上市申请 报销决策/治疗指南 研究设计 RCT-严格控制 RCT或最少控制 试验条件 理想状态 通常条件 目标人群 有选择或“合格”人群（同质） 任何人群（异质） 干预 固定框架 弹性框架 对照 空白对照/主观选择对照 常规治疗/最低成本/最有效的治疗 减小误差方法 随机、盲法 随机 依从性 高 低 退出率 结果指标 特殊指标（如生理、临床终点） 与作用机制很强联系 短期水平 综合指标（如：QOL、效用） 与作用机制联系弱 短期/长期水平 效度 内部高、外部低 内部低、外部高 样本量 小 大

各方案的优缺点 可靠性 方便性 优点 缺点 可信度和准确度相对较差 利用临床试验报告/meta分析 资料丰富 缺乏成本数据； 没有个体数据只有合计 回顾性研究 快速方便 省时省力 回顾收集成本偏倚大 不能计算间接成本和效用 模型研究 决策树/Markov模型 简便易行 可信度和准确度相对较差 平行研究 良好的信度和内部效度，省时省力 外部效度低 前瞻性PE试验 最可靠 外部效度高 费时费力 内部效度低 可靠性 方便性

糖尿病人血管病变的手术治疗决策树 (决策树) 治愈 失败 成功 膝关节以上切除术 扩散 切除术 存活伴膝关节以下切除 死亡 存活伴膝关节以上切除 康复 膝关节以下切除术

慢性乙肝的Markov模型

第二代抗精神病药物经济学循证评价 分类 疗效RR（E） (95% CI) 不良反应评分 （A） 效果综合评分 （E*0.8-A*0.2） 疗程费用（元） 成本效果比（C/E） 第一代 0.52 -0.10 78.18 -781.80 氯氮平 0.49 (0.32, 0.67) 0.83 0.23 （0.09-0.37） 32.59 144.63（88.2-364.8） 利培酮  0.25 (0.18, 0.33) 0.50 0.10 （0.04-0.16） 972.65 9726.50 （5930.8-22105.7） 奥氮平 0.21 (0.14, 0.28) 0.58 0.05 （0.005-0.11） 3180.00 61948.05 （29627.3-∞） 喹硫平 -0.01 (-0. 17, 0.16) 0.67 -0.14 （-0.27-0.01） 3684.80 -26071.70 （-690900—18424） 根据Davis(2003)对142项非典型抗精神病药治疗精神分裂症临床试验的荟萃分析 Kane对抗精神病药不良反应的分级

药物经济学评价方法

药物经济学评价研究步骤 明确研究问题 研究目的 报告对象 目标人群 决定研究角度 确定备择方案 选择适当的药物经济学分析方法(CMA, CBA, CUA, CEA) 测算成本：分类、估值 测量结果：效益、效用、效果 贴现与贴现率 平均/增量成本效果分析 敏感度分析 研究结果报告

药物经济学评价内容 投入测量 成本分类 成本估值 成本贴现 产出测量 效果 效用 效益 判别标准 平均C/E 增量C/E 敏感度分析

成本分类与估值 直接成本 间接成本 无形成本 成本估值：机会成本、价格、成本收费比率 直接医疗成本 直接非医疗成本 间接非医疗成本 病人工作时间的损失 人力资本法、意愿支付法和摩擦成本法 家属看护时间 看护劳动力价格、工作时间损失 间接医疗成本（未来成本）？ 治疗干预而节约或增加的其他医疗成本 无形成本 成本估值：机会成本、价格、成本收费比率

产出测定 临床效果指标 生命质量量表 QALYs DALYs 直接效益 间接效益 无形效益 临床生化指标 疾病预后指标 疾病特殊生命质量量表 通用生命质量量表：SF-36 EQ-5D 效用指标 QALYs DALYs 效益指标 直接效益 间接效益 无形效益

效果指标 临床功效(efficacy)与临床效果(effectiveness) 临床疗效、安全性、实验室或生物生理学指标、健康指标 效果测定取决于疾病种类、症状、体征、实验室检查、观察随访的截止点及病例对象 急性疾病：治愈率、症状消除率、不良反应发生率、病死率、减少并发症发生率等 慢性疾病：总死亡率、心血管事件发生率、并发症发生的危险率、生存率等 生命质量指标

4种降糖药成本效果分析 格列齐特 二甲双胍 伏格列波糖 罗格列酮 治疗方案 药物 成本 检测 疗程成本(C) 总有效率 % C/E 82.23 144 226.23 90.6 249.7 519.0 二甲双胍 35.00 179 81.5 219.6 - 伏格列波糖 436.80 580.8 96.4 602.5 2696.6 罗格列酮 342.40 486.4 82.8 587.4 2260.3

Effectiveness (proportion of symptom-free days) 成本效果分析 25 BUD - cost per symptom- free day = 51 RMB ($6.12) SFC- cost per symptom- free day = 33 RMB ($4.04) 20 15 Cost per day (RMB) Incremental cost per symptom-free day with Seretide = 9.40 RMB ($1.14) (-14.70,13.81) 10 5 Incremental cost-effectiveness ratio (ICER), which examines the net extra cost for an extra unit of benefit from switching between treatments. Therefore, ICERs were calculated for each outcome measure by dividing the difference in costs of treatment between SFC and budesonide by the difference in the rate of effectiveness. 增量成本效果比（ ICER） 表示与对照组相比 每增加1个单 位净效果需要额外支付的卫生保健成本，也就是说SFC与BUD相比每增加一个无症状日的平均额外成本是9.40元。 Seretide ( total treatment costs) is very slightly more expensive than budesonide (RMB 15.6 vs 13.8 per day). but seretide is also a lot more cost-effective. A small increase in cost results in a large increase in effect. The ICER is RMB 9.40 indicating that it costs, on average, an extra RMB9.40 ($US1.14) for an additional day without symptom with SFC relative to budesonide. ICER=ΔC/ ΔE=(15.6-13.8)/(0.47-0.27)=9.40RMB 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 Effectiveness (proportion of symptom-free days) Seretide/29

测量生命质量的重要意义 疾病特异的量表 灵敏度高 抑郁症量表 癌症生活质量表 只有一小部分的医学治疗能挽救生命，大部分的治疗则是改进患者的生命质量 评估医疗技术对改进生命质量的作用 根据改善生命质量的方面（dimension）及数量大小， 疾病特异的量表 灵敏度高 抑郁症量表 癌症生活质量表 多归因的量表 （multi-attribute instrument） SF-36（Ware，1996） 疾病影响调查表（SIP，Damiano，1996） 诺丁汉健康调查表（NHP，McEwen and McKenna，1996）

效用分析 质量调整生命年(QALYs) 考虑了寿命的长度（数量）和质量，用一个数值来加以表示 患者治疗后延长的寿命年乘以生命质量的分值（0代表死亡，1或100代表健康） 测量方法： 直接测量：直接分级法(rating scale) 标准博弈法(standard gambling) 时间权衡法(time-trade off) 个人权衡法Person Trade-Off method 间接测量：健康质量调查表（QWB）、健康效用指数（HUI）和欧洲健康质量量表（EuroQol，现在叫EQ-5D）

综合数量与生命质量的信息 0.6 0.7 1.0 生命质量 6 9 年 生命数量 A B A 6年 QoL为0.7=4.2QALYs 0.6 0.7 1.0 生命质量 6 9 年 生命数量 A B A 6年 QoL为0.7=4.2QALYs B 9年 QoL为0.6=5.4QALYs B-A=1.2 QALYs A B

肾透析与肾移植的生命质量比较 完全健康 1 肾移植 生 命 B 质 量 A面积：QALY损失 标 A B面积：QALY获得 准 化 肾透析 开始 死亡 期望寿命（年）

效用分析 健康当量年（HYEs）在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY，但在实际中很难操作。两步标准博弈技术 质量调整生命年(QALYs) 其他指标： 健康当量年（HYEs）在一个生命轨道上测量偏好理论上优于QALY，但在实际中很难操作。两步标准博弈技术 挽救青年生命当量 （saved-young-life-equivalents， SAVEs ）反映健康状况的改变 伤残调整生命年（disability-adjusted life-years, DALYs）是反映由于伤残或过早死亡造成健康寿命年的损失，对标准寿命年的调整

传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 方法 将患者分为3组，分别接受下列3种药物应用方案。 ①单独应用普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）； ②普通非选择性非甾体类抗炎药（NSAIDNS）加上质子泵抑制剂（PPI）； ③单独应用2型环氧化酶选择性抑制剂（昔布类）。 由付费第三方进行费用估算。主要测量指标是避免每种溃疡并发症所增加的费用和多获得1个质量调整生命年（QALY）所增加的费用。

传统NSAIDs与昔布类药物经济学比较 传统NSAIDs对于低胃肠道风险情况下的患者其成本-疗效比较是最好的。 在普通非选择性NSAID基础上增加应用PPI对于服用阿司匹林或具有更高消化道或心血管副反应风险的患者来说可能是更好的选择。 Arthritis Rheum2005;53;185-197

成本效益分析 优点 局限性: 测量困难 静态分析法 动态分析法 投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费用 局限性 净现值法 内部收益率法 投入产出都用货币来表示 优点 局限性: 测量困难 分析方法 静态分析法 投资回收期、简单收益率、追加收益率、折算费用 局限性 动态分析法 净现值法 内部收益率法 年当量净效益法 效益成本比率法

苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析 （1958－1965年，单位：千卢布） 苏联使用小儿麻痹症疫苗的成本效益分析 （1958－1965年，单位：千卢布） 1、预防及治疗成本 1、直接成本（减少的支出） （1）疫苗费用 5，928 (1)医师出诊费用 579 (2)从事疫苗接种的 医务人员的费用 20,003 (2)消毒处理费用 1,387 (3)医师出诊费用 209 (3)传送费用 327 (4)消毒费用 504 (4)住院费用 24,332 (5)转送费用 119 (5)康复锻炼费用 32,851 (6)住院费用 8,832 2、间接成本（减少或避免的损失） 2、研究成本 (1)损失的工资 2,028,597 (1)病毒研究 4,371 (2)养老金 400,890 (2)其它研究 5,828 (3)死亡造成的损失 518,419 成本 效益 合 计 45,794 3,007,382

成本－效益分析的结果 B－C＝3.007,382－45,794＝2,961,588 （千卢布） 说明小儿麻痹症疫苗接种的成本是很低的，效益是很好的。

贴现(Discounting) 私人部门的实际回报率 长期政府债券利率 近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴现率 3％ 美国 时间偏好 测量方式 私人部门的实际回报率 长期政府债券利率 近几年给予高贴现率而对较远年代给予低贴现率 贴现率的大小 3％　美国 5％　澳大利亚、加拿大、芬兰、意大利、比利时、瑞士和德国 荷兰采用4％；英国成本采用6％， 敏感度分析　0％、2.5％、3％、5％

敏感度分析 研究方法 数据 统计分析 敏感度分析 抽样误差 假设 可信区间：Bootstrap Fieller准则 单纯法 不确定性 研究方法 数据 抽样误差 假设 不确定性分析 统计分析 可信区间：Bootstrap Fieller准则 敏感度分析 单纯法 一维敏感度分析* 多维敏感度分析 阈度法（threshold analysis）* 极端分析法 概率分析法 Monte Carlo模拟

药品价格的敏感度分析 Bootstrap计算ICER可信区间

药物经济学评价中存在的问题 研究资金 研究角度 研究时效性 研究地域性 病人组别 方法中存在的问题 －成本的测量 ·未来医疗服务成本 　－成本的测量 　　·未来医疗服务成本 　　·生产力的损失 　－　双重估计 （Double-Counting） 　－　RCT与经济学评价 　－　模型的使用（Modeling） 　－　QALY的使用

药物经济学评价的应用 决定药品是否获得补偿（报销目录）及/或其共付水平 药品定价 制订医院用药目录(formulary)或诊疗规范(clinical guidelines) 促进合理处方 指导药品研发 公共卫生资源配置

部分国家药物经济学评价指南的运用领域 国家 药品 注册 药品定 价 管制 药品补偿或 共负水平 报销目录 +阳性/-阴性 制定用药目 录诊疗规范 公共卫生 资源配置 指导研发 市场策略 澳大利亚 √1 √ ＋ ? 加拿大 √3 ＋/－2 英国 － 荷兰 . ？ 葡萄牙 芬兰 美国 √4 挪威 丹麦 爱尔兰 新西兰 瑞典 瑞士 法国 德国 －/+ 从上表我们可以发现，大多数国家将药物经济学评价用于药品报销目录的确定，有的还包括报销价格的制订，如澳大利亚、加拿大、瑞典、法国。部分国家用于制订用药目录和临床诊疗规范，如英国、爱尔兰、德国。还有少数国家用于公共卫生资源配置和药品研发，如英国、美国和加拿大。还没有一个国家将药物经济学评价用于药品上市注册。 1 制订报销药品价格 2 英属哥伦比亚省 3 加拿大安大略省和英属哥伦比亚省4 部分管理保健组织,如BCBS、Regence

药物经济学评价应用范围 ① ③ ② ④ ⑤ ⑥ ⑦ 报销 目录 用药 指南 参考 上市 申请 定价 处方费 共付 药厂 医院 病人 预算 药品监督 物价部门 卫生行政 医疗保险 研发指导 合理用药 药品信息 ① ③ ② ④ ⑤ ⑥ ⑦ 定价

国际药物经济学评价指南系统评价 Canada - 1993 (reimbursement) Netherlands - 1999 (reimbursement) Ireland - 1999 (practice / guidance) United Kingdom - 1999 (guidance) Canada - 1993 (reimbursement) Italy - 1995/1999 (voluntary) Switzerland - 1998 (guidance) Norway - 1998 (guidance) Finland - 1999 (reimbursement) Spain-1995 (voluntary) France - 1997 (voluntary/ guidance) 按指南分类（正式、非正式和研究指南）对30个药物经济学评价指南进行纵向和横向评价。 最早关于经济评估方法的文章是由英国York大学的Alan Williams教授在上个世纪70年代初期就撰写两篇文章；接着Michael Drummond教授于1987年提出了得到经济学家一致公认的、非常著名的10条经济学评价标准。著名的英国医学杂志（BMJ）也于1995年制订了药物经济学文献指南。1993年1月澳大利亚第一个将药物经济学评价指南引入药品报销目录（PBS）。随后一系列国家也纷纷制订了本国的药物经济学评价指南。 从各个国家指南的发展我们可以看出： 一个国家的指南与其卫生保健体系和药品政策有着密不可分的关系。如美国，主要是依赖私人筹集卫生经费、购买和提供卫生服务的卫生保健制度，管理保健组织是其主要的医疗保险形式，因此没有全国统一的指南，指南大多从管理保健组织的角度出发制订的；而英国是实行全民健康保险的国家，国家临床规范研究院（NICE）为国家卫生服务（NHS）制订的指南在全国范围内适用。 指南的内容同时也取决于指南的发起者和制订者，国家卫生行政部门的指南通常具有强制性，如澳大利亚、加拿大安大略省、荷兰和英国NICE指南；医药协会的指南带有行业规范性质，如比利时、美国药品研究和药厂协会（PhRMA）指南；学院、刊物指南通常是指导药物经济学研究的，如法国、英国医学杂志（BMJ）指南、美国卫生技术经济分析专家指南、医药成本-效果分析专家指南。 New Zealand - 1999 (reimbursement) Germany - 1995 (voluntary) Portugal - 1998 (guidance) Australia - 1992 (reimbursement) Denmark - 1998 (guidance/ reimbursement) United States-1997 (requirement by some MCOs) Belgium - 1995 (voluntary)

指南分类一 按用途分 作为药品上市的第4个标准 作为药品报销决策和纳入基本治疗计划的条件 如：芬兰、荷兰、瑞士 用药规范 如：英国NICE指南 辅助卫生决策 如：法国 研究者自愿性指南 如；英国、日本、美国

治疗指南－英国案例 学会委员会对技术进行系统综述 评估报告草案 由厂商、病人、专家组、苏格兰的卫生技术委员和两名卫生官员组成的顾问委员会评议并补充报告 评估报告形成 由病人代表和临床专家参加第1次评估委员会会议审议报告，形成评估鉴定文件（ACD）， 5个工作日后公布在NICE学会网站上 第2次评估委员会会议修订，形成最终评估决议（FAD） 指南向英格兰和威尔士的NHS公布 15个工作日上诉期 评估委员会重新审议证据，考虑上诉决定 评估报告草案 经顾问委员会通过 收集反馈意见 无上诉 诉讼调查组听取上诉 有上诉 上诉被驳回 学会委员会对技术进行系统综述 治疗指南－英国案例

指南分类二 按应用层次 正式指南，主要指强制用于药品报销目录的国家指南，如澳大利亚、加拿大安大略省 非正式指南，推荐用于药品报销目录，如丹麦、爱尔兰和瑞士指南； 研究方法学指南，主要用于指导药物经济学研究，如比利时、法国、英国医学杂志（BMJ）经济学文献作者和同行评议指南

OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例（1998年） 国际药物经济学评价指南实施效果 非强制应用 强制应用 强制应用药物经济学评价指南的国家如澳大利亚、加拿大、英国和荷兰，其人均药品费用在150-250美元之间，药品费用占卫生总费用的比例也在10-15％左右。而药物经济学评价指南非强制用于药品报销决策的国家，如日本、法国和德国，人均药品费用大多在250-350美元之间，药品费用占卫生总费用比例多在15-20％之间（除美国为8.8％外）。可见：在药品报销及定价决策中强制运用药物经济学评价指南的国家，其人均药品费用和药品费用占卫生总费用比例都低于非强制应用的国家。诚然，一个国家的药品费用受经济发展水平、医疗保险制度等诸多因素影响，不能完全反映药品报销政策的影响。但是，如果我们考察经济发展水平和医疗保险制度类似的欧洲两个国家相比：荷兰和意大利，前者人均药品费用仅后者的2/3，药品费用占卫生总费用比例荷兰10.9％，意大利17.9％。这不能不说明药物经济学评价在控制药品费用不合理增长方面确有其积极作用。 澳大利亚：每年药品费用增长保持在10％左右，药品费用占卫生费用比例也在10％水平。如果每生命年的增量成本超过76000 澳元的药品很难被列入报销目录；相反如果每生命年的增量成本低于42000澳元的药品则很难被拒绝。 英国：NICE将卫生技术按每QALY的成本分为三类，推荐给卫生服务体系内（NHS）参考：﹤20,000英镑/QALY，广泛使用；20,000-30,000英镑/QALY,有限使用；﹥30,000英镑/QALY,严格限制使用。限制了昂贵、高疗效治疗技术的报销。 OECD国家人均药品费用及药品费用占卫生费用比例（1998年）

我国药品总费用及增长率 亿

人均药品费用 在我国，医疗费用不合理增长和药品费用比例过高也是不争的事实： 从1990年到1999年，我国药品费用不断增长；且我国药品费用占卫生总费用比例一直在40％-50％之间，也远远高于发达国家10-20％比例；药品费用占GDP比例也占2％左右；医疗费用尤其是药品费用给社会和个人带来了沉重的经济负担。 资料来源：赵郁馨. 1999年中国卫生总费用测算报告. 中国卫生经济 2001；20(9)

中国卫生筹资结构变化 资料来源：卫生部卫生经济研究所 从筹资结构来看，个人负担的比例在增加，政府负担的比例在减少。医疗费用尤其是药品费用给社会和个人带来了沉重的经济负担。 中国药品问题：实证： 药品费用占卫生费用的比例(>50%) 药品费用占GDP的比例(>2.5%) 药品费用的增长速度快于国民经济的增长 药品价格居高不下 表象： 医药产业：生产低水平重复，流通无序混乱 医疗机构：浪费、不合理使用，回扣，折扣 病人：医药费不堪重负 2002年中国消费者协会调查结果显示： 群众最不满意的是医疗费用透明度差；最不满意的商品是药品 资料来源：卫生部卫生经济研究所

不同规格药品比较 二甲双胍普通片剂的价格/DDD

药品领域的奇怪现象 人们喜欢吃药 越是高价药，越容易销售 药开得越多，医院/医生收入越高 廉价药不见了 药房买药比医院便宜 中标药“过把瘾就死”

药品领域相关政策 截至2007年2月，发改委连续22次药品降价令 2006年7月国务院办公厅印发全国整顿和规范药品市场秩序专项行动方案 2006年10月，《中共中央关于构建社会主义和谐社会若干重大问题的决定》明确提出要“建立国家基本药物制度，整顿药品生产和流通秩序，保证群众基本用药。” 2006年12月25日，北京全市2600多家社区卫生服务机构312种社区常用药全面实行“零差率”销售

我国药物经济学研究文献系统评价 文献351篇：1993年－2002年； 研究仍以临床医生和药剂师为主开展研究； 研究目的主要是为促进临床合理用药（79.8％）； 无明确研究角度，据研究者判断主要为病人角度； 未说明研究资助、研究时期； 42.5％前瞻设计，28.5％回顾研究、24.5％文献、仅有0.9％模型； 30.5％选用竞争产品为对照，27.1％用常规治疗，20.3％用安慰剂对照； 75.4%采用成本效果分析，12.6%成本最小化分析，3.4%成本效用分析； 研究疾病以消化道疾病、呼吸道疾病和心脑血管疾病为最多见 ； 11.4％的文献未进行贴现； 98.3％的文献未计算可信区间 ； 51％缺乏敏感度分析，单纯分析多，且变量多为价格因素。 根据纳入标准，最终检索并获得1993年至2002年末国内发表的药物经济学评价研究有效文献351篇。先按评价类别对研究文献进行归纳汇总。 系统评价发现：研究仍以临床医生和药剂师为主开展，研究目的主要是为促进临床合理用药；据研究者判断研究角度主要为病人角度；研究未说明研究资助、研究时期；采用的设计方法有前瞻设计（42.5％），其次回顾研究（28.5％）、文献（24.5％）、模型（0.9％）；对照多为竞争产品（ 30.5％）；主要采用成本效果分析（75.4%）和成本最小化分析12.6%；研究疾病以消化道疾病(25.1%)、呼吸道疾病(16.2%)和心脑血管疾病(15.4%)为最多见；11.4％的文献未进行贴现，98.3％的文献未计算可信区间；51％缺乏敏感度分析，多为单纯分析，且选用变量多为价格因素。

我国药物经济学研究文献质量评价 文献质量堪忧，结果可信度低：所有351篇文献的平均得分为2.31分（SD=0.22），质量处于“可接受”和“怀疑”之间； 文献总体质量10年来没有显著性提高 ； 可接受的条目（3分以上）：研究目的、研究设计和研究观点； 存在的主要问题是未讨论伦理问题、未计算增量成本效果的可信区间（98.3％）、未讨论结果的普遍性、外推性； 样本选择、对照选择、成本测量、结果测量、分析方法、技术适用性、敏感度与局限性都处于“可接受”和“怀疑”之间； 由学术机构主持的研究、从社会角度出发、成本效用分析、模型法的药物经济学评价质量高。 采用Iskedjian M等人设计的由13个条目组成的质量评分表进行评分（0－4分）和统计，问卷信度为0.91，说明问卷可靠。 研究发现： 文献质量堪忧，结果可信度低：所有351篇文献的平均得分为2.31分（SD=0.22），质量处于“可接受”和“怀疑”之间； 文献总体质量10年来没有显著性提高； 可接受的条目（3分以上）：研究目的、研究设计和研究观点； 存在的主要问题是未讨论伦理问题、未计算增量成本效果的可信区间（98.3％）、未讨论结果的普遍性、外推性； 样本选择、对照选择、成本测量、结果测量、分析方法、技术适用性、敏感度与局限性都处于“可接受”和“怀疑”之间； 由学术机构主持的研究、从社会角度出发、成本效用分析、模型法的药物经济学评价质量高；

我国药物经济学认知调查 卫生机构对药物经济学评价指南知晓率低，认知有限， 药物经济学研究有非常大的潜在需求，知识缺乏限制了对药物经济学评价的应用。 国家的药品目录和医疗保险目录的重要性得分最高；与成本/效果相关的卫生经济学指标被认为是超过临床疗效指标、成本/预算指标和药厂指标而成为最重要的决策标准；“相关研究太少”和“卫生经济学知识有限”阻碍了药物经济学研究的发展，“结果难以转化成具体建议”是药物经济学研究应用的最大障碍。 本章小结： 卫生机构对药物经济学评价指南知晓率低，认知有限， 药物经济学评价研究有非常大的潜在需求，知识缺乏限制了对药物经济学评价的应用。 国家的药品目录和医疗保险目录的重要性得分最高；与成本/效果相关的卫生经济学指标被认为是超过临床疗效指标、成本/预算指标和药厂指标而成为最重要的决策标准；“相关研究太少”和“卫生经济学知识有限”阻碍了药物经济学研究的发展，“结果难以转化成具体建议”是药物经济学研究应用的最大障碍。

我国药物经济学评价应用的制约因素 提高透明度和责任感，不受药厂和政策干扰； 研究结果的普遍性和合理性； 做到社会角度很难，许多卫生预算的收益并没有转移给卫生部门； 研究设计和经费； 可接受的经济学评价方法的使用：测量效果的标准方法、标准报告形式、QALY 带来对失能和老年人的歧视； 相关部门对药品经济性的重视程度却迟迟没有应有的提升，承担评价职责部门不明确，无政策保障。 药物经济学评价应用的劣势分析（SWOT分析） 药物经济学评价应用的制约因素来自药物经济评价方法学的完善和外部环境两个方面。就方法学来说，经济学评价为资源分配提供了客观评价标准，但这种评价并不完全是科学的无偏的结果。同时经济学评价运用也面临一系列挑战：包括研究透明度和责任感、研究结果的普遍性和合理性、社会角度很难、研究设计和经费、可接受的经济学评价方法的使用、相关部门对药品经济性的重视程度却迟迟没有应有的提升等。

目前需要解决的问题 通过培训提高医生、药师、卫生决策人员对成本效果的数据关注程度 信息的传播 减少药厂的成本 制定指导研究的药物经济学评价指南 营造药物经济学评价应用的政策空间，尝试将药物经济学评价用于建立基本疾病诊疗规范和用药目录、报销目录的遴选以及药品定价等政策领域。

PE在药品定价与报销中应用 首先，根据原研药和市场已有仿制药品计算同类药品的参考价格 其次，实施新药与参照药物的药物经济学评价研究，参照药物为原研药或同类已上市的仿制药品 最后，根据药物经济学研究结果，对新药申报价格进行评价。如果新药疗效不高于参照药物，则价格按参照价格制定；如果新药疗效（质量/安全性）高于对照药品，则价格可适当上浮，上浮后的价格必须满足 。

药品合理使用 获得临床需要的药物； 满足个人需要的剂量； 服用适当的期限； 具有最低的成本 5个成功的措施： 标准诊疗规范； 基本药品目录； WHO： 获得临床需要的药物； 满足个人需要的剂量； 服用适当的期限； 具有最低的成本 5个成功的措施： 标准诊疗规范； 基本药品目录； 医院药事委员会； 针对问题的基础职业培训； 针对性的在职教育。

谢谢！ 请各位领导、专家指正！