骨科病历书写规范 江苏省卫计委 2015版
或每份病历发生重度缺陷（表中18项）中任何一项 江苏省住院病历质量评定标准 包括：七个部分80个条款 评定等级 检查中已发现一项重度缺陷的病例不得终止检查，需计算总扣分数和重度缺陷项目及其项目序号 分级 标准 甲级病历 每份病历扣分≤15分为轻度缺陷 乙级病历 扣分达16-30分为中度缺陷 丙级病历 （不合格病例） 扣分≥31分为重度缺陷 或每份病历发生重度缺陷（表中18项）中任何一项
项目 缺陷内容 扣分标准 基本规则 字迹潦草，两处以上涂改，代替他人签名 重要缺陷 拷贝导致原则性错误 重度缺陷 内容有缺项，填写不完整 1/处 不规范，描述、语句、符号不当 用无电子签名的计算机打印 缺入院记录、住院记录，或非执业医师书写 重要记录（入院记录、住院病历、首次病程记录、手术记录、出院/死亡记录）未在规定时间内完成 5/项 其他记录未按规定时限完成（除外31条内容） 2/项 缺医嘱及其开立检验、检查报告单 缺对诊断治疗有重要价值的检验及报告单 审签病历不及时或漏签
项目 缺陷内容 扣分标准 病案首页 门/急诊诊断和出院次要诊断未填或缺陷 2/项 出院主要诊断错误 5 药物过敏空白或错误 2 手术或操作名称不规范或漏填 3/项 操作编码不准确，缺编码员签名 住院病历（病史） 主诉不完整，不能导致第一诊断 主诉与现病史不符合 现病史描述不清 缺鉴别诊断的资料 既往史中缺与主要诊断相关内容 1/项 个人史、婚育史、月经史、家族史遗漏
项目 缺陷内容 扣分标准 住院病历（体格检查、诊断） 遗漏主要阳性体征或重要脏器描述不全 5 阳性体征不规范，缺有鉴别意义阴性体征 3 缺专科情况 2 诊断不确切，证据不充分 重度缺陷 主次排列颠倒，缺初步、入院、修正诊断 2/项 误诊漏诊 病程记录 缺病例特点、拟诊讨论、诊疗计划、签字 3/项 首次记录缺拟诊讨论（诊断依据、鉴别） 10 主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成，无对新入院、危重、诊断未明、疗效不佳病人进行重点检查、分析讨论及审签 科主任及副主任医师查房记录无对危重、疑难病例进行病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签
项目 缺陷内容 扣分标准 病程记录 未按规定书写查房记录 3/次 缺病情评估记录 3 病情变化时无分析、判断、处理及结果记录 缺重要检查结果异常的分析及处理意见记录 5 缺反应特殊检查（治疗）情况的记录 2 缺会诊记录或会诊记录不规范 缺反映会诊意见执行情况的记录 缺更改重要医嘱理由的记录 缺重要治疗措施的记录 输血治疗病程记录不完整 已输血病例中缺输血前9项检查报告单
项目 缺陷内容 扣分标准 病程记录 缺抢救病人的抢救记录（患者放弃抢救除外） 5 抢救记录书写不规范 3 缺交（接）班记录、转科记录、阶段小结等 3/项 住院30天以上病例缺大查房、评价分析记录 3/次 确诊困难或疗效部确切的病理无以科室为单位的疑难病理讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 重度缺陷 应该有术前讨论或病情较重、手术难度较大的病例无科室为单位的术前讨论记录；记录无手术方案、术中注意事项、手术可能出现的意外一防范措施、术后观察事项及护理要求，仅有床位医师和主持者总结发言记录，缺记录者签名及主持者审签 疑难病例、死亡病例讨论记录书写不规范 缺术前小结、上级医师术前审批意见 2/项
项目 缺陷内容 扣分标准 病程记录 缺手术病人的手术记录、麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误 重度缺陷 缺有创诊疗操作记录 5/项 手术、麻醉、有创诊疗操作记录不完整 3/项 缺手术安全核查记录 缺麻醉术前、后访视记录或记录不完整 2 植入体内的人工材料的条形码未黏贴在病历中或条形码黏贴不全 缺术后连续3天病程记录 治疗措施不正确或不及时而贻误抢救与治疗 缺慢性消耗性疾病患者临终前的救护记录 5 缺传染病疫情报告记录 缺上级医师同意患者出院记录 死亡病例无讨论记录，无死因分析和经验教训记录，缺记录者、主持者审签
项目 缺陷内容 扣分标准 知情同意书 缺特殊检查（治疗）、手术知情同意书或签名 重度缺陷 缺术中扩大手术范围知情同意书或签名 术中扩大手术范围知情同意书或签名 5/项 非患者签字知情同意书，缺授权委托书 患者选择或放弃抢救的病人，缺知情同意记录 5 无书面病危（重）通知书 缺医患沟通记录或记录简单、不规范 2/次 应用特殊药品、耗材等，缺患方签字同意的记录 2/项 将特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书擅自更改为不规范格式；或授权委托书、知情同意书书写不规范（如非患者本人签字、未注明签字人与患者关系或条款内容等） 3/项
项目 缺陷内容 扣分标准 出院记录中遗漏出院诊断或诊断与病历首页不相符合 2 缺出院（死亡）记录 重度缺陷 死亡原因和死亡诊断混淆，填写不规范；出院（死亡）记录不完整、不规范 5 医学院附属医院相关病例缺教学查房记录 记录内容医护描述不完全一致；同级机构检查结果互认执行情况记录不规范 2/项 医嘱开立和停止时间不明确、医嘱书写及执行记录不规范、缺签名、临床路径执行情况记录不规范 其他病例书写有缺陷（如页面不整洁、破损，排序有误，报告单粘贴错误，漏项，缺页，打印模糊或不完整） 出现未涉及的其他严重不符合规范者 酌情扣1-5