贫血概述 中国医科大学附属第一医院血液科 樊 华

红细胞的发育成熟 原始RBC 早幼RBC 中幼RBC 晚幼RBC 网织RBC 红细胞 早期 中期 晚期

概 念 贫血(anemia)是指外周血单位体积中的血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比容（HCT）低于正常最低值 概 念 贫血(anemia)是指外周血单位体积中的血红蛋白浓度(Hb)、红细胞计数(RBC)和(或)红细胞比容（HCT）低于正常最低值 男性: Hb<120g/L RBC<4.5×109/L HCT<0.42 女性: Hb<110g/L RBC<4.0×109/L HCT<0.37 孕妇: Hb<100g/L

影响血红蛋白浓度的因素 性别 年龄 居住地区的纬度 血容量的变化

贫血的形态学分类 类型 MCV (fl) MCH (pg) MCHC(%) 常见疾病 大细胞性 贫血 >100 >32 32-35 巨幼细胞性贫血、溶血性贫血、MDS、肝疾病 正常细胞 性贫血 80-100 26-32 再生障碍性贫血、溶血性贫血、急性失血性贫血 小细胞性 <80 <26 <32 缺铁性贫血、铁粒幼细胞性贫血、地中海贫血

影响症状的因素 贫血的程度: Hb<80-90g/L→症状 贫血的速度: 苍白 急性贫血 失血量达20％ 心动过速 直立性低血压 贫血的速度: 苍白 急性贫血 失血量达20％ 心动过速 直立性低血压 失血量达50％ 严重休克→死亡 慢性贫血 Hb达30-40g/L→症状不明显 机体对缺氧的代偿能力和适应能力 患者的体力活动程度 年龄，有无心脑血管及肺部等基础疾病

临床表现 １．一般表现（非特异性） : 疲乏、无力→ 最常见和最早出现 皮肤粘膜苍白→主要体征 ２．心血管系统表现: 活动后心悸、气短→最常见 心脏瓣膜区收缩期杂音 Hb <30g/L持续3个月以上→贫血性心脏病

临床表现 3.神经系统表现: 头痛、头晕、嗜睡、记忆力衰退、晕厥、注意力不集中、失眠、耳鸣, 严重贫血→昏迷 4.消化系统表现: 3.神经系统表现: 头痛、头晕、嗜睡、记忆力衰退、晕厥、注意力不集中、失眠、耳鸣, 严重贫血→昏迷 4.消化系统表现: 食欲不振、厌食→巨幼细胞性贫血早期表现 恶心、腹胀、腹泻、便秘、舌质改变 5.泌尿生殖系统表现: 严重贫血→多尿、尿比重低、蛋白尿 月经紊乱、性功能减退 6.其他:

诊 断 诊断步骤: 1. 确定贫血的类型 2. 查明贫血的原因

诊 断 一.病史: 1.贫血的原因或诱因 营养状况， 有无偏食习惯，出血史，周围环境污染，慢性病史，月经史，生育史等 诊 断 一.病史: 1.贫血的原因或诱因 营养状况， 有无偏食习惯，出血史，周围环境污染，慢性病史，月经史，生育史等 2.贫血的发展过程、严重程度及并发症 症状发生的时间、病程 3.诊断治疗经过，重要检查结果及疗效

诊 断 二.体格检查: 皮肤、粘膜: 苍白、黄疸、瘀点 毛发、指甲改变 淋巴结、肝、脾是否肿大　 神经系统异常 肛门及妇科盆腔检查

诊 断 三.实验室检查: 1.血象: 血常规检查: Hb、RBC、MCV、MCH、 MCHC、WBC、PLT 诊 断 三.实验室检查: 1.血象: 血常规检查: Hb、RBC、MCV、MCH、 MCHC、WBC、PLT 血涂片检查: 形态、有无异常细胞 网织红细胞计数: RC↑→增生性 RC↓→增生减低

2.骨髓涂片检查: 观察BM增生程度，各系统细胞的比 例和分类计数，有无异常细胞 骨髓活检: 纤维化、转移癌、肉芽肿 有时需要两者结合

3.其他: 1)便常规: 潜血 2)溶血性贫血相关检查: Coombs test Ham test 3)营养性贫血相关检查: SI、SF、 　 VitB12、叶酸等 4)肝肾功能检查 5)免疫学检查 6)影像学检查: 钡餐透视，钡灌肠

治 疗 一. 病因治疗: 消除贫血的病因是治疗的首要原则 例: 胃肠道肿瘤→缺铁性贫血（小细胞性贫血）

治 疗 二.药物治疗 明确病因之前且忌乱投药 1. 铁剂 2. 叶酸、VB12 3. VB6 4. 糖皮质激素: AA、AIHA、PNH 治 疗 二.药物治疗 明确病因之前且忌乱投药 1. 铁剂 2. 叶酸、VB12 3. VB6 4. 糖皮质激素: AA、AIHA、PNH 5. 雄激素: 1)刺激EPO分泌 2）增强BM对EPO的效应 6. EPO: 肾性贫血 7. 免疫抑制剂: ALG、 ATG 、 CsA

治 疗 三.输血 避免肝炎、AIDS等并发症 慢性贫血: Hb<60g/L → 输血

治 疗 四.手术治疗 1. 脾切除:遗传性球形细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血 脾功能亢进 慢性ITP 治 疗 四.手术治疗 1. 脾切除:遗传性球形细胞增多症 自身免疫性溶血性贫血 脾功能亢进 慢性ITP 2. 胸腺切除:由于胸腺瘤引起的纯红AA，切 除胸腺可使部分患者病情缓解 五.骨髓移植 重型再生障碍性贫血（SAA）

缺铁性贫血

概 念 IDA :由于体内贮存铁缺乏, 血红素合成受到影响以致血红蛋白合成减少的贫血，其特征为骨髓、肝、脾等器官组织中缺乏可染性铁，血清铁、运铁蛋白饱和度和血清铁蛋白降低，典型贫血为小细胞低色素型 铁缺乏症三个阶段： 早期隐性缺铁期（铁耗减期）(ID) 红细胞内缺铁期（缺铁性RBC生成期）(IDE) 缺铁性贫血期 (IDA)

发病情况 缺铁性贫血 最常见，在发展中国家尤为突出 全世界约有5亿～10亿人患铁缺乏症，不及半数为缺铁性贫血 可发生于各年龄组，妊娠妇女、月经期妇女、婴幼儿和儿童是高危人群

铁缺乏症密切相关的因素包括(国内)： 婴幼儿的喂养不当 儿童及青少年的偏食和鼻出血 月经期妇女的月经量过多，多次妊娠，哺乳，子宫内放置节育环 营养不良，摄入蛋白质量特别是动物蛋白质不够 反复献血 某些病理因素如胃大部切除、慢性失血、慢性腹泻、萎缩性胃炎和钩虫感染等

铁的代谢 铁的分布 铁的总含量 正常成年人 3～5g 男性 50mg/kg 女性 35mg/kg 正常人造血需Fe 20-25mg/d，主要来自衰老破坏的RBC 铁在人体内分布很广，几乎包括所有的组织。分为执行生理功能的铁以及不执行生理功能的非血红素贮存铁

功能状态的铁 ： ①Hb铁（67%） ② 肌红蛋白铁（ 3.5~4%） ③仅极少量铁（约1％）在血浆中与运Fe蛋白结合 (3-4mg),最活跃 ④少量铁参与细胞内的生化活动，细胞中各种酶 所含的Fe<10mg，含量低，但功能极为重要, 包 括线粒体的电子传递、儿茶酚胺代谢及DNA的合 成等 贮存铁：占27%,以铁蛋白和含铁血黄素形成贮存于单核–巨噬细胞系统中, 男性为1000mg，女性为300～400mg

铁的来源和吸收： 来源： 大部分来自衰老RBC破坏后释放的Fe 生理状态 食物中摄取 植物：海带、发菜、紫菜、 木耳、香菇 动物：肝、肉、血 食物中摄取 植物：海带、发菜、紫菜、 木耳、香菇 动物：肝、肉、血 病理状态 来自输血和药物

吸收：每天饮食中的铁只有约10%被吸收（1-1.5mg) 1）部位：十二指肠及空肠上段 2）形式：血红素结合铁 如肉类中的肌红蛋白所含Fe可完整地 直接被吸收，吸收率为20% 二价离子铁 植物中的Fe多为三价高Fe，需还原成 二价的亚Fe，或与Fe螯合物结合后　　 　　　　　才易吸收, 吸收率为 1%-7%

3）影响吸收的因素: ①体内贮存Fe的量 ②胃肠功能 ③食物铁状态 ④药物（如维C） ⑤RBC造血状态

铁的运输 经肠黏膜吸收的Fe2+ Fe3++运Fe蛋白进入血浆→骨髓及其他组织→与运Fe蛋白受体结合（幼红细胞表面） Fe 2+ 血红蛋白 · 铜兰蛋白 氧化 细胞内 线粒体 还原 铁蛋白

铁的再利用和贮存： 再利用：RBC正常寿命120天，每天0.8%的红细胞老 化而被单核-巨噬细胞吞噬破坏 80％以上的血红素铁被人体重新再利用 贮 存：Fe蛋白和含Fe血黄素的形成贮存于肝、 脾、骨髓等器官的单核–巨噬细胞系统中

铁的排泄：生理情况下≤1mg /d ①随肠粘膜脱落细胞、胆汁从粪便中排出 ②尿中（少数） ③随皮肤、汗液、脱落细胞→（极少） ④乳汁

铁循环示意图 Fe 铁蛋白 含铁血黄素 slow 运铁蛋白受体 RBC 前体细胞 循环中的 RBC 运铁蛋白 单核－巨噬系统

病因和发病机制 铁需求增加和摄入不足: 婴幼儿, 青少年,生育期的妇女，妊娠, 哺乳, PV 铁吸收障碍: 　萎缩性胃炎、胃及十二指肠术后、慢性腹泻 铁丢失过多: 慢性失血是IDA最常见原因 ①男：胃肠道失血，其中以痔疮出血、胃十二指肠溃疡 　出血多见。食道裂孔、消化道憩室、小肠息肉、　 　食道或胃底曲张静脉破裂和胃粘膜病变均可引起　 　出血。胃肠道肿瘤 ②女：月经过多 ③其他：慢性血管内溶血，如 PNH、心脏人工瓣膜置　 　　 换术后

缺Fe ①对造血系统的影响: Hb合成降低→IDA ②对组织细胞代谢的影响 含Fe酶和铁依赖酶的活性降低，使患者 精神、行为、体力、免疫功能及患儿生 长发育和智力发育受到影响 上皮蛋白质角化变性，胃酸分泌减少

临床表现 1. 临床症状 ◆贫血症状: 乏力、头晕、头痛、眼花、耳鸣、心悸、 活动后气短等 　　　　活动后气短等 ◆组织缺Fe症状: 儿童、青少年发展迟缓、体力下降、 　智商低、容易兴奋、注意力不集中、烦燥、易怒或淡 　　　　漠 ，异食癖（pica） ◆原发病的症状 ： 　Plummer-Vinson 综合征：IDA合并有吞咽困难

2.体征： ①皮肤粘膜苍白 ②毛发干燥 ③指甲扁平，部分患者呈匙状状（反甲）

反甲- IDA

实验室检查 血象：典型的小细胞低色素性贫血 Hb ↓ MCV<80fl MCH <26pg MCHC <31% RDW ↑ 、RBC小者多见，中心淡染色扩大 RC大多正常或轻度↑ WBC正常或轻度↓ PLT正常或轻度↑

缺铁性贫血血象(Iron Deficiency Anemia, HG) 1.中性杆状核粒细胞(neutrophilic stab cell); 2.中性分叶核粒细胞(neutrophilic segmented cell); 3.淋巴细胞(lymphocyte), 成熟红细胞大小不等，畸形, 中心淡染区明显扩大(erythrocytes are anisocytosis, poikilocytosis and obviously hypochromatic).

骨髓像：增生活跃, 以中晚幼红细胞增生为主， 幼红细胞体积偏小,可出现胞质发育晚于 胞核 － “老核幼浆”,粒、巨核系正常 骨髓可染铁的检查可反映贮存铁，是诊断缺铁的 金标准 Fe染色：铁粒幼细胞少（<15%）或消失 细胞外Fe亦缺少

缺铁性贫血骨髓象(Iron Deficiency Anemia, MG) 1.早幼红细胞(basophilic normoblasts); 2.中幼红细胞(polychromatic normoblasts); 3.晚幼红细胞(orthochromatic normoblast); 4.淋巴细胞(lymphocytes); 5.中性杆状核粒细胞(neutrophilic stab cell); 6.中性分叶核粒细胞(neutrophilic segmented cell)

骨髓铁染色 （铁－） （铁＋）

铁代谢检查 血清Fe↓<8.95mol/L（500 µg/L） , 总Fe结合力↑>64.44 mol/L（360 µg/L） 血清铁饱和度↓ <15% 血清铁蛋白(SF)↓ <（＜12～14 ng/ml） 其他检查： 为明确缺铁性贫血的病因，还需做尿常规、便潜血、 肝肾功能、胃肠X线检查、胃镜及病理等项检查

诊断及鉴别诊断 诊断 IDA 引起IDA的病因或原发病 1.贮存铁缺乏期 ： 有缺铁的病因和临床表现；血清铁蛋白↓；骨髓储存 铁↓；Hb和血清铁正常 2.缺铁性红细胞生成期 ： 符合1的诊断标准，同时血清铁↓，总铁结 合力↑，运铁蛋白饱和度↓，骨髓储存铁↓; Hb正常 3.缺铁性贫血期 ： 符合２的诊断标准，同时出现小细胞低色素性贫血

·鉴别诊断： 小细胞低色素性贫血还见于铁粒幼细胞贫血、珠蛋白生成障碍性贫血和血红蛋白病等 慢性病性贫血: 多由感染、炎症和恶性肿瘤等引起，大多为正常细胞性，但有时也可以是小细胞性的。但不同的是血清铁↓，总铁结合力正常或减低，血清铁饱和度正常或增高血清Fe饱合度↓，无储存铁的减少，铁蛋白常↑

治 疗 补充铁剂 1）饮食治疗 2）口服铁剂治疗：首选，餐中和餐后服用，忌与茶同 服。主要不良反应为胃肠道症状。治疗有效：1～2 天症状改善，5～10天RC达高峰，2周后Hb↑, 2个 月 后恢复正常。Hb正常后仍需补充铁剂3-6个月， 或于SF>50μg/L时停药。 3）注射铁剂治疗：副作用大，需严格掌握适应证和计 算注射铁剂的总剂量。铁的总剂量（mg）=〔150-患者血红蛋白(g/L) 〕 ×患者(kg) ×0.33 病因治疗

预 防 对具有易发生缺铁性贫血高危因素的人群，如婴幼儿、儿童、生育期妇女等，及时给予含铁量高且易被吸收的饮食，纠正偏食。及早诊断、及时治疗引起慢性失血的疾病。 预后：取决于引起缺铁性贫血的病因

谢 谢

巨幼细胞性贫血 中国医科大学附属第一医院血液科 樊 华

概 述 是由于缺乏叶酸和／或维生素B12，红细胞DNA合成障碍所致的贫血。细胞浆成熟程度超过细胞核而形成巨幼细胞 概 述 是由于缺乏叶酸和／或维生素B12，红细胞DNA合成障碍所致的贫血。细胞浆成熟程度超过细胞核而形成巨幼细胞 形态学特点：大细胞性贫血，血中可见巨大卵形红细胞和嗜中性粒细胞分叶过多，骨髓中出现巨幼红细胞和巨幼粒细胞 正常细胞成熟过程受阻可使髓内细胞死亡增多(红细胞无效造血或原位溶血)

流行病学 我国以营养不良引起的巨幼细胞性贫血多见，与膳 食质量差，偏食等因素有关 在欧美等西方国家以恶性贫血多见 混合性营养缺乏常见，如叶酸、维生素B12缺乏者伴 有缺铁

叶酸、维生素B12代谢 叶酸在新鲜绿色蔬菜、新鲜水果、肝、肉类和食用 菌等食物中含量丰富 叶酸吸收部位：十二指肠与空肠上段 食物中摄入吸收的叶酸在肠道上皮细胞内还原 为二氢叶酸盐和四氢叶酸盐。它们与蛋白质结合， 并以甲基四氢叶酸盐形式转运 四氢叶酸盐在嘌呤、嘧啶及氨基酸代谢以及DNA合成 中发挥重要的作用

　维生素B12又名钴胺素，存在于动物食物中。肝、肾、肉类、蛋类、牛奶及海产品中含量丰富。成人需要量为2～5µg/d，贮存量约为3～5mg 吸收部位：回肠远端，需要有内因子（胃黏膜壁细胞分泌）转运使其透过肠黏膜 VitB12缺乏可使甲基四氢叶酸不能转变为四氢叶酸，使细胞摄取叶酸的量减少，产生巨幼贫 VitB12缺乏可引起神经的脱髓鞘改变，出现各种神经系统症状 VitB12缺乏症一般需经几个月到几年始可出现

病因和发病机制 叶酸缺乏的病因 分 类 原 因 摂入不足 不新鲜饮食、烹调不当、慢性酒精中毒、消化道外营养 吸收障碍 原 因 摂入不足 不新鲜饮食、烹调不当、慢性酒精中毒、消化道外营养 吸收障碍 吸收不良综合征（特别是腹部疾病、口炎性腹泻），药物（苯妥因、匹拉米酮、巴比妥盐、环丝氨酸、口服避孕药）、叶酸吸收不良（先天性、获得性）、盲袢综合征 利用障碍 叶酸拮抗剂（甲氨喋呤、乙胺嘧啶、氨苯喋呤、联脒化合物、甲氧苄氨嘧啶）、抗惊厥药、酶缺乏（先天性、获得性）、维生素B12缺乏、酒精中毒、坏血症 需要增加 妊娠、哺乳、婴儿、恶性疾病（尤其淋巴组织增殖性）、造血增多（特别是重型β地中海贫血）、代谢增加 排泄增加 肾透析（腹腔或血透析）

维生素B12缺乏的病因 分 类 原 因 饮食不当 长期素食者、慢性酒精中毒（偶见）、偏食 吸收障碍 原 因 饮食不当 长期素食者、慢性酒精中毒（偶见）、偏食 吸收障碍 内因子缺乏（恶性贫血、胃粘膜损害、内分泌疾病）、小肠疾患（回肠切除、节段性回肠炎、口炎性腹泻、乳糜泻以及恶性病变）、结肠憩室、盲袢综合征、Crohn病、药物（新霉素、甲福明、苯乙双胍） 利用障碍 拮抗剂、酶缺乏、内脏病（肝、肾、恶性肿瘤、营养不良），先天性运输蛋白异常 需要增加 甲亢、婴儿、寄生虫感染、α-地中海贫血 排出增加 在血清中结合障碍、肝脏疾患、肾脏疾患

临床表现 1．血液系统表现 起病缓慢，逐渐发生贫血，苍白、乏力、易 倦、头昏，活动或劳累后心悸气短 由于髓内溶血，可有黄染 随着病情的进展，可出现全血细胞减少。血 小板减少者可出现皮肤紫癜、鼻及牙龈的出 血以及月经过多等出血倾向

2．消化道表现 胃肠道症状：包括厌食、间歇性便秘和腹泻，不定位的局部性腹痛。是DNA合成障碍影响口腔粘膜、舌乳突及胃肠道粘膜的上皮细胞，使之发生萎缩所致 舌炎：可能为早期症状或急性期表现，舌头烧灼感。急性期舌乳突萎缩，典型者舌面呈苍白光滑或红而光滑称为“牛肉样舌” 肝脾肿大：偶见

3．精神神经系统表现 ＞60岁，外周神经受累很常见，进而可累及脊髓神经系统，是由于髓鞘质合成障碍。侵及脊髓后索及侧索称为脊髓联合变性 对称性的感觉异常并有位置觉、触觉及痛觉的障碍，以及味觉、嗅觉障碍。以手足麻木、肢端感觉异常或刺痛最多见，其次为振动觉和位置觉的消失，共济失调，步态不稳、走路踩棉花感 早期检查：四肢外周定位与振动觉丧失，反射衰弱和消失。后期出现强直状态，巴宾斯基反应，下肢位置和振动觉较严重的丧失

精神异常: 　兴奋性增高，轻度抑郁症，痴呆甚至偏执狂。晚期可出现精神失常 　神经精神的异常可为首发症状。注射VitB12后，精神症状好转快，但神经损伤的恢复很慢，疾病晚期者甚至不能完全恢复。 4．免疫功能下降：易于感染

实验室检查 血象 呈大细胞性贫血，MCV>100fl，RDW↑, MCH↑，MCHC正常。 RC计数可正常, 重者可有全血细胞减少 血涂片: RBC大小不等，中心淡染区消失，大椭圆形红细胞。可见Howell-Jolly小体及点彩RBC。中性粒细胞核分叶过多为本病的早期表现，亦可见巨型杆状核粒细胞。有者出现有核红细胞和幼稚粒细胞。可见大血小板

巨幼细胞贫血血象(Megaloblastic Anemia, HG) 1.淋巴细胞(lymphocyte); 2.中性分叶核粒细胞(neutrophilic segmented cells)，分叶过多达7个叶。可见椭圆形红细胞(elliptocytes) 。

骨髓象 　增生活跃或明显活跃 　红系增生显著并伴巨幼变（胞体大、胞浆较胞核成熟，“老浆幼核”） 　　　粒系也有巨幼变，巨晚幼粒细胞及巨型杆状核粒细胞的体积大，核大且结构疏松、肿胀，中性分叶粒细胞核的分叶增多 血清维生素B12、叶酸测定 　　　血清VitB12<74 pmol/L（100 ng/ml） 　　　叶酸<6.8 nmol/L(3 ng/ml)

巨幼细胞贫血骨髓象(Megaloblastic Anemia, MG) 1.巨原始红细胞(promegaloblast); 2.巨早幼红细胞(basophilic megaloblasts); 3.巨中幼红细胞(polychromatic megaloblasts); 4.巨晚幼红细胞(orthochromatic megaloblast); 5.巨中性晚幼粒细胞(megaloblastic metamyelocytes); 6.淋巴细胞(lymphocyte)

其它 （1）除外恶性贫血的检查： 　①胃液分析：胃液PH>6.5，若使用组织胺后，PH值 　　升至6.8～7.2，则为胃酸缺乏。胃液中无内因子 　②内因子抗体测定： 　③Schiling试验：可测定放射性核素标记的维生素 　　B12的吸收量 　④胃肠道X射线检查 （2）无效红细胞生成（髓内溶血）的检测： 　 血清间接胆红素增高

诊断及鉴别诊断 诊断 　根据患者的营养史或特殊用药史、贫血表现、消化道及神经系统症状、体征，结合特征性血象、骨髓象改变和血清VitB12及叶酸水平等测定可做出诊断

鉴别诊断 引起全血细胞减少的其他疾病：如再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征（MDS） 造血系统肿瘤性疾病：如急性非淋巴细胞白血病M6型、红血病、MDS，骨髓可见巨幼样改变等病态造血现象，但叶酸、VitB12水平不低 由于消化道症状就诊，易误诊为消化道疾患。首发症状为神经精神异常表现，易误诊为神经精神疾病。检查骨髓和血清叶酸、VitB12测定可加以鉴别

治 疗 进行维生素B12和叶酸测定以及骨髓象检查后再开始治疗 1.补充叶酸 叶酸5～10mg，日三次，口服，直至贫血和症状完全消失为止 治 疗 进行维生素B12和叶酸测定以及骨髓象检查后再开始治疗 1.补充叶酸 　叶酸5～10mg，日三次，口服，直至贫血和症状完全消失为止 　如同时有维生素B12缺乏，则需同时注射维生素B12，否则维生素B12所致的神经损伤会加重 　如同时有缺铁，则需补充叶酸数日后，再给铁剂

2.补充维生素B12 　维生素B12 250µg/d，肌内注射，连用2～3周，然后改为每周2次，至血象完全恢复正常。对病因不能去除者和恶性贫血患者，治疗需持续终身，每月一次 　如合并缺铁可于开始治疗约2周后加用口服铁剂 　给维生素B12后，精神症状好转快，但神经损伤的恢复较慢，尤其在疾病晚期恢复更慢，甚至不能完全恢复而致残 3.输血 　一般情况下不需要输血。但是当患者贫血严重危及生命时应立即输红细胞 4.严重患者注意补钾

预 防 改变饮食习惯，勿偏食，勿将蔬菜烹调时间过长 孕妇、产后及哺乳期妇女要加强营养，合理喂养婴儿 预 防 改变饮食习惯，勿偏食，勿将蔬菜烹调时间过长 孕妇、产后及哺乳期妇女要加强营养，合理喂养婴儿 对胃肠道疾病的患者以及素食者，应定期补充相应的维生素B12或叶酸

预 后 巨幼细胞性贫血如得到及时诊断和治疗，预后良好。但若延误诊断及治疗，则病情严重者可危及生命或神经系统发生不可逆的损伤而终身致残。

谢 谢

再生障碍性贫血 中国医科大学附属第一医院血液科 樊 华

概 　 述 再生障碍性贫血（再障，AA）是一组由于化学、物理、生物因素及不明原因引起的骨髓造血功能衰竭，以造血干细胞损伤、外周血全血细胞减少为特征的疾病。临床上常表现为贫血、出血和感染

流行病学特点 发病率: 每年0.74/10万（我国） 发病年龄: 双向分布 － 青壮年: 15-30岁 － 老年人: 60岁以上 男性=女性 发病地区: － 亚洲高于北美和欧洲

病 因 原发性:>50% 继发性: 1.化学因素 * 对骨髓的抑制作用与其剂量有关 病 因 原发性:>50% 继发性: 1.化学因素 * 对骨髓的抑制作用与其剂量有关 药物:抗肿瘤药、抗生素、非类固醇抗炎药、 抗惊厥药物、抗结核药物等 化学制品:苯及其衍生物 * 对骨髓的抑制作用与其剂量无关，而与个人敏感性有关 药物: 氯霉素、磺胺药、保泰松 化学制品: 有机溶剂、金盐、杀虫剂等

2. 物理因素 辐射: X射线、γ射线、放射性核素 骨髓对放射敏感，其抑制程度与放射呈剂量依赖性 3. 生物因素 病毒: *肝炎病毒　　肝炎相关性再障 *EB病毒、人类微小病毒B19 *HIV病毒、巨细胞病毒

发病机制 造血干(祖)细胞内在缺陷: 量和质的异常 CD34+ 细胞减少，培养集落形成能力， 体外对HGFs反应差 造血微环境功能缺陷: 脂肪化，水肿、出血、基质细胞受损 免疫异常：损伤造血干(祖)细胞 Th1、CD8+ 、 CD25+  TC分泌的IL-2 、 IFN- 、 TNF  – TC功能直接杀伤干细胞 – 干细胞凋亡

临床表现 贫血、出血、发热与感染 再障的患者厌氧菌感染, 牙龈溃疡出血

急性再障患者，女，26岁，颜面部疼痛肿胀1天。由于口周水肿被迫张口。右侧鼻翼旁有一较小瘀斑，穿刺液检查示绿脓杆菌感染

实验室检查 血象: 全血细胞减少，正细胞正色素性贫血 RC↓， NAP↑， LC↑ 骨髓象: 增生↓， 穿刺液稀薄，油滴增多，骨髓小粒↓ 粒、红及巨核有核细胞↓，脂肪组织↑ 易见非造血细胞团(LC，浆细胞，网状细胞， 组织嗜碱细胞) ，铁染色含铁蛋白小粒↑ 骨髓活检 红髓 → 黄髓，造血细胞及有效造血面积均减少

其他检查： NAP↑， EPO ↑ , CD4+/CD8+↓ Th1/Th2 ↑ CD8+ T抑制细胞↑ 骨髓细胞染色体核型正常 骨髓储存铁↑ 溶血检查均（–）

再生障碍性贫血骨髓象( Aplastic Anemia，MG ) 1.组织嗜碱细胞(tissue basophil); 2.淋巴细胞（lymphocyte）; 3.晚幼红细胞（orthochromatic normoblast）

再生障碍性贫血骨髓象( Aplastic Anemia，MG ) 1.早幼粒细胞（promyelocyte）; 2.中性晚幼粒细胞（neutrophilic metamyelocyte）; 3.中性杆状核粒细胞（neutrophilic stab cell）; 4.中性分叶核粒细胞（neutrophilic segmented cell）; 5.嗜酸性中幼粒细胞（eosinophilic myelocyte）; 6.中幼红细胞（polychromatic erythroblast）; 7.淋巴细胞（lymphocyte）; 8.浆细胞（plasma cell）

再生障碍性贫血骨髓象 (AA，MG）（400×） 图中有核细胞均为非造血细胞（non-hematopoietic cells）

（非造血细胞团，Non-Hematopoietic Cell Group） 再生障碍性贫血骨髓象 (AA，MG） （非造血细胞团，Non-Hematopoietic Cell Group） 1. 组织嗜碱细胞（Tissue basophils）；2. 浆细胞（Plasma cells）；3. 淋巴细胞（Lymphocytes）,　其余均为纤维细胞（fibrocytes）.

骨髓增生旺盛，细胞数增多，如MDS、脾亢、巨幼贫   骨髓增生减低，细胞数减少，如再障 正常 骨髓增生旺盛，细胞数增多，如MDS、脾亢、巨幼贫 

诊 断 1、严重贫血、出血、感染 2、一般无肝脾肿大 3、外周血:全血细胞减少， RC，LC 贫血呈正细胞正色素性 诊 断 1、严重贫血、出血、感染 2、一般无肝脾肿大 3、外周血:全血细胞减少， RC，LC 贫血呈正细胞正色素性 4、骨髓:增生低下，骨髓小粒空虚, 非造血细胞 ， (如增生活跃需有巨核细胞明显减少) 5、除外其他引起全血细胞减少的疾病 (PNH、MDS、恶组、 AL等)

再障的临床分型 根据病情、血象、骨髓象及预后分为： 重型（SAA）和非重型再障（NSAA） 国内：慢性型（CAA）和重型再障

再障的临床分型 SAA NSAA 起病 急 缓 贫血 逐渐发生 最早和最主要的症状 出血 严重 轻 感染 严重 轻 起病 急 缓 贫血 逐渐发生 最早和最主要的症状 出血 严重 轻 感染 严重 轻 血象 NEU<0.5 NEU>0.5 (×109/L) PLT<20 PLT>20 RC<15 （绝对值） RC>15 骨髓象 增生极度减低 增生减低或活跃 预后 不良，<6-12个月 较好

鉴别诊断 1、PNH: 血红蛋白尿，黄疸，脾大，Ham试验 (+)， 糖水试验(+)， Rous试验 (+) 2、MDS:骨髓增生明显活跃，尤以红系为著，病态造血，染色体异常 3、非白血性白血病:骨髓中原始幼稚细胞明显增多 4、恶性组织细胞病: 高热和衰竭，出血严重，淋巴结肿大和肝脾肿大，黄疸，血液和骨髓中有异常组织细胞

治 疗 支持治疗： 控制感染、止血、输血(Hb ﹤60g/L →RBC) 雄激素：适用于慢性或轻型再障，有效率50%～60% 治 疗 支持治疗： 控制感染、止血、输血(Hb ﹤60g/L →RBC) 雄激素：适用于慢性或轻型再障，有效率50%～60% 司坦唑醇 2-4mg Tid Po; 丙酸睾酮 50-100mg, Qd or Qod im;疗程至少4个月。雄激素的主要副作用是男性化和肝功能损伤 免疫抑制剂：主要用于急性或重型再障治疗，单独或序贯应用，有效率50%～70% SAA: ALG、ATG、 CsA、大剂量糖皮质激素和丙种球蛋白 造血细胞因子：与免疫抑制剂联合应用可提高疗效 EPO、G-CSF、GM-CSF、IL-1,3,6 同种异基因骨髓移植：适用于SAA，﹤45岁，早期患者。长期生存率达50%～70%

预 后 再障总的疗效不够令人满意，其预后与分型相关 预 后 再障总的疗效不够令人满意，其预后与分型相关 ●重型再障患者多在半年或一年内死亡。主要死亡原因为颅内出血和严重感染。骨髓移植和免疫抑制剂的应用使其预后已有较大改善 ●慢性再障进展缓慢，治疗后70%～80%患者病情改善，少数患者可获完全缓解

预 防 　本病的病因半数与已知的物理、化学因素有关，因此应强化劳动保护法规、提高个人防护意识，减少或杜绝与有害因素的接触。避免应用可能导致再障的药物，预防肝炎等病毒感染

谢 谢

溶血性贫血 中国医科大学附属第一医院血液科 樊 华

· 概 述 概念  溶血：指RBC非自然衰老而提前遭到破坏寿命缩短的过程 溶血性贫血：当溶血发生程度超过骨髓造血代偿能力而 概 　 述 概念  溶血：指RBC非自然衰老而提前遭到破坏寿命缩短的过程 溶血性贫血：当溶血发生程度超过骨髓造血代偿能力而 发生的贫血（RBC寿命<15-20d） 溶血性疾患：发生溶血骨髓尚能够代偿而不出现贫血时 溶血性黄疸：溶血伴有的黄疸 与溶血性黄疸有关的因素 （是否出现黄疸？） · 溶血的程度 肝脏处理胆红素的能力

病因和发病机制 一、 RBC内在缺陷 RBC膜异常

红细胞骨架蛋白

2.RBC酶缺陷: 遗传性 红细胞内糖代谢酶异常 丙酮酸激酶（PK）缺乏 葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6-PD）缺乏 嘌呤和嘧啶代谢酶异常 3.珠蛋白异常:遗传性 肽链结构异常→异常Hb病 肽链量合成异常→珠蛋白生成障碍性贫血 — 海洋性贫血

二、RBC外部因素异常 1.免疫因素：抗原抗体介导的红细胞破坏为免疫性溶血。RBC膜吸附有凝集抗体，直接在血管内破坏或被单核– 巨噬细胞系统破坏 AIHA、新生儿溶血病、血型不合输血、药物性免疫性溶血性贫血 2.非免疫因素： 物理和创伤性因素： 大面积烧伤，人工心脏瓣膜，微血管病性溶血性贫血 (DIC,HUS,TTP)，行军性血红蛋白尿等 感染因素：见于疟疾、黑热病、败血症等 化学因素：某些药物和毒物, 苯肼、蛇毒等 其他：PNH是一种获得性红细胞膜缺陷的溶血病

特点：多为急性溶血，常有全身症状，有Hb血症和Hb尿 慢性溶血可有含铁血黄素尿 血管外溶血： RBC在单核–巨噬细胞系统（脾）中被破坏 三、溶血发生的场所 血管内溶血 　见于血型不合输血，PNH等 RBC在血循环中遭到破坏→Hb释放 　　　特点：多为急性溶血，常有全身症状，有Hb血症和Hb尿 　　　慢性溶血可有含铁血黄素尿 血管外溶血： 　　　RBC在单核–巨噬细胞系统（脾）中被破坏 　如遗球、AIHA（温抗体型） 　特点：起病慢、脾大，血清游离胆红素↑， 原位溶血或无效性RBC生成：骨髓内的幼RBC在释放入血前即被破坏,可有黄疸（见于巨幼贫或MDS）

按发病和病情: 急性和慢性 按溶血部位:血管内溶血和血管外溶血 按病因和发病机制分类：遗传性和获得性 临床分类 按发病和病情: 急性和慢性 按溶血部位:血管内溶血和血管外溶血 按病因和发病机制分类：遗传性和获得性

临床表现 慢性溶血：起病缓，症状轻，三特征(贫血、黄疸、脾大) 多为血管外溶血 并发症：胆石症 肝功能损害 急性溶血：起病急，寒战、高热、伴有头痛、呕吐、 腰痛及四肢酸痛，继之血红蛋白尿、 面色苍白、黄疸 并发症： 周围循环衰竭 急性肾功衰竭

实验室检查 ①红细胞破坏增加的检查 ②红系代偿性增生的检查 ③各种溶血性贫血的特殊检查

溶血性贫血的一般检查 红细胞破坏增加的检查 红细胞代偿性增生的检查 非结合胆红素（升高） 网织红细胞计数（升高） 尿胆原（升高） 外周血涂片（出现有核红细胞） 血清结合珠蛋白（降低） 骨髓检查（红系造血增生） 血浆游离血红蛋白（升高） 红细胞肌酸（升高） 尿血红蛋白（阳性） 乳酸脱氢酶（升高） 外周血涂片（破碎和畸形RBC升高） 红细胞寿命测定（缩短）

( Autoimmune Hemolytic Anemia, HG ) 自身免疫性溶血性贫血血象 ( Autoimmune Hemolytic Anemia, HG ) 1. 晚幼红细胞(orthochromatic normoblast); 2. 中性杆状核粒细胞(neutrophilic stab cell), 易见小球形红细胞(small spherocytes)

( Autoimmune Hemolytic Anemia, MG ) 自身免疫性溶血性贫血骨髓象 ( Autoimmune Hemolytic Anemia, MG ) 1. 早幼红细胞(basophilic normoblasts); 2. 早幼红细胞（巨幼样变）(basophilic normoblasts, megaloblastoid); 3. 晚幼红细胞(orthochromatic normoblast); 4. 中性杆状核粒细胞(neutrophilic stab cell), 其余均为中幼红细胞(polychromatic normoblasts)，易见小球形红细胞(microspherocytes)

诊断和鉴别诊断 一、诊断 临床表现：贫血、黄疸和脾大 实验室检查：RBC破坏↑ 骨髓中幼红细胞代偿性↑ 有Hb尿提示为急性血管内溶血 然后再选择特殊检查以确定溶血的性质和类型

确定溶血性贫血的原因 1. 有肯定的理化因素接触史或明确的感染及输血史 2. 抗人球蛋白试验（+）：AIHA 3. 抗人球蛋白试验（-）： AIHA、PNH 外周血RBC畸形（+）：遗球、微血管病性溶贫、 地中海贫血 　 （-）：异常Hb病、G6-PD缺乏

二、鉴别诊断： ①贫血+RC↑: 失血、缺Fe和巨幼贫恢复早期 ②贫血+非胆红素尿性黄疸: 无效性RBC生成 ③无贫血，有非胆红素尿性黄疸: 家族性非 溶血性黄疸（Gilbert综合征) ④贫血、幼红、幼粒、RC轻度↑、RBC有畸形: 　　骨髓转移瘤

治 疗 1、去除病因: 如药物诱发的停药、控制感染 2、药物治疗: 糖皮质激素+免疫抑制剂用于免疫性溶血性贫血 3、脾切除术: 遗球最有效 治 疗 1、去除病因: 如药物诱发的停药、控制感染 2、药物治疗: 糖皮质激素+免疫抑制剂用于免疫性溶血性贫血 3、脾切除术: 遗球最有效 切脾脂征: ①大剂量糖皮质激素维持治疗的AIHA ②丙酮酸激酶缺乏 ③部分海洋性贫血 4、输血：严格掌握输血指征，必要时输注洗涤红细胞 ５、其他治疗：对于溶血的并发症，如急性肾衰、休克及电解 质紊乱应积极治疗。如患者叶酸缺乏可适当补充叶酸，慢 性血管内溶血患者缺铁可用铁剂治疗

Autoimmune hemolytic anemia 自身免疫性溶血性贫血 Autoimmune hemolytic anemia (AIHA) 概念: 系免疫功能调节紊乱，产生自身抗体，吸附于红细胞表面而引起的一种溶血性贫血。Coombs test大多阳性

分类: 温抗体型：37℃最活跃，主要是IgG，少数为IgM (不完全抗体)，发生血管外溶血 冷抗体型： 冷凝集素综合征： 0-5℃最活跃，IgM（完全抗体） 原发：老年人多 继发：恶性B-LC疾病和支原体肺炎、传单等 慢性溶血经过，寒冷时加重 阵发性冷性Hb尿症： IgG型（D-L Ab）, 0-4℃与RBC结合 继发于病毒、梅毒

恶性淋巴细胞增殖性疾病（CLL, 淋巴瘤、骨髓瘤） 最常见类型，分为原发性和继发性（55%） 常继发于： 恶性淋巴细胞增殖性疾病（CLL, 淋巴瘤、骨髓瘤） 风湿免疫性疾病 （SLE, 类风湿性关节炎） 感染性疾病 温抗体型自身免疫性溶血性贫血

慢性血管外溶血的临床表现 继发性患者有原发病的临床表现 急性型多见于小儿，常继发于病毒感染 如并发免疫性血小板减少性紫癜称为Evans综 合征实验室检查除了符合溶血性贫血的一般 性检查之外，抗人球蛋白试验（Coombs试验） 是本病诊断较特异的指标

抗人球蛋白试验（Coombs test） 直接抗人球蛋白试验（DAT） 测定红细胞膜上不完全抗体和（或）补体 (+) → 90% 间接抗人球蛋白试验（IAT）： 测定血清中游离的IgG或C3

诊 断 温抗体型AIHA： 溶血性贫血 直接Coombs test（+）： IgG或C3型 近4个月内无输血或可疑用药史 诊 断 温抗体型AIHA： 溶血性贫血 直接Coombs test（+）： IgG或C3型 近4个月内无输血或可疑用药史 冷凝集素效价正常范围 鉴别诊断：Coombs test（-）时 先天性溶血性疾患 非免疫性HA PNH HS

治 疗 一、病因治疗 二、糖皮质激素：首选药物 Pred 1-1.5mg/kg·d分次口服，RBC正常后逐渐减量 治 疗 一、病因治疗 二、糖皮质激素：首选药物 Pred 1-1.5mg/kg·d分次口服，RBC正常后逐渐减量 小量（5-10 mg/d ）维持6个月 　　　如治疗3周无效或≥15mg/d的泼尼松才可维持血象者应换用其他方法治疗 　　　注意骨质疏松、血糖↑、血压↑等副作用 82%获早期CR或PR，13-16%停激素后长期缓解

三、脾切除：糖皮质激素治疗无效或较大剂量才能维持，可行脾切除，有效率可达60% 四、免疫抑制剂 适应证：①糖皮质激素和脾切除都不能缓解 ②脾切除有禁忌 ③强的松>10mg/d才能维持 药物：环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺、甲氨蝶呤 五、其他疗法：丙球和血浆置换

Paroxysmal nocturnal hemoglobin(PNH) 阵发性睡眠性血红蛋白尿 Paroxysmal nocturnal hemoglobin(PNH) 是一种获得性红细胞膜缺陷引起的溶血病 20～40岁多见，男多于女，发病隐匿，病程迁延，轻重不一 临床特点：除慢性溶血性贫血的表现，以间歇发作的睡眠后血红蛋白尿为特征，尿呈酱油或葡萄酒样。可伴有全血细胞减少或反复静脉血栓形成。如长期血管内溶血，可并发IDA AA-PNH综合征 诱发因素：感染、月经、输血、手术、情绪波动、饮酒、疲劳、药物

实验室检查 1、血象：可有小细胞低色素性贫血 全血细胞减少（约1/2） 2、骨髓像：增生活跃，幼红为主 再障危象时增生低下 3、尿液：尿隐血（+）， RBC（–） Rous test(+)，尿胆原轻度增加 4、血管内溶血的检查： 　　　　血清游离Hb,非结合胆红素，结合珠蛋白

5、特异性血清学诊断试验 　 酸溶血试验（Ham试验）：阳性结果是确诊的依据 蔗糖溶血试验：特异性差，可作筛选试验 热溶血试验：特异性差、筛选 蛇毒因子溶血试验：敏感性优于Ham test 6、血细胞表型分析： 　　外周血和骨髓血细胞CD59和CD55阴性

诊断和鉴别诊断 诊断： 临床表现+诊断性试验中有两项阳性，或只有一项阳性，但两次以上复查阳性或有确切的溶血依据 PNH与再障可互相转化，称为再障-PNH综合征。 鉴别诊断： HS, AIHA，G-6-PD缺乏症和阵发性冷性血红蛋白尿

治 疗 尚无特效疗法，主要是支持对症治疗，避免诱发因素 1、输血：洗涤RBC，但有时加重溶血 2、控制溶血发作  右旋糖酐 治 疗 尚无特效疗法，主要是支持对症治疗，避免诱发因素 1、输血：洗涤RBC，但有时加重溶血 2、控制溶血发作  右旋糖酐  5%NaHCO3  糖皮质激素 3、促进RBC生成 雄激素 铁剂：小量（1/3-1/10），有溶血停用 4、血管栓塞防治 5、骨髓移植：Allo-BMT

预 后 　PNH中数生存期10～15年。主要死亡原因是血栓形成、出血和感染。少数患者可转化为急性白血病或骨髓增生异常综合征，预后不良

谢 谢