第四章 消化系统疾病病人的护理 第一节 概述 神木职教中心医学系—刘慧

消化系统组成

消化系统的 生理功能 消化 吸收 释放激素：参与机体生理功能调解，参与机体免疫反应 消除有害物质和致病微生物的能力

感染 外伤 物理化学因素 精神因素 大脑皮层营养缺乏 代谢紊乱 吸收障碍 肿瘤自身免疫 遗传 医源性因素 因素 营养缺

常见症状 恶心与呕吐 呕血和黑便 腹泻和便秘 黄疸

恶心与呕吐 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施

护理评估 1.发作状态：呕吐前有无恶心，时间，次数呕吐方式，于进食有无关系 2.观察呕吐的量、性状和特点 3.伴随症状,面色苍白，呼吸急促，脉搏增快或减慢，出冷汗，唾液增多，乏力，食欲减退等症状（心理状况）

反复呕吐或呕吐量过大时注意 1.脱水、低氯血症、低钾血症和代谢性碱中毒，严重时出现强直痉挛、休克意识障碍 2.食欲不振所致营养不良、体重减轻 3.呕吐物吸入引起肺炎或窒息，特别是意识障碍的 病人 4.上消化道出血

护理诊断： 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关 有体液不足的危险 与大量呕吐导致失水有关。 活动无耐力 与频繁呕吐导致失水、电解质丢失有关。 焦虑 与频繁呕吐、不能进食有关 营养失调 与慢性反复呕吐有关

预期目标 恶心减轻、呕吐次数减少或停止； 无口干及尿量减少 没有严重的并发症

护理措施 1.心里护理 2.减轻恶心、呕吐引起的痛苦 禁饮，禁食 体位：坐位或侧卧位 漱口，保持床单位的清洁 对症治疗 避免刺激 3.预防并发症

呕血和黑便 呕血：当上消化道出血时，胃内或反流入胃的血液经口欧出 黑便：血液流入肠道，血红蛋白的铁质在肠道经硫化物作用，形成黑色硫化铁，随大便排出形成黑便，但不一定有呕血

护理评估 1.呕血和黑便的性状、颜色、量 呕血少暗褐色或咖啡色；多鲜红色 60ml黑便,多时是柏油样大便 2.发作诱因：压力，心理，药物，自身疾病 3.伴随症状

护理诊断 组织灌注量不足 与大量失血有关

预期目标 出血减少或停止 组织灌注良好 尿量达30ml/h 无伴随症状 不发生出血性休克

护理措施 1.止血：用药、休息、饮食、清洁、观察 2.维持有效血容量，预防或纠正失血性休克 建立静脉通路，扩容 3.密切观察 4.早发现，早预防

腹泻和便秘 腹泻：排便次数增多，粪便稀薄并带有粘液、脓血或未消化的食物 便秘：排便次数减少，粪质干硬难解，一般超过2天没有粪便排出时

护理评估 1.大便次数、性状、颜色、量气味 2.持续时间、诱因、规律 3伴随症状：腹痛、里急后重；其他消化道症状；腹胀、下坠感、不安、失眠、头晕；肿块，腹水；

护理诊断 腹泻 与肠道疾病、饮食不当等有关 体液不足 与剧烈腹泻导致体液丢失有关 便秘 与环境、生活习惯，肠道疾病有关

预期目标 恢复正常排便，腹痛减轻； 保持酸碱平衡 不发生伴随症状

护理措施 1.减轻不适感 休息 指导便秘病人适当活动 心理护理 2.饮食护理 3.协助治疗

黄疸 由于胆色素代谢障碍致血中胆红素含量增高，而使巩膜、粘膜和皮肤发生黄染的现象。

护理评估 主要通过对黄疸的观察和询问与黄疸有关的既往病史，家庭史，输血、用药史，结合实验室检查资料进行估计。

护理诊断 有 皮肤完整性受损的危险 与胆盐刺激皮肤引起搔痒有关

腹 痛 常用护理诊断： 护理措施及依据： 疼痛：与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。 腹 痛 常用护理诊断： 疼痛：与腹腔脏器或腹外脏器的炎症、缺血、梗阻、溃疡、肿瘤或功能性疾病等有关。 焦虑：与剧烈腹痛、反复或持续腹痛不易缓解有关。 护理措施及依据： 非药物性缓解疼痛的方法：指导式想象、分散注意力、行为疗法、局部热疗法、针灸止痛。 药物止痛：根据病情、疼痛性质和程度选择性给药。急性腹痛诊断未明时，不可随意使用镇痛药，以免掩盖症状，延误病情。

腹泻：指排便次数多于平日 习惯的频率，粪质稀薄。 腹泻：指排便次数多于平日 习惯的频率，粪质稀薄。 常用护理诊断： 腹泻：与肠道疾病或全身性疾病有关。 有体液不足的危险：与大量腹泻引起失水有关。 护理措施及依据： 饮食选择：以少渣、易消化食物为主，避免生冷、多纤维、味道浓烈的刺激性食物。 肛周皮肤护理：排便后用温水清洗肛周，保持清洁干燥，涂无菌凡士林或抗生素软膏以保护肛周皮肤。

预期目标 黄疸减轻或消失 无皮肤损坏 情绪稳定 能选择合理饮食

护理措施 心理护理 饮食护理 皮肤护理 病情观察 保持大便通畅

吞咽困难 嗳气 反酸 畏食或食欲不振 腹胀 呕血与黑便

第二节胃炎病人的护理

概述 胃炎（Gastritis）是由各种原因所致的胃粘膜的炎性病变 是消化系统的常见病 根据临床发病的缓急可分为两类 急性胃炎 慢性胃炎

急性胃炎 急性胃炎（acute gastritis）是胃粘膜的急性炎性病变 其主要的病理改变为胃粘膜的充血、水肿、糜烂和出血 临床上根据病因和临床表现不同分为 急性单纯性胃炎：最常见 急性糜烂性胃炎：较多见

病因病机制 外源性刺激因素： 内源性刺激因素： 化学因素如药物、浓茶、烈酒（脂溶剂）， 物理因素：进食过冷、过热、粗糙食物及暴饮暴食等 细菌及其毒素：进食污染食物，常伴有急性肠炎；HP感染 内源性刺激因素： 应激状态：严重创伤、大面积烧伤、颅内病变、大手术后、重要器官功能衰竭等，导致胃粘膜糜烂和出血 胆汁和胰液反流：常见为BillrothⅡ式胃切除术后，因胆盐、磷脂酶和胰蛋白酶、胰脂肪酶对胃粘膜的破坏而引起

胃粘膜 胃粘膜的完整性取决于两种力量之间的抗衡。一是对粘膜损伤的侵袭力，另一是粘膜自身的防卫力。 正常时胃酸并不损伤粘膜，主要因粘膜屏障阻止H＋的反弥散，只有在粘膜因某种情况发生病损后胃酸和胃蛋白酶才起自身消化作用。

胃粘膜的完整性 粘膜的防卫因子 粘膜的损伤因子

细胞更新 粘膜屏障 前列腺素 粘膜的防卫因子 粘膜的损伤因子 粘膜血流量 粘液、HCO3 –屏障 表皮生长因子 胃酸、胃蛋白酶 胆盐、胰酶、药物、乙醇

(一)急性应激 大手术 大面积烧伤 休克 各种严重的脏器疾病如中枢神经系统病变、肝硬化、门脉高压 糜烂出血 血管粘膜损伤 胃粘膜屏障破坏 溃疡大出血 血管粘膜损伤 大手术 大面积烧伤 休克 各种严重的脏器疾病如中枢神经系统病变、肝硬化、门脉高压 氢离子反弥散，PH值下降 胃粘膜屏障破坏 胃粘膜缺血 粘液分泌减少，前列腺素分泌不足 胃酸反弥散 应激胃粘膜微循环障碍 胆汁胰酶反流

药物对胃粘膜的直接损害 绝大多数药物对胃粘膜的损害是通过这一作用。 (二)药物 药物对胃粘膜的直接损害 绝大多数药物对胃粘膜的损害是通过这一作用。 药物通过抑制前列腺素的合成造成胃粘膜损害 这类药物主要是非甾体类消炎药物和糖皮质激素。常见的引起急性胃炎的药物有非甾体类消炎药，如阿司匹林、吲哚美辛(消炎痛)等。 铁剂、氯化钾口服液等均可引起粘膜发生浅表损伤。

胃、十二指肠因功能失调出现逆蠕动、频繁恶心、呕吐。 (三)胆汁反流 胃、十二指肠因功能失调出现逆蠕动、频繁恶心、呕吐。 BillrothⅡ式胃大部切除术后，可出现胆汁反流。

(四)幽门螺杆菌感染 H．pylori感染可导致急性胃炎，多发生于慢性胃炎的基础上。

(五)食物 食用过量的茶、咖啡、芥茉、红辣椒、丁香、胡椒等均会造成胃粘膜的损伤。粗糙的食物或进食过热的食物，也会损伤胃粘膜。酒的有效成分为乙醇，它能直接破坏胃粘膜屏障，使胃腔内的酸(氢离子)反向弥散进入胃粘膜，引起胃粘膜充血、水肿、糜烂。

急性胃炎，肉眼 胃，正常的，肉眼[内窥镜检查] 胃，正常的，肉眼

在高倍镜下，胃黏膜表现有中性粒细胞的浸润。这是急性胃炎。 这是胃底部黏膜的正常外观，小凹由苍白的柱状黏液细胞排列形成长的腺体，此腺体包含着能够分泌盐酸的、亮粉红色的壁细胞。 在高倍镜下，胃黏膜表现有中性粒细胞的浸润。这是急性胃炎。

临床表现 辅助检查 轻者常无明显症状：上腹不适、腹胀、食欲减退等表现。 少数病人：发生大出血而呈现呕血和黑便 粪便检查 纤维胃镜检查：24—48小时

治疗要点 针对病因的措施：如停用药物、去除应激因素 制酸剂：甲氰咪呱（H2受体阻滞剂） 保护胃粘膜：如硫糖铝、米索前列醇等

二、慢性胃炎 是指各种病因引起的胃粘膜的慢性炎症 根据新悉尼系统分类 慢性浅表性胃炎 慢性萎缩性胃炎 特殊类型胃炎 多灶性萎缩性胃炎 自身免疫性胃炎

病因及病机制 HP是一端有鞭毛，易于定植 HP分泌尿素酶，创造环境利于生长繁殖 分泌空泡毒素蛋白引起粘膜炎症反应 HP菌体胞壁刺激的免疫反应 饮食 自身免疫：壁细胞抗体和内因子抗体 物理或化学因素

临床表现 辅助检查 多少无明显症状 部分病人有反酸、嗳气、恶心、呕吐、腹胀、食欲不振等表现 自身免疫性胃炎可出现明显厌食、贫血、体重减轻 纤维胃镜检查 胃黏膜活组织检查

治疗要点 根治HP感染 对因治疗 对症处理

第三节 消化性溃疡病人的护理

消化性溃疡

消化性溃疡 概念：指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，因溃疡形成与胃酸和胃蛋白酶的消化作用有关，故称为消化性溃疡 类型：1.胃溃疡 1.良性胃溃疡 2.十二指肠溃疡 2. 恶性胃溃疡

胃溃疡 十二指肠溃疡 名称 十二指肠球部 部位 胃窦小弯 大小 <2.5cm <1.0cm 年龄 较大 好发于青壮年 多见 发病率 少见 约1：3 发病季节 秋冬和冬春之交

节律性的上腹痛 胃溃疡 十二指肠溃疡 疼痛时间 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或偏右 疼痛性质 烧灼感或痉挛感 饥饿感或烧灼感 进食后0.5－1h，至下次进餐前消失较少发生夜间痛 进食后2－3h，至下次餐后缓解，常有午夜疼痛 疼痛部位 剑突下正中或偏左 上腹正中或偏右 疼痛性质 烧灼感或痉挛感 饥饿感或烧灼感 一般规律 进餐－疼痛－缓解 进食－缓解－疼痛

良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。 十二指肠溃疡一般不恶变 良性胃溃疡 恶性胃溃疡 部位 胃窦胃小弯侧 胃体高位、胃底、大弯侧 大小 <2.5cm >2.5cm 形状 圆形或椭圆形，形状规则 形状不规整 边缘 光滑、平坦 呈堤状隆起，不光整 底部 平坦有洁净的白苔覆盖 高低不平被有污浊的苔 周边 黏膜皱襞呈放射状向溃疡 黏膜皱襞有破坏中断糜烂 集中 质地 较软，慢性溃疡也可较硬 质地脆、硬易出血 病理 无癌细胞 可发现癌组织 良性胃溃疡胃镜下：活动期、愈合期、疤痕期。 十二指肠溃疡一般不恶变

治疗：去因治疗 根除Hp的治疗方案 方案：以胶体铋剂为中心三联疗法 胶体枸橼酸铋钾 +羟氨苄青霉素+ 甲硝唑 CBS 德诺 240mg 2/日 阿莫西林 1.0g 2/日 甲硝唑 0.4g 3/日 以质子泵为中心的三联疗法 奥美拉唑 + 阿莫西林 + 甲硝唑 奥美拉唑20mg 1-2/日 余同上 其他可替代的抗生素有克拉霉素、 呋喃唑酮、四环素、庆大霉素等。 疗程：7--14天

护理 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施

护理诊断 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关 焦虑 与担心疾病有关 营养失调 低于机体需要量 与进食不适，食欲减退有关 疼痛：腹痛 与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应有关 焦虑 与担心疾病有关 营养失调 低于机体需要量 与进食不适，食欲减退有关 知识缺乏 缺乏自我保健知识 潜在并发症:上消化道出血、幽门梗阻、急性穿孔

预期目标 睡眠良好，情绪稳定 疼痛等不适症状减轻 食欲转好，进食营养、有益健康的食物 能说出导致疾病复发和加重的因素及措施 住院期间不发生并发症

护理措施 休息和活动 饮食护理 对症护理：疼痛 预防并发证：出血、穿孔、幽门梗阻 心理护理 用药护理 健康指导

用药护理 1、抗酸剂 应在饭后1小时和睡前服用，乳剂给药前要充分摇匀，片剂应嚼碎服，避免与牛奶同服，不宜长期服用。 1、抗酸剂 应在饭后1小时和睡前服用，乳剂给药前要充分摇匀，片剂应嚼碎服，避免与牛奶同服，不宜长期服用。 2、H2受体拮抗剂 应在餐中或餐后即刻服用，也可把一日剂量在睡前服用。不与抗酸剂同时服用，静脉点滴要慢。 3、其他药物： 奥美拉唑： 可引起头晕，特别是用药初期，应嘱病人避免开车或做其他必须注意力高度集中的事。 硫糖铝片： 应在进餐前1小时服用。本药含糖量较高，故糖尿病病人应慎用。 抗胆碱能药： 餐前1小时及睡前服用，但禁用于幽门梗阻，且不宜用于胃溃疡。

护理措施 （一）休息和活动：体力休息、精神休息 （二）饮食护理 原则： 进食定时，不宜过快、过饱，避免刺激性食物，戒烟、酒，活动期少量多餐。 原则： 进食定时，不宜过快、过饱，避免刺激性食物，戒烟、酒，活动期少量多餐。 （三）心理护理 （四）用药护理

辅助检查 1.X线钡餐检查 直接影象 龛影 良性溃疡凸出于胃十二指肠钡剂轮廓之外 周围有一光滑环堤黏膜皱襞向外辐射 间接影象 局部压痛 胃大弯侧痉挛性切迹、十二指肠球部有激惹 及球部变形

辅助检查 2.纤维镜检

辅助检查 4.粪便隐血实验 阳性：溃疡有活动性出血 持续阳性：有癌变的可能

护理评估 健康史 身体状况 主要表现 心理状况 辅助检查 局限压痛点 护理体检 穿孔：复式呼吸消失 板状腹、压痛、反跳 痛、肠鸣音消失 幽门梗阻：振水音 护理体检

主要表现 慢性、反复、周期性发作的腹部疼痛 节律性的上腹痛 其他：嗳气、反酸、流涎、恶心、呕吐 失眠、多汗、脉缓、消瘦、贫血 并发症： 出血 穿孔 幽门梗阻 癌变

保护因素 黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障 黏膜血流量 细胞更新 前列腺素 表皮生长因子等 损害因素 胃酸 胃蛋白酶 微生物（幽门螺杆菌） 胆盐 乙醇 药物 其他有害物质

第四节 肝硬化病人的护理

学习目标 1.掌握肝硬化的概念 2.熟悉肝硬化的主要表现 3.应用整体护理为肝硬化患者实施完整、准确的护理评估，并制定相应的护理措施

硬化肝脏 正常肝脏

肝硬化 由于一种或多种致病因素长期反复地作用于干肝脏，造成肝组织慢性、进行性、以弥漫性损害，引起门静脉高压和肝功能障碍为主要临床表现的一种常见的慢性肝病。 晚期常出现消化道出血、肝性脑病、感染等并发症

常用的治疗措施 病因治疗 药物治疗 营养支持治疗 对症的治疗　 手术治疗 肝移植

护理 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施

护理评估 1.健康史 2. 身体状况 3.心理状况 4.辅助检查

常用护理诊断 1、营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 1、营养失调 低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关。 2、体液过多 与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关。 3、活动无耐力 与肝功能减退、大量腹水有关。 4、有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒、长期卧床有关。

其他护理诊断 1、潜在并发症：上消化道出血、肝性脑病、电解质紊乱。 2、焦虑：与担心疾病预后、经济负担等有关。 3、有感染的危险：与机体抵抗力低下有关。

预期目标 营养状态有所改变 腹水减轻 肢体水肿减轻 活动能力和生活自理能力增强 心理压力减轻 能知道一定的保健知识

护理措施 心理护理 休息和活动 饮食护理 腹水护理 维持电解质、酸碱平横 协助诊断治疗 皮肤护理 健 康 教 育

心理护理 唠叨疗法： 向它人倾诉自己内心的痛苦、烦恼，减轻精神上的苦闷情绪，有助于肝病患者的心理调节。 转移注意力： 作些自己喜欢的事情。 充足的睡眠。

休息与活动 代偿期： 增加卧床休息时间，卧床时尽量平卧 可参加轻量工作，但避免过度疲劳。 失代偿期： 以卧床休息为主， 不能熬夜

饮食护理1 原则：高热量、高蛋白质、高维生素、易消化 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 能量来源：以碳水化合物为主。 蛋白质：优质蛋白质（豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼 、鸡、瘦肉） 维生素：多食蔬菜、水果，尤其补充脂溶性的维 生素和维生素

饮食护理2 注意： 腹 水——限制水钠 曲张静脉——— 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 血氨升高——限蛋白质 腹 水——限制水钠 曲张静脉——— 食菜泥、肉末等软食。 禁忌：硬、尖锐、粗糟糠皮、油炸食品。 进食方式：少食多餐、细嚼慢咽、食团光滑。 药物：片剂磨成粉状，水冲服。 避免使腹压突然升高的动作。

饮食护理3 戒除烟酒，避免刺激性食物。 瓜果削皮、蔬菜浸泡以去除农药，以防损害肝脏。 营养支持： 静脉补充氨基酸、白蛋白、新鲜血等 营养状况监测 体重、营养指标（白蛋白、红细胞、血红蛋白等）、进食量等

腹水的护理 1．休息与体位： 轻度腹水取平卧位。 大量腹水取半卧位。 避免腹内压骤增。如剧烈咳嗽、 打喷嚏、用力排便。 下肢有水肿时，抬高下肢。

2.腹腔穿刺放腹水的护理： 术前说明注意事项，测量体重、腹围，排空膀胱。 术中及术后观察病情。 一次放腹水量不超过3000 ml。 术毕用无菌敷料覆盖穿刺部位，并缚紧腹带。 记录抽出腹水的量、性质和颜色，标本及时送检。

腹水的护理 3．用药护理 （利尿剂） 常用利尿剂有速尿、安体舒通。 实施用药监护：观察记录尿量、体重、水肿、血压。 观察血、尿电解质变化。

腹水的护理 密切观察不良反应： （1）脱水症状：口渴、口腔粘膜干燥、低血压。 （2）低钠血症：肌无力、抽筋和头晕眼花。 （3）低血钾：疲劳、恶心呕吐、尿量增加、心律失常。 （4）高血钾：焦虑、腹痉挛、心律失常。 给药：静脉给药时，速度不宜过快，20ml药液通常在1～2分钟注完。

4.腹水的饮食护理 限制水盐的摄入 无盐、低盐饮食。钠：500～800mg， 盐：1.2～2.0g 水：小于1000ml/d 少食用高钠食品：咸肉、酱油、含钠味 精、罐头食品 多食用低钠食品：谷类、瓜茄类、水果等。

腹水的护理 5．腹腔穿刺放腹水的护理： 病情监测：术前,测量体重、腹围、生命体 征、排空膀胱.术中术后：监测 生命体征，观察有无不适 伤口注意无菌操作，腹部包扎腹带 记录腹水性状 观察腹水和下肢水肿的消长，准确记录出入量

监测 同一时间 同一体位 同一部位 每天测腹围一次 每周测体重一次

含钠味精 咸肉 酱油 罐头

无盐、低盐饮食 1、每日钠摄入量限制在500~800mg 2、每日进液体量一般不超过1000ml 酱菜

皮肤护理 保持清洁卫生，防止褥疮。（常有皮肤搔痒、长期卧床等） 沐浴时水温不宜过高，不用刺激性强的沐浴液和皂类。 不抓挠皮肤，以防感染。 止痒：高糖、维生素C。

预防感染 气候变化时，主要添加衣物。 注意个人卫生。 常开窗通风 勤沐浴、勤晒被服。

电解质和酸碱平衡紊乱的护理 定期测量血钾、血钠等电解质。 静脉补充电解质 饮食补充：低钾――补含钾高的食物（香蕉、橘子、橙子等）

健 康 教 育 1、合理安排工作与生活。 2、掌握饮食基本原则。 3、树立预防感染的观念。 4、认识常用药物的副作用。 5、帮助病人熟知各种并发症的诱因 及基本表现。 6、认识定时复诊和复查的重要意义。 健 康 教 育

某男， 54岁，间歇性乏力、纳差2年，既往有乙肝史。体查：一般情况可，肝于肋下2 某男， 54岁，间歇性乏力、纳差2年，既往有乙肝史。体查：一般情况可，肝于肋下2.5cm触及。肝功能：SGPT45u，ｒ-GT45u，SP70g/L，A35g/L，血象：WBC4.5X109/L，HB 120g/L，Pt 90X109/L.胃镜检查无异常，B超示肝脾轻度肿大。诊断为肝炎后肝硬化（代偿期）。 问题： 　　 该病人存在哪些健康问题？ 　　 应如何护理？

辅助检查 血常规：脾亢: 白细胞、血小板减少 肝功能：白蛋白降低，球蛋白增高 腹水检查 B超和CT检查 腹腔镜检查

身体状况 主要表现：起病慢，病程长 护理体检 代偿期 肝功能减退 门静脉高压 失代偿期

代偿期 1.症状轻，缺乏特异性，以乏力、食欲不振出现较早、较突出 2.消化不良、恶心、厌食、腹胀、肝区不适 3.症状呈间歇性，经休息或治疗可缓解

肝功能减退的表现 （1）全身症状 消瘦乏力，精神不振，严重病人卧床不起 皮肤干枯、肝病面容，可有不规则低热、夜盲 （2）消化道症状 食欲不振；腹泻；腹胀；黄疸 （3）出血倾向和贫血 鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜、胃肠道出血 （4）内分泌紊乱

？ 门脉高压症 脾大 脾亢 侧支循环建立与开放： 食管胃底静脉曲张：破裂出血 腹壁静脉曲张：水母头状 痔静脉扩张 腹水 电解质紊乱

病毒性肝炎 乙型、丙型 酒精性肝炎 长期大量饮酒： 80g/日 10 年以上 寄生虫病 慢性血吸虫病、华支睾吸虫病 健康史 病毒性肝炎 乙型、丙型 酒精性肝炎 长期大量饮酒： 80g/日 10 年以上 寄生虫病 慢性血吸虫病、华支睾吸虫病 胆汁淤积 原发性、继发性 循环障碍 慢性充血性心力衰竭、缩窄性心 包 炎、 Budd-Chiari综合征

病毒性肝炎 7亿 感染乙肝病毒 1.2亿 成为携带者 2000万 成为患者 5％ 发展为肝癌 我国每年约有100万人死于乙肝病毒感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝癌。 7亿 感染乙肝病毒 1.2亿 成为携带者 2000万 成为患者 20％~30％ 发展为肝硬化 5％ 发展为肝癌

全身症状 消瘦 乏力

黄疸

皮肤紫癜 牙龈出血

胃粘膜出血

内分泌紊乱 雌激素 ，雄激素 醛固酮，抗利尿激素 糖皮质激素

雌雄激素失调的表现 醛固酮，抗利尿激素增多的表现 尿量减少，浮肿 糖皮质激素减少的表现 色素沉着，主要在面部，尤其眼眶周围 男性：常有性欲减退、毛发脱落、乳房发育 女性：有月经失调、闭经、不孕等 典型体征:蜘蛛痣、肝掌 醛固酮，抗利尿激素增多的表现 尿量减少，浮肿 糖皮质激素减少的表现 色素沉着，主要在面部，尤其眼眶周围

蜘 蛛 痣（spider angioma） 分 布：上腔静脉引流区 常见部位：面部、颈、上胸、 特点： 肩背、上肢 中央小动脉及许多向外放 分 布：上腔静脉引流区 常见部位：面部、颈、上胸、 肩背、上肢 特点： 中央小动脉及许多向外放 散的细小血管形成，形状 如蜘蛛

蜘 蛛 痣（spider angioma）

蜘 蛛 痣（spider angioma）

肝 掌（liver palms）

第五节 肝性脑病病人的护理

学 习 目 标 掌握肝性脑病的概念 掌握肝性脑病的身体评估 掌握肝性脑病的护理诊断 应用护理程序为患者提整体护理措施

肝性脑病 概念：是严重肝功能障碍或广泛门－腔静脉侧支循环形成后而导致以代谢紊乱为基础、中枢神经系统功能失调的综合征，又称肝性昏迷。 主要临床表现：精神障碍、行为失常和意识改变。

发病机理（未明） 当肝功能衰竭，尤其是门静脉分流存在是，来自肠道的毒性代谢产物未经肝脏解毒和清除，经侧支进入体循环，并透过血脑屏障直接对大脑的代谢过程产生干扰，从而引起大脑功能紊乱

因素 含氮物质代谢障碍 抑制性神经递质的积聚 糖和水、电解质的代谢紊乱 缺氧 脂肪代谢障碍（特别是短脂肪酸）

治疗 消除病因和诱因 减少肠内毒物的生成和吸收 应用降氨药物 纠正氨基酸、水、电解质、酸碱的代谢失衡 防治脑水肿和继发感染 防治休克和出血

护理 护理评估 护理诊断 预期目标 护理措施

护理评估 健康史 身体状况 辅助检查

健康史 1、既往疾病史:肝硬化、肝炎、中毒性肝炎、药物性肝病、急性或爆发性肝功能衰竭或原发性肝癌 2、诱因：上消化道出血、大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、不恰当的使用安眠药、麻醉药、便秘、感染、手术创伤

身体状况 起病缓慢，慢性反复发作性木僵和昏迷 意识障碍（四期） Ⅰ期（前驱期） Ⅱ期（昏迷前期） Ⅲ期（昏睡期） Ⅳ期（昏迷期）

Ⅰ期（前驱期） 轻度性格改变和行为失常： 欣快或淡漠少言、衣冠不整 随地便溺， 吐词不清，反应缓慢 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 随地便溺， 吐词不清，反应缓慢 扑翼样震颤、肝震颤，握手感手抖 脑电图多正常 历时数日或数周，有时症状不明显

Ⅱ期（昏迷前期） 原有Ⅰ期症状加重，睡眠障碍、意识模糊是突出表现。定向力、理解力减退，时空概念混乱，记忆、计算能力下降。不能辨认物体形状和功能，不能完成简单构图。语言不清，书写障碍，举止反常。睡眠时间倒错，昼睡夜醒。部分出现幻觉、狂躁。仍有扑翼样震颤，腱反射亢进、肌张力增高。脑电图特征性异常

特点：以昏睡和精神错乱为主 昏睡，可唤醒。醒时可回答问话，有神志不清和幻觉 肌张力增高、腱反射亢进 脑电图异常波 Ⅲ期（昏睡期）

Ⅳ期（昏迷期） 神志完全丧失，不能唤醒 浅昏迷：对痛刺激和不适体位尚有反应。病人的扑击样震颤无法引出。部分出现肝臭 深昏迷：对各种反射消失，肌张力降低、瞳孔散大，可有抽搐 脑电图明显异常

辅助性检查 一、血氨 正常空腹静脉240－ 700μg/l,慢性肝性脑病多增高， 急性肝功能衰竭多正常 二、脑电图 有诊断价值，前驱既有 变化。典型的改变为节律变慢

护理诊断 急性意识障碍 与代谢产物引起大脑功能紊乱有关 有皮肤受损的危险 与不能自主调节体位有关 自理能力缺陷 与意识障碍有关 急性意识障碍 与代谢产物引起大脑功能紊乱有关 有皮肤受损的危险 与不能自主调节体位有关 自理能力缺陷 与意识障碍有关 潜在并发症 脑水肿，与脑细胞代谢障碍有关

预期目标 保持或恢复意识、有准确的定向力 不发生因为意识障碍而可能出现的意识损伤 按要求进食，体重保持稳定 去除诱因，预防或缓解感染、出血、脑水肿等并发症的发生

护理措施 消除诱因，减少有毒物物质的产生和吸收 合理饮食 病情观察 并发症的预防及护理 用药护理 健康指导

保持大便通畅，积极控制上消化道出血，及时清除肠道内积存血液、食物或其他含氮物质 避免使用含氮要药物、催眠药、麻醉药及对肝脏有毒的药物 保持水、电解质和酸碱平衡 意识障碍的病人加强皮肤、口腔护理

每日总热量保持在5.0～6.7MJ和总量维生素，以碳水化合物为主，可口服蜂蜜、葡萄糖、果汁、面条、稀饭 昏迷病人以鼻饲25％葡萄糖液供给热量，减少蛋白质分解 暂停蛋白质饮食 注意水、电解质的平衡

肝性脑病的早期征象 定时评估病人意识障碍的程度 观察原发肝病的症状、体征有无并发症 观察水、电解质和酸碱平衡 及时发现出血、休克、脑水肿以及肝肾综合征

肝性脑病病人应绝对卧床休息 对昏迷病人按昏迷护理 对抽搐、脑水肿的病人护理 有出血倾向者，要注意保护皮肤、粘膜免受损伤

谷氨酸钾、钠－血钾、钠、腹水 尿量 精氨酸－速度不宜过快、流诞、 呕吐、面色潮红 新霉素－听力和肾损 乳果糖－腹胀、恶心、呕吐、电解 质紊乱

健康指导 介绍相关疾病知识相关知识 自我检测病情 制定合理饮食 避免刺激因素 用药指导 定期随访复诊

思考题 患者男性，56岁，意识不清一日入院。三日前上呼吸道感染后出现躁动不安，淡漠少言医务室处理后无效，用药不详，患者既往有乙肝病史20年。入院查体：T37℃，P110次/分，R22次/分，BP13/8kPa。一般情况差，神志不清，呼吸急促。面色晦暗，巩膜无黄染、瞳孔反映迟钝，面部及颈部查可见蜘蛛痣三个。颈软，无颈静脉曲张，两肺未闻及落音，心率110次/分，律齐，未闻及杂音，腹软隆起，移动性浊音阳性。问：①初步诊断②治疗原则③应采取哪些护理措施。

1.肝性脑病昏迷期，肝硬化所致； 2.处理原则：（1）积极控制感染，避免使用含氨药物、镇静剂及麻醉剂；（2）暂停蛋白质饮食，以葡萄糖供给能量；口服新霉素及用等渗盐水灌肠；（3）使用降血氨药物；（4）注意水电解质及酸碱平衡失调，保护脑细胞。 3.护理措施： （1）按昏迷病人护理常规进行护理； （2）保持呼吸道通畅： （3）严密观察病情：意识状态、语言能力、有无便秘、记出入量； （4）药物护理：遵医嘱给予降血氨药物、输液。

第六节 溃疡性结肠炎病人的护理

概 述 溃疡性结肠炎(UC)是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。 概 述 溃疡性结肠炎(UC)是一种原因不明的直肠和结肠的慢性炎症，又称慢性非特异性溃疡性结肠炎。 主要临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛和里急后重。 本病可发生于任何年龄，但以20～40岁居多，男多于女，病情轻重不一，有缓解和反复发作的趋势。

病 因 一、自身免疫 本病是一种自身免疫性疾病，因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现。 二、变态反应。 病 因 一、自身免疫 本病是一种自身免疫性疾病，因本病多并发结节性红斑、关节炎、眼色素层炎、虹膜炎等自身免疫性肠外表现。 二、变态反应。 三、遗传 本病在血缘家族的发病率较高。 四、感染 目前一般认为感染是继发或为本病的诱发因素。 　

病 理 溃疡性结肠炎首先侵犯直肠，以后沿结肠长轴往上发展。病变早期为局部结肠粘膜广泛的充血水肿，并可形成无数微小脓肿，破溃后形成大小不等的溃疡。

鉴别 溃疡性结肠炎：大多累及直肠，病变区域相邻，罕见呈节段式或跳跃式分布。 克罗恩病：主要侵犯肠道，小肠及结肠同时受累者占50%以上，结肠单独发病少，病变为非连续性，呈节段或跳跃式分布，在病变肠段间有正常肠管。

临床表现和体征 其特征为发作期与缓解期交替出现。起病多数慢，少数急性起病。 1.消化系统表现 2.全身表现 3.肠外表现 4.体征

一、消化系统表现： 1.腹泻 轻者每日3－4次；重者每日排便次数可多至30余次。粪质多呈糊状及稀水状，混有粘液、脓血。 2.腹痛 轻型及病变缓解期可无腹痛，或呈轻度至中度隐痛，少数绞痛。 3.其他症状 出血、里急后重、消化不良，严重病例可有食欲不振、恶心及呕吐。

二、全身表现： 1.发热：常有低度或中度发热，重者可有高热 2.消瘦：常为中、重度病人症状 3.水肿：持续发作者表现为踝以下

三、肠外表现： 1.关节症状：关节疼痛 2.皮肤症状：结节性红斑，小儿常见 3.眼部症状：虹膜炎 4.肝脏症状：肝大而致的不适或隐痛    

四、体 征： 轻型患者左下腹有轻压痛，部分病人可触及痉挛或肠壁增厚的乙状结肠或降结肠。重型和暴发型者可有明显鼓肠、腹肌紧张、腹部压痛及反跳痛。

五、临床类型： 按本病起病缓急与病情轻重，一般可分三种类型。     按本病起病缓急与病情轻重，一般可分三种类型。 （一）轻型 临床最多见。腹泻每日4次以下，起病缓慢，症状轻微，除有腹泻与便秘交替、粘液血便外，无全身症状，病变局限在直肠及乙状结肠。 （二）重型 较少见。腹泻每日4次以上，急性起病，症状重，有全身症状及肠道外表现，结肠病变呈进行性加重，累及全结肠，并发症也较多见。 （三）暴发型 最少见。

辅助检查 一、血液检查 可有轻、中度贫血，重症患者白细胞计数增高及红细胞沉降率加速。严重者血清白蛋白及钠、钾、氯降低。 二、粪便检查 活动期有粘液脓血便，反复检查包括常规、培养、孵化等均无特异病原体发现。 三、免疫学检查 抗结肠粘膜抗体阳性。 四、纤维结肠镜检查 是最有价值的诊断方法，通过结肠粘膜活检，可明确病变的性质。 五、钡剂灌肠X线检查 为重要的诊断方法。

升结肠肠腔也呈三角形，但与横结肠相反，为正三角形；粘膜呈淡桔红色，粘膜下血管纹理不如降结肠清晰。

粘膜呈淡桔红色，但较降结肠稍深，血管纹理清晰，有光泽；充气后可见宽大的粘膜皱襞环绕肠腔，构成完整的倒三角形，均匀分部的三角形皱襞使横结肠肠腔呈典型的三角弹秤样

粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，半月形皱襞清晰可见，而且分部均匀；肠腔呈圆筒状，很少弯曲，视野较深广。

粘膜呈淡桔红色，血管纹理清晰，粘膜面稍微有粗糙感，皱襞呈类圆形，低矮而密集，肠腔迂曲多变。

直肠和横结肠粘膜分别可见弥漫性充血水肿、点、片状糜烂溃疡，覆污苔和脓性分泌物，渗血，脆性增加。

诊 断 1．有持续性或反复发作的粘液血便伴腹痛者就应怀疑本病。 诊 断 1．有持续性或反复发作的粘液血便伴腹痛者就应怀疑本病。 2．纤维肠镜检查可见大肠粘膜充血水肿，有多发性溃疡，或虽无溃疡，但粘膜粗糙，血管模糊，碰后易出血，或见假性息肉，以上镜下表现均提示为本病，再做粘膜活检可确诊。 3．没有条件做肠镜检查的患者，可作钡剂灌肠，一般也可确诊。

治 疗 1．治疗原则为控制急性发作、缓解病情、减少复发和防止并发症 治 疗 1．治疗原则为控制急性发作、缓解病情、减少复发和防止并发症 2．精神刺激、劳累、饮食失调为发病诱因。本病患者应保持乐观情绪，注意劳逸结合，避免不洁食物，注意饮食规律。 3．轻、中程度的溃疡性结肠炎首选柳氮磺胺吡啶(简称SASP)口服，剂量从大到小，维持服药1-2年。

治 疗 4．激素治疗 重型或暴发型患者选用肾上腺皮质激素(如氢化可的松、地塞米松、强的松等)，可静脉滴注或口服，也可保留灌肠。一旦急性症状缓解后，改SASP口服维持。 5.手术治疗 有严重并发症,经内科治疗无效的，应果断采取手术治疗。据研究报道，本病有5％—10％的癌变率，一旦并发癌变，也应手术切除。但国内报道的癌变率较低。

护 理 诊 断 疼痛 腹泻 营养失调

疼 痛 【相关因素】 炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。 急性穿孔。 部分或完全性肠梗阻。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 疼 痛     【相关因素】     炎症波及腹膜或腹腔内脓肿形成。     急性穿孔。     部分或完全性肠梗阻。 【护理目标】 病人主诉疼痛减轻或缓解。 日常生活能自理。

疼 痛 【护理措施】 嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。 疼 痛       【护理措施】 嘱病人注意休息，给予舒适的体位，保持安静，以保存体力。 指导病人放松自己，分散注意力的一些技巧，如听音乐，看报纸、杂志，参加一些力所能及的娱乐活动等。 遵医嘱给予解痉药，如阿托品、山莨菪碱等。 疼痛剧烈时及时报告，并协助其日常生活。

腹 泻 【相关因素】 病变肠段炎症。 肠蠕动增加。 肠内水、钠吸收障碍。继发性吸收不良。 【护理目标】 病人大便次数减少。 腹 泻   【相关因素】 病变肠段炎症。 肠蠕动增加。 肠内水、钠吸收障碍。继发性吸收不良。 【护理目标】 病人大便次数减少。 恢复正常的排便型态。

腹 泻 【护理措施】 给予清淡、少油腻、易消化、低渣、 高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。 病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。 腹 泻       【护理措施】 给予清淡、少油腻、易消化、低渣、 高营养饮食，勿食牛奶和乳制品。 病情严重者，给予禁食，从静脉补充营养及电解质。 保留灌肠时，指导病人正确体位（左侧卧位），药液量（小于200ml）及灌肠后的注意事项（抬高臀部左侧卧位0.5h）。

腹 泻 【护理措施】 腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 腹 泻       【护理措施】 腹泻频繁者，嘱便后用温水清洗，防上肛周皮肤粘膜破溃、糜烂。 使用大杨酸制剂或甲硝唑治疗时，注意胃肠道的副作用，嘱病人宜饭后服用。 观察大便的性质、颜色、形态、次数、伴随症状及便后症状缓解情况。

营养失调：低于机体需要量 【相关因素】 吸收障碍。 腹泻。 纳差，食欲下降。 摄入量不足。 【护理目标】  【相关因素】 吸收障碍。 腹泻。 纳差，食欲下降。 摄入量不足。 【护理目标】 营养状况改变表现为体重增加，皮肤和粘膜湿润、有弹性，毛发有光泽。 无贫血现象或贫血症状得到改善。 水、电解质平衡，病人表现为无脱水征，无低钾、低钠、低氯、低钙等表现。

营养失调：低于机体需要量 评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。 【护理措施】 评估病人的营养状况，如贫血的程度、皮肤粘膜的湿度与弹性。 病情严重或进食困难者，应静脉补充葡萄糖、氨基酸、脂肪乳剂、维生素等，必要时补充血清白蛋白、电解质及微量元素。 准确记录24h出入液量。 遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。 腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。

营养失调：低于机体需要量 【护理措施】 准确记录24h出入液量。 遵医嘱补充铁剂、叶酸、维生素B12等，注意铁剂宜饭后服用。 腹泻严重者遵医嘱给予止泻剂。 监测体重、血红蛋白、血清白蛋白、血清电解质等指标。

健康教育 1.疾病知识介绍 2.生活和饮食指导 3.用药指导