第二十二章 流行性感冒 Influenza 1.病原学 2.流行特征 3.流行过程 4.预防策略与措施 5.人感染高致病性禽流感

简介 1、流感是一个古老的、第一个实行全球性监测的、病毒性急性呼吸道传染病 2、起病急、经呼吸道飞沫传播容易实现，传播速度极快 3、流感病毒易发生抗原性变异，人群对变异株普遍易感，因此流行常具有周期性、并容易迅速导致世界性的大流行

关于流感的历史 世界范围内最严重的一次流感流行发生在1918~1919年。 其次是1957年的甲2型（H2N2）大流行。 1968年的甲3型（H3N2）亦引起了世界性的大流行。我国流感流行的型式与全球一致。

流感病毒的型别 甲、乙、丙三型流感的临床表现类似，但其病原学和流行病学特征有明显差异。 自人流感病毒被发现以来，曾出现过三种亚型，即1957年出现的甲2（H2N2）亚型（也称亚洲流感），1968年出现的甲3（H3N2）亚型（也称香港）和1977年重现的甲1（H1N1）亚型流感（也称俄罗斯流感），这三种亚型的流感均首发于中国

我国在世界流感监测中的重要地位 1、曾出现过的三种亚型的流感均首发于中国 2、自1988年以来，WHO每年所公布的流感病毒疫苗中约80%为中国所提供的毒株 3、中国被世界公认为是流感的多发地，是世界流感监测的前哨

第一节 病原学 一、流感病毒的基本结构

二、抗原变异 流感病毒不断引起流感流行，主要是其HA和NA的抗原性容易发生变异所致，其中以甲型流感病毒的抗原变异最为重要，它同流感的世界性大流行密切相关。乙型病毒变异性较弱，可引起中小型流行或局部爆发；丙型病毒抗原相对稳定，多引起婴幼儿和成人散发病例。

变异种类 1．抗原漂移 （antigenic drift）--小幅度的变异--量变--流感中小型的流行 --是病毒抗原基因的突变及宿主对病毒选择性作用的结果 2．抗原转换 （antigenic shift）--抗原变异幅度大--抗原的质变--引起流感的世界性大流行—是属于基因突变和重配

四、致病力 （一）抵抗力 流感病毒对热敏感。室温、干燥、日光、紫外线及通风等都不利于它的存活，对乙醚、乙醇、甲醛、丙酮、氯仿等均敏感。不耐酸，最适pH为7.0~8.0。一般抗生素对流感病毒无效。 （二）致病性 甲型流感病毒不仅可以感染人类，还可感染多种动物。乙型流感病毒主要感染人。丙型流感病毒可感染人和猪，但致病性较弱。

五、免疫力 （一）体液免疫 1．血凝素抗体 2．神经氨酸酶抗体 3．核蛋白抗体 （二）细胞免疫 （三）局部免疫

第二节 流行特征 （一）流行概况 全球流感流行具有以下几大特征： （1）4次新亚型的出现有3次起源于我国，其机制有待探讨。 第二节 流行特征 （一）流行概况 全球流感流行具有以下几大特征： （1）4次新亚型的出现有3次起源于我国，其机制有待探讨。 （2）大流行期间，流感的发病率高，传播速度快。 （3）多数情况下，新的亚型出现以后，旧的亚型即不再在人群中流行。但新甲l型出现以后，甲3型仍然存在，没有见到新旧亚型取代的现象。

2、我国近50年来流行概况 （1）流行仍以甲型为主： （2）新亚型出现后，则流行广泛，发病率高，且不同地区和不同人群的发病一致；而在抗原漂移阶段，亚型内出现的新变种仅能引起中、小规模的流行。 （3）国内流行毒株的抗原性与国外流行的基本一致。 （4）自1977年H1Nl再现后，H3N2与H1Nl在人群中共存。 （5）流感流行北方重于南方，而且北方有明显的冬春季节性高峰 （6）病原上表现出乙型病毒株活动增强，而甲型病毒株活力相对减弱的趋势。

（二）三间分布 1．时间分布 （1）季节性： （2）周期性： （3）长期变异： （4）爆发：

2．人群分布（流感的人群分布特征主要受人群免疫力及接触机会这两个因素的影响。） （1）没有性别差异 （2）在各年龄组之间，以6—15岁为最高 （3）从职业看，服务行业、学生和工人的发病率较高。 3．地区分布 地区分布的差异与病毒抗原的变异、人群密集程度、交往频度、传染源数量、人群免疫状况及防疫措施等有关。 先城市后农村，先平原后山区

（三）超额死亡率 超额死亡率是指由于流感流行所造成的超过预期的死亡率，即超过相近的几个非流行年同期的平均死亡率的部分。

图24—3 流感罹患率和肺炎死亡率（中国CDC,2002）

第三节 流行过程 一、传染源 (一)病人和隐性感染者 第三节 流行过程 一、传染源 (一)病人和隐性感染者 典型病人是主要的传染源。发病初期传染性最强，传染期约5天至7天。排毒量和排毒时间与病情轻重呈正比关系。隐性感染者见于有部分免疫的人群中。 (二)动物传染源 动物流感与人类流感关系密切。 猪流感(HswNl) 禽流感

二、传播途径 主要经空气飞沫传播。 三、人群易感性 人对流感病毒普遍易感。男女之间易感性没有差别。新生儿的易感性高，感染后症状重，病死率高。老年人易感性一般较低。

四、 流感流行的影响因素 （一）自然因素 1．温度和湿度 --低温高湿 2．自然灾害 （二）社会因素 --主要指人口密度与居住环境

第四节 预防策略与措施 一、流感的流行病学调查 （1）注意研究样本 （2）临床病例的确诊 （3）疫苗效果考核时，减少错误分类

二、 疫情监测 （一）流感监测目的： 1．掌握疫情动态，分析预测趋势； 2．掌握流感病毒的分布和变异情况； 3．掌握人群免疫水平变化情况； 二、 疫情监测 （一）流感监测目的： 1．掌握疫情动态，分析预测趋势； 2．掌握流感病毒的分布和变异情况； 3．掌握人群免疫水平变化情况； 4．评价疫苗效果； 5．不断筛选新的疫苗代表株。 （二）监测内容： 1．流行监测 2．病原学监测

三、流感疫苗 预防流感最有效的方法 --对高危人群接种流感疫苗 我国实施流感免疫接种策略的主要目的： 保护接种者不患流感或减轻流感症状、降低超额住院率和死亡率。

（一）疫苗种类 1．灭活疫苗--副反应小，包括的病毒型较全，免疫效果较稳定 包括浓缩提纯全病毒疫苗、亚单位疫苗、纯化单价表面抗原(HA和NA)疫苗及佐剂疫苗等。 2．活疫苗--减毒活疫苗常以滴鼻法接种，方法简单、容易推广；其缺点是对老人和小孩的副反应稍强。 3．基因工程疫苗

（二）流感疫苗应用 1．流感免疫接种的作用 （1）减少儿童、老人因为患流感造成的门诊和住院 （2）减少抗生素的滥用 （3）可降低老年人的流感和肺炎致死率和全死因死亡率 （4）减少全社会医疗费用的开支 （5）对于团体和军队可保护劳动力及战斗力不受损失

2．疫苗的推荐 3．疫苗种类的选择 在我国使用的流感疫苗有全病毒、裂解、亚单位疫苗。 4．接种对象 （1）重点人群： （2）一般人群： （3）不应接种流感疫苗的人群：

5．接种疫苗的时间选择 1）最佳时间选择：在流感流行高峰前1～2个月接种流感疫苗能更有效发挥疫苗的保护作用。 2）最佳时间之外的接种：对于没有接种疫苗的人群，尤其是有流感并发症的高危险人群，即使流感已经在该地区开始流行，为避免发生流感，仍应该接种疫苗

6．剂量及间隔 成人和3岁以上儿童，接种1剂，0.5ml；6-35个月儿童，接种两剂，每剂0.25ml，间隔4-6周。 7．接种途径 建议采用肌肉、皮下注射接种流感疫苗。成人或3岁以上儿童接种在三角肌部位；3岁以下儿童接种在大腿前内侧。

8．疫苗使用注意事项 （1）疫苗接种反应： （2）局部反应：注射部位短暂的轻微疼痛、红肿。 （3）全身反应：接种后可能发生低热、不适。

9．影响疫苗效果的因素 (1)疫苗株与流行株之间的抗原性差异： (2)抗原成分： (3)疫苗接种率的高低、流行强度的大小、疫苗接种与流行间隔时间等都是影响疫苗接种效果的主要因素。

四、药物预防 由于流感传播迅速，病原体易变异及流感疫苗效果的不理想，因此，寻找预防药物受到人们的关注。 理想的预防流感药物应该是： ①长期使用而无毒副作用；②对甲、乙、丙三型流感均有效；③效果不因病毒抗原变异而变化；④用药者感染后不出现症状却形成免疫。

五、疫情爆发的控制 (一) 预防策略 1．采取加强监测、免疫预防为主的综合防治措施 2．加强全国流感监测网络建设,提高工作质量 3．制定国家流感疫苗免疫指导性方案，作好重点人群免疫

（二）预防措施 1．早发现、早诊断、早报告 2．对接触者的措施

第五节 人感染高致病性禽流感

一、病原学 属甲型流感病毒 A型 人、猪、马和禽致病 核糖核蛋白抗原 B型 C型 仅对人致病 对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂敏感 常用消毒剂容易将其灭活 对热比较敏感 病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH<4.1的条件下也具有存活能力

二、流行概况 全球概况 1997年5月 香港3个农场发生家禽H5N1流感，该月在当地从3岁男孩体内分离到H5N1病毒 截至2006年8月23日 全球共报道241例确诊人禽流感病例，死亡141例

中国概况 2006年8月8日卫生部公布 追溯诊断2003年11月底的一个不明原因发热、肺炎病例为人感染高致病性禽流感（H5N1）确诊病例 截至2006年8月23日，中国确诊病例达21例，其中死亡14例

三、流行过程 传染源 传播途径 易感人群 主要为患禽流感或携带禽流感病毒的鸡、鸭、鹅等家禽 经呼吸道飞沫与空气传播 经消化道感染 经损伤的皮肤和眼结膜 易感人群 人类对禽流感普遍不易感 发病人群中以12岁以下少年儿童居多，病情较重

四、临床特征 流行病学史 发病前1周内曾到过或生活居住在禽流感暴发的疫点 禽流感的潜伏期 H5N1亚型感染病例潜伏期一般为1～3天 与被感染的禽类及其分泌物、排泄物等有密切接触 在禽流感病毒实验室工作人员 禽流感的潜伏期 H5N1亚型感染病例潜伏期一般为1～3天 通常<7天，最长时间可达21天

临床表现 实验室检查 急性起病，早期表现类似普通型流感 主要为发热，热程1～7天 不同亚型感染人类后可引起不同的临床症状 外周血象 病毒抗原及基因检测 病毒分离 血清学检查

五、预防措施 加强禽类疾病的监测 加强对密切接触禽类人员的监测 阻断传播途径 保护易感者 加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理 病人 疫苗接种 加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理 密切接触者 药物预防 个人防护