门诊管理与医院评审 董玉娥

评审指标的框架结构 依法执业　 医疗安全　　　　 诚信执业 　 一类指标： 行风建设 　 重大事件 指令性任务 六项内容共15个检查点，底线。

指标的框架结构 综合管理 二类指标：　质量管理 　　　 技术水平

指标的框架结构 　　　　　 医院服务管理 　　　　　 患者安全目标　　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 三类指标： 医疗质量管理与持续改进　 　　　　　 护理质量管理与持续改进　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 综合管理 284项内容达标率90％

二类指标及检查方法

　　　二类指标：适用于不同等级的医疗机构。作为等级医院的基本指标，涵盖不同等级医院的非同质化管理要求及具有等级区分的终末指标。

二类指标的达标要求 1、每项含若干要点，每一项目中若有一要点不符合要求，则该项为不合格 2、“综合管理” 、“质量安全”两部分合并计算合格率 三级医院：85项须77项达标 二级甲等：81项须73项达标 二级乙等：77项须69项达标（若未设病理科，则75项须 68项达标） 3、“综合管理”“质量安全”“技术水平”合格率≥90%为达标，合格率低于90%且大于85%，可降级确认或延缓一年评审

二类指标检查方法及时间要求 1、指标逐条检查（台帐、资料、现场） 2、台帐、资料的年限： 1）科研课题、继续教育、医疗事故、职务犯罪等内容从评审当年往前推五年； 2)技术指标评审前二年； 3) “评审前一年”指评审时往前追溯一年或评审上一年度； 4）病历：2010、9后入院的出院病人； 5）动态指标如床位、人员、职称、学位的配置查评审前季末报表。

三类指标及检查方法

三类指标： 适用于各级医疗机构的同质化评价指标 涵盖行政管理、医疗管理、护理管理、医技管理、服务流程管理、患者安全管理、后勤保障等 重点在具体实施、检查反馈及持续改进过程中

三类指标四种检查形式 三类指标必查部分 三类指标打包抽查部分 模拟急诊案例检查 模拟三级查房

必查项目（72条评审内容）（50%） 医院服务管理（28条） 患者安全目标（24条） 病历书写质量（20条） 打包抽查项目（65评审内容） 必须逐项逐条检查

检查评价方法 带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价 无“*”标记的“检查要点”，采用常规法进行评价

带“*”标记的“检查要点”运用PDCA的管理法则进行评价。具体记分方法如下 ： 3分：有计划、制度和规范，全部实施，检查总结反馈，并持续改进； 2分：有计划、制度和规范，全部实施，但未开展检查反馈； 1分：有计划、制度和规范，并已开展实施，但不完善； 0分：无计划、制度和规范，或有计划、制度和规范但未实施。 无“*”标记的“检查要点”，采用常规计分方法： 3分：优 ，2分：良 ，1分：中 ，0分：差

二类指标与门（急）诊 有关的主要内容

第17项：公共卫生任务 开设慢病（高血压病、糖尿病、精神疾病、骨质疏松）门诊，其中高血压、糖尿病、骨质疏松可由专科门诊兼，精神疾病门诊需单列。（尚未配备精神专科医师的医院，可有医学背景的医务人员承担心理咨询门诊） 现场查看

第51、52项：三个满意度调查 1）门诊患者、职工满意度：检查组现场、随机调查 2）出院病人满意度：随机抽查上月出院连号病人100名，发放信件（评审办公室委托浙江省医院协会收）

第59项：预约诊疗。2种以上预约服务形式，本院门诊患者预约率逐年递增10%。现场预约测试 。 （从专家逐步向普通门诊推进）

三类指标与门（急）诊 有关的主要内容

1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）、 门诊 1、服务流程（医疗区域分布、出入院流程）医疗信息(透明诊疗信息、服务信息、价格信息）、 2、预约诊疗服务：制度、管理、流程、实施、数量 3、门诊管理：核心制度、承诺服务、门诊质控

布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施.   布局合理，具有良好服务环境和就诊的流程 有门诊管理制度及可操作的具体措施. 患者就诊频率高、辅助检查项目使用频率高的相关科室整合，保障患者能够获得门诊范围内连贯的可及的服务.

检验、放射、超声、内镜、病理、心电等医技科室实行限时承诺服务(现场查看限时承诺服务的公示、并追踪执行情况，无承诺0分；承诺不能兑现1分；虽有承诺但需要长时间排队或预约时间太长2分；限时承诺、不断改进3分。)

落实门、急诊预检分诊及传染病报告制度 有发热患者筛查的流程，并公示。 发热门诊、肠道门诊等感染性疾病门诊应独立设置，物流、人流分流；诊室有良好的通风消毒；其消毒要符合相关规定，避免在患者与疑似病例中交叉感染。

对疑似和确诊的传染病病例要做好登记工作，并及时向上级部门报告。 (现场查看传染病的登记及上报情况，从登记本或电子日志中检查传染病患者管理，是否及时、准确填写传染病报告卡及网络直报。)

合理配置门诊的专业技术人员，落实专科门诊、专家门诊医师资格准入的制度 三级医院门诊出诊医师为主治及以上职称医师，二级医院应为高年资初级及以上职称医师。 (在5个设有病房的专科中随机抽取评审前一月出门诊医生职称)

有健全的专家门诊、特需门诊准入、退出制度，具可操作性。 (制定专家门诊准入退出制度，有考核细则并且落实，提供一年内准入及退出专家名单。无规定0分；有制度但基本不落实1分；有实际操作，但只有准入而无退出机制2分；按要求落实3分。 )

门诊管理核心制度的建立和实施 建立首诊负责、岗位责任、病历书写、门诊会诊、专家门诊停复诊、医疗证明管理制等核心制度 出诊医生知晓并执行相关核心制度 (询问5个在岗医师的知晓情况要点：分别询问不同核心制度的知晓程度，要求了解主要内容。)

质量管理和医疗安全 制定门诊医疗质量管理、监督制度与措施. 定期开展门诊医疗文书书写检查，门诊处方点评，及时通报检查结果，并作为医师执业情况的 考核内容之一. 定期或不定期开展门诊患者满意度调查，对门诊流程、诊疗秩序、诊疗质量作持续监测，持续改进门诊工作，提高门诊诊疗质量.

检查门诊办公室对医疗文书的检查、考核、点评记录 检查满意度调查的原始记录、分析、反馈与整改措施 查相关部门的投诉登记、反馈、整改记录 检查门诊会诊制度 要点：门诊会诊制度和会诊登记，三次不能确诊者收入病区或其他专家门诊会诊均可。

门诊医疗投诉管理 投诉部门及流程 投诉受理、协调、处理、反馈机制 医疗纠纷事件的整改 医疗纠纷事件的档案

急诊 急诊的基本配置 抢救床位占核定床位数的百分比（含EICU）： 1.5% \1.2% \1.0% ,EICU不少于3张（三乙)。 急诊床位数 (含留观和急诊病房床位数)占核定床位数的百分比≥2.0% 。

一级专科的急诊设置、三级医院主治医生独立出诊、72小时留观. 首诊负责、绿色通道. 创伤、心梗、脑血管意外等重点病种的急诊服务流程；设备、药物完好率及抢救操作技能.

急诊模拟案例检查 肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、食物中毒 急诊模拟案例检查 肺心病、急腹症、腹部创伤、骨盆骨折、胸部创伤、高血压脑出血、急性冠脉综合征、上消化道出血、糖尿病酮症酸中毒、食物中毒

模拟案例检查 采用横向综合串联的检查方法，根据事先设计的若干模拟案例，现场随机抽取其中一个进行检查 模拟案例的检查过程涉及医院医疗服务的全过程管理，环节管理及后勤保障等方面，旨在评价医院临床、护理、医技、行政和后勤管理等协调配合情况和促进和提高整体服务能力。

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