依达拉奉治疗外伤性急性硬膜下出血高龄昏迷患者1例临床体会 医院：上海市第十人民医院 参赛医生：王建雄 科室：急诊科 职称： 副主任医师

病例介绍 病人基本情况：男性，89岁 住院时间：2016年2月11日 主诉及现病史： 主诉：摔倒5天，突发意识障碍3天 现病史：患者于2016年2月6日与走路时摔倒，头部着地，当时无明显不适，未予就诊，于2016年2 月8日外出散步时，突发神志不清，腿脚瘫软，无剧烈头痛，无恶心及呕吐，无大小便失禁。急送 我院急诊科，经头颅CT扫描提示：1.两侧额部、颞部及左侧顶部颅骨内板下、两侧小脑天幕急性硬 膜下血肿。2.右侧基底节、颞叶皮层下白质区腔隙性高梗塞。3.老年脑改变。给予止血、健脑及醒 脑的等处理，患者症状体征没有缓解，为进一步诊治，收入我科急诊病区。患者发病以来，无发热， 咳嗽及咳痰，无腹痛及腹泻，无尿频尿急及尿痛，大小便未见异常

病例介绍 既往史：否认既往高血压、糖尿病史、有冠心病史、类风湿关节炎多年，30年前行胆 囊切除术，1年前疝手术，否认其他病史，否认外伤及输血史，否认食物及药物过敏史 2017/3/10

体格检查 体温：37℃ 心率：80次/分 呼吸：20次/分 血压：150/80mmHg 主要阳性体征：老年男性，意识欠清，精神差，呼之反应差。颈无抵抗感。四肢肌张 力未见异常，左上下肢肌力IV级，右上下肢肌力IV级。生理反射存在，双侧Babinski 征（-）、Chaddock征（-）及Kernig征（-）。双侧瞳孔正大等圆，直径3.5mm，对 光反射灵敏。GCS评分12分。双肺呼吸粗，可闻湿啰音 2017/3/10

辅助检查 血常规：WBC 20.01×109/L,NEU 90.6%,RBC 3.68×1012/L,Hb 120g/L,Plt 81×109/L 肝肾功、电解质：ALT 53.0U/L, AST 62.2U/L, BUN 6.9mmol/L,Cr 89.8μmol/L, K+ 2.9mmol/L, Na+ 136mmol/L, Cl- 103mmol/L 血糖：7.3mmol/L 凝血功能：D-D二聚体28.98mg/L，其他未见异常

入院前2天头颅CT报告（2016-02-09）

入院前2天头颅CT（2016-02-09）

入院前2天头颅CT（2016-02-09）

入院后第4天头颅CT报告（2016-02-15）

入院后第4天头颅CT（2016-02-15）

入院后第4天头颅CT（2016-02-15）

入院后第12天头颅CT报告（2016-02-23）

入院后第12天头颅CT（2016-02-23）

入院后第12天头颅CT（2016-02-23）

临床诊断 外伤性急性硬膜下血肿 两侧额部、颞部及左侧顶部急性硬膜下血肿 两侧小脑天幕急性硬膜下血肿 右侧基底节、颞叶皮层下白质区腔隙性高梗塞 肺部感染 冠状动脉粥样硬化性心脏病 电解质代谢紊乱（低钾血症） 肾功能不全

诊疗经过 患者入院后严密监测生命体征，给予脱水治疗、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、解痉、营养神经及抗感染调整电解质紊乱等治疗 6天后神志基本清楚，GCS评分13分 10天后由原来的神志不清恢复到神志完全清楚，肌力由原来的左上下肢肌力IV级，右上下肢肌力IV级恢复至右上下肢肌力完全恢复正常，GCS评分15分 目前生活完全能够自理，无后遗症

主要治疗方案（如药物、剂量、疗程） 依达拉奉 30mg 静滴 q12h，12天 甘油果糖氯化钠注射液 250ml 静滴 qd，6天 腺苷钴胺 1mg 肌注 qd，12天 氨甲环酸注射液 1g 静滴 qd，5天 甲氯芬酯针 0.5 静滴 qd，8天 注射用泮立苏钠 80mg 静推 bid，12天 神经节苷脂 100mg 静滴 qd，7天

疗效评估 本病例为一例外伤后急性颅脑损伤，两侧额部、颞部及左侧顶部颅骨内板下、两侧小脑天幕急性硬膜下血肿，意识模糊，同时伴有腔隙性脑梗塞，头颅CT诊断：外伤性急性硬膜下出血，右侧基底节、颞叶皮层下白质区腔隙性脑梗塞 给予脱水治疗、降颅压、降血压、止血、改善脑代谢、清除自由基、营养神经等治疗，患者言语逐渐好转直至言语完全清楚，GCS评分由12分改善至15分，肢体肌力改善明显，入院时双上下肢肌力IV级，出院时双上下肢肌力V级，疗效显著 入院后8天、12天复查颅脑CT出血明显吸收

讨论1 脑外伤后由于脑组织缺血、缺氧以及 能量代谢障碍，氧自由基反应增强，脑外伤后1天即可出现脑水肿，3-5天达高峰，伤后3-7天内，脑组织中的自由基清除剂超氧化物歧化酶含量降低，而脂质过氧化物的副产物丙二醛升高。脑外伤后产生大量自由基，自由基通过脂质过氧化、蛋白氧化、水解，导致ATP消耗、DNA破坏而损伤脑组织细胞 脑损伤时，氧自由基的作用机制：1.神经组织内大量磷脂被氧自由基破坏。2.神经细胞的胆固醇和不饱和脂肪酸被氧自由基破坏，导致细胞膜通透性改变，细胞肿胀坏死。3.氧自由基破坏溶酶体膜，释放大量溶解酶到细胞内，引起细胞变性坏死。4.损伤细胞内皮细胞，引起持续血管扩张。5.铁离子催化的脂质过氧化反应，诱发产生大量自由基，加剧脑损伤

讨论2 依达拉奉是一种强效氧自由基清除剂和抗氧化剂，可抑制脂质的过氧化反应，减轻脑内花生四烯酸引起的脑水肿，抑制迟发性神经元死亡；防止内皮细胞损伤，具有抗缺血作用，依达拉奉作为活性抗氧化剂，能够清除氧自由基剂，抑制血管内皮损伤及细胞坏死，减少缺血再灌注损伤，阻断恶性循环，切断连锁反应，有利于脑细胞修复及促进细胞功能恢复，减少患者死亡率，改善远期生活质量 外伤性急性膜下出血是出血性脑血管病，与其他类型的外伤性脑出血相同，外伤后出现脑细胞原发和继发损伤，患者致残率和死亡率高，尤其是高龄患者，同时也会造成机体急性白细胞增高、消化道出血、再出血等多个部位出血，预后不良 临床观察显示，依达拉奉治疗外伤性急性硬膜下出血及其他部位脑出血时，安全有效可靠，应临床广泛应用

参考文献 1 季艳梅;陈吉相;孙圣刚;;依达拉奉对大鼠脑出血后脑水肿及脂质过氧化反应的影响[J];华中医学杂志;2006年03期.

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