糖尿病慢性併發症的治療 成大醫院 吳玉琴藥師 日期：2011/06/04 成大醫院　吳玉琴藥師 日期：2011/06/04 1

糖尿病有那些慢性併發症？ 大血管病變(腦中風) 眼睛的病變(失明) 大血管病變(心肌梗塞) 腎臟病變(尿毒症) （神經病變） 足部血液循環不良

學習目標 認識糖尿病患血脂血壓異常對心血管疾病的影響。 說明糖尿病患血脂及高血壓的治療目標與生活型態改變。 說明糖尿病患血脂及血壓治療藥物的種類、副作用、交互作用、監測。 瞭解糖尿病腎病變的發生率、盛行率、臨床表徵及危險因子。 說明糖尿病腎病變的防治策略及不同治療方法的優缺點。

糖尿病患者的高血壓 血壓= CO X TPR 維持正常血壓的二個重要系統 高血壓佔糖尿病患者 20-60%。 自主神經系統 Renin-angiotensin-aldosterone system, RAAS 高血壓佔糖尿病患者 20-60%。 腎動脈及全身小動脈硬化，周邊阻力增加。 全身血容量增加，鈉水滯留。 CO= cardiac output TPR= total peripheral resistance

JNC 7高血壓分期 (美國全國聯合委員會joint national committee) 收縮壓mmHg 舒張壓mmHg 正常 <120 且 <80 高血壓前期 (pre-hypertensive) 120-139 或 80-89 第1期高血壓 (Stage 1 hypertension) 140-159 或 90-99 第2期高血壓 (Stage 2 hypertension)  160 或  100 The JNC7 report. JAMA 2003;289:2560-72.

糖尿病患高血壓的治療目標 血壓控制目標＜130/80 mmHg 合併腎病變 懷孕期間 收縮壓110-129 mmHg Lancet 1998; 351,1748-1749 Diabetologia 1996 ; 39(12):1646-54

糖尿病患者的高血壓治療 生活型態的修正 減重 限鈉 體能活動 戒菸 適量飲酒

各項生活型態調整療法的內容及降血壓功效 減重 維持正常體重(BMI18.5-23.9) 項目 內容 降低收縮壓的功能 每減重10公斤，可降收縮壓5-20 mmHg 飲食原則 飲食中含大量水果、蔬菜、選用飽和脂肪酸及總脂肪含量少的低脂食物 8-10 mmHg 飲食少鈉 降低飲食中鈉含量，於每日2.4 g鈉(即6 g食鹽)以內 2-8 mmHg 增加身體活動 進行規律的有氧活動計劃，如快走，至少每週3天，每天30分鐘以上 4-9 mmHg 控制飲酒量 男性每天酒精攝取量不超過30cc，體重較輕者或女性不超過15cc(30cc酒精，約等於720cc啤酒、300 cc紅酒或60cc威士忌) 2-4 mmHg 行政院衛生署-國民健康局

糖尿病患者高血壓的藥物治療 類別 英文名稱 縮寫 利尿劑 Diuretics - 血管張力素轉化酶抑制劑 Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors ACEI 血管張力素接受器組斷劑 Angiotensin receptor blockers ARB -阻斷劑 -blockers 鈣通道阻斷劑 calcium channel blockers CCB 1-接受體阻斷劑 1-receptor blockers 中樞腎上腺素接受器作用劑 central-acting -adrenergic agonists

利尿劑 10

利尿劑(Diuretics)的分類 Thiazide Diuretics Loop Diuretics Potassium-sparing diuretics Carbonic anhydrase inhibitors

利尿劑(Diuretics)的作用機轉 12 12

利尿劑(Diuretics)的使用 12.5-50 1.25-2.5 0.5-1 20-80 0.5-2 25-50 5-10 50-100 class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 Thiazide diuretics Hydrochlorothiazide (Microzide, Hydrodiuril) 12.5-50 Indapamide (Lozol, Natrilix) 1.25-2.5 Metolazone (Mykrox) 0.5-1 Loop diuretics Furosemide (Lasix) 20-80 Bumetanide (Bumex, Burinex) 0.5-2 Aldosterone-receptor blocks Spironolactone (Aldactone) 25-50 Potassium- sparing diuretics Amiloride (Midamor) 5-10 Triamterene (Dyrenium) 50-100

利尿劑使用注意事項 class 副作用 注意事項 Thiazide diuretics 低血鉀、高尿酸、胰島素分泌下降、血糖上升葡萄糖耐受性異常、TC及TG上升、性功能障礙、虛弱無力。 低血鉀者增加毛地黃毒性。 易引發痛風。 Indapamide對血糖及血脂影響較少。 Loop diuretics 低血鉀、高尿酸、葡萄糖耐受性異常、 TC及TG上升、性功能障礙，虛弱無力。 常使用於GFR<30 ml/min。 Furosemide對血糖直接影響較少。 Potassium- sparing diuretics 高血鉀症 、男性女乳症 對同時使用ACEI或NSAID，易有高血鉀的危險。 TC: cholesterol TG: triglyceride JAMA 2002; 2981-2997

利尿劑與其它藥物間之交互作用 藥物 種類 可能減低降壓效果的情況 可能增加降壓效果的情況 對其他之影響 利尿劑  Cholestyramine會 減低 利 尿劑的吸收。  NSAID (包括aspirin及其他)可拮抗其利尿效果。 對腎功能不全之病人將thiazides類利尿劑與furosemide合併使用，可產生很強的利尿效果。  Aldosterone拮抗劑類的利尿劑增高血中鉀鹽濃度。 利尿劑可能使得糖尿病與高血脂症更不易控制。

血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI) 16

血管張力素轉化酶抑制劑(ACEI) 25-100 2.5-40 10-40 4-8 2.5-20 class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 ACEI Captopril (Capoten) 25-100 Enalapril (Vasotec, Renitec) 2.5-40 Fosinopril (Monopril) 10-40 Lisinopril (Prinivil, Zestril) Perindopril (Acertil) 4-8 Quinapril (Accupril) Ramipril (Altace, Tritace) 2.5-20

血管張力素接受器阻斷劑(ARBs) 20

血管張力素接受器阻斷劑(ARBs) class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 ARB Candesartan(Blopress) 8-32 Irbesartan(Aprovel) 150-300 Losartan(Cozaar) 25-100 Olmesartan(Olmetec) 20-40 Telmisartan(Micardis) 20-80 Valsartan(Diovan) 80-320

ACEI & ARB使用注意事項 class 副作用 注意事項 ACEI ARB 咳嗽、皮膚疹、血管神經水腫、高血鉀 在建議劑量下很少發生急性腎衰竭。 可能發生高鉀血症。  孕婦不建議使用。 監測： 定期追蹤血壓、血清鉀離子及腎功能 患者若嗜眠或暈眩，晚上接受治療將能將影響減至最少 若持續出現咳嗽，回診時與醫護人員討論

ACEI & ARB與其它藥物間之交互作用 藥物種類 可能減低降壓效果的情況 可能增加降壓效果的情況 對其他藥物之影響 ACEI ARB  NSAID(包括aspirin及其他)會減低其降壓效果 。 制酸劑會減低ACEI之生體可利用率(bioavailability) 利尿劑會加重其發生低血壓之危險(體液不足) 。 與留鉀利尿劑、鉀鹽製劑或NSAID併用會造成高血鉀症。 會增加血中鉀離子濃度。

ACEI及ARB使用上的優點 ACEIs 糖尿病高血壓首選藥物 降低糖尿病高血壓心血管併發症優於利尿劑/ -blocker 保護腎臟 ARBs 發生乾咳、水腫、高血鉀及急性腎衰竭機率較ACEI低 有研究證實在降低血壓及尿蛋白方面，合併使用ARB與ACEI較單獨使用其中任何一種效果佳 Curr Med Res Opin 2004; 20:1559-69. Lancet 2003; 361: 117-24. 22

β-Blockers 25

-blocker的作用機轉 26 24

-blocker class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 25-100 5-20 2.5-10 β-Blockers Atenolol (Tenormin) 25-100 Betaxolol (Kerlone) 5-20 Bisoprolol (Concor, Zebeta) 2.5-10 Metoprolol (Lopressor, Betaloc) 50-100 Propranolol (inderal) 40-160 Nadolol (Corgard) 40-120 β-Blockers with ISA Acebutolol (Sectral) 200-800 Combinedα-andβ-blockers Carvedilol (Coreg, Dilatrend) 12.5-50 Labetalol (Normodyne, Trandate) ISA：intrinsic sympathomimetic activity

-blocker使用注意事項 class 副作用 注意事項 -blocker 支氣管收縮、倦怠感、失眠、性功能失調、加重充血性心臟衰竭、低血糖症狀不易查覺、血中三酸甘油酯上升、減少HDL膽固醇濃度(acetbutolol除外) 。 下列病人不宜使用：氣喘、慢性阻塞性肺病、充血性心臟衰竭、使用胰島素之糖尿病人及周邊血管疾病患者應小心使用，對於有缺血性心臟病不宜突然停藥。

-blocker與其它藥物間之交互作用 藥物種類 可能減低降壓效果的情況 可能增加降壓效果的情況 對其他之影響 -blocker  NSAID會減低β-阻斷劑的效果。  Rifampin，phenobarbital及吸菸會提升肝臟中酵素的作用，進而降低經肝臟代謝之藥物濃度。  Cimetidine因可抑制肝臟中酵素的作用而使得經肝臟代謝之-blocker濃度升高  併用Quinidine可能增加發生低血壓之危險性。 對糖尿病病人則可能加重發生低血糖的危險性，並可能發生反彈性高血壓。 使脂肪代謝異常更不易控 制。

鈣通道阻斷劑(CCBs)的使用 non- Dihydropyridines (NDCCB) Diltiazem (Diltelan ) class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 non- Dihydropyridines (NDCCB) Diltiazem (Diltelan ) 180-420 Verapamil (Isoptin SR) 120-360 Dihydropyridines (DCCB) Amlodipine (Norvasc) 2.5-10 Felodipine (Plendil) 2.5-20 Isradipine(Dynacirc CR) Nicardipine (Perdipine) 60-120 Nifedipine (Adalat) 30-60

鈣通道阻斷劑(CCBs)使用注意事項 class 副作用 注意事項 CCBs 水腫、頭痛、便祕、心跳過速。 對於充血性心臟衰竭病人應小心使用。 可能導致肝功能異常 可能加重缺血性心臟病或心絞痛

CCBs與其它藥物間之交互作用 CCBs 藥物種類 可能減低降壓效果的情況 可能增加降壓效果的情況 對其他藥物之影響  Rifampin與verapamil併用  carbamazepine與diltiazem或verapamil併用 Phenytoin或phenobarbital與verapamil併用。  Cimetidine因抑制肝臟代謝作用，提昇CCBs之作用 Verapamil會增加digoxin及carbamazepine之毒性 Cyclosporine併用CCB時宜減量。

鈣通道阻斷劑(CCBs)使用問題 過去研究證實：DCCBs合併ACEI與-blocker可以降低糖尿病患得心血管疾病的機率？ ACEI降低心血管疾病的效果優於DCCB。 DCCB降低心肌梗塞與心臟疾病方面比利尿劑、-blocker或ACEI差。 NDCCB比使用利尿劑及-blocker更降低腦中風危險。 NDCCB與ACEI合併使用具保護腎臟功能。 Lancet 2000; 355: 253-259 31

1-接受體阻斷劑 class 藥品名(商品名) Usual Dose Range mg/d-劑量 α-Blockers Doxazosin (Cardura, Doxaben) 1-16 Prazosin (Minipress) 2-20 Terazosin (Hytrin) 1-20

1-接受體阻斷劑使用注意事項 class 副作用 注意事項 α-Blockers 「初劑量」效應(first dose effect)，姿勢性低血壓，無力，心悸 由於可能造成姿勢性低血壓，老年人宜小心使用

1-接受體阻斷劑使用上的問題 增加胰島素敏感性、降TC、TG及增加HDL-C。 ALLHAT“Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial”– 增加心血管疾病發生率。 用於糖尿病同時患有BPH者。 最好睡前使用，以避免姿勢性低血壓。 建議由低劑量開始治療再慢慢調整。 JAMA 2002; 288: 2981-2997 34

高血壓治療藥物的選擇 高血壓分期 藥物的選擇 第1期高血壓 Thiazide diuretics (首選) 或可考慮ACEI 、ARB 、 無特定疾病 高血壓分期 藥物的選擇 第1期高血壓 Thiazide diuretics (首選) 或可考慮ACEI 、ARB 、 -Blockers 、CCBs 第2期高血壓 Thiazide diuretics (通常使用) 加上ACEI 、ARB 、-Blockers CCBs 35

高血壓治療藥物的選擇  特定疾病 糖尿病 慢性腎疾病 高CV風險 心衰竭 心肌梗塞後 預防再次中風 Thiazide diuretics ACEI ARB -Blockers CCB aldosterone antagonist 糖尿病  慢性腎疾病 高CV風險 心衰竭 心肌梗塞後 預防再次中風

糖尿病患的血脂異常 三酸甘油脂(TG)升高 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)降低 極低密度脂蛋白膽固醇(VLDL-C)上升 VLDL-C: very low density lipoprotein-cholesterol LDL-C: low density lipoprotein-cholesterol HDL-C: high density lipoprotein-cholesterol TG: triglyceride 40

糖尿病患血脂異常治療目標 首先治療『LDL-C』 次要目標： ADA：提升HDL-C NCEP ATPIII：降低三酸甘油脂 標地 ADA 主要標地 LDL＜100 mg/dl 次要標地 HDL＞40(男) mg/dl ＞50(女) mg/dl TG＜150 mg/dl 再次要標地 - ADA: American Diabetes Association NCEP: National Cholesterol Education Program 39

NECP ATP III治療強度視風險程度 心血管風險 生活型態改變起始值 mg/dl 藥物治療起始值 mg/dl LDL目標值 高度(10年風險>20%) CHD 或相同風險，如糖尿病 100 <100 理想<70 中度(10年風險10-20%)2個危險因子 130 <130 中度(10年風險<10%)2個危險因子 160 低度(沒有或只有1個危險因子) 190 <160 健保規範糖尿病患LDL藥物治療的起始值是130 40 40

糖尿病患血脂異常之治療 飲食 減少飽合脂肪 減少反式脂肪 減少膽固醇 生活型態改變 減重 營養醫療 增加體能活動 41

糖尿病患高血脂之藥物治療 類別 英文名稱 HMG-CoA還原酶抑制劑 (HMG-CoA reductase inhibitors) (statins) 膽酸結合劑 (Bile acid sequestrants) 腸道膽固醇吸收抑制劑 Selective intestinal absorption inhibitors 纖維酸類 (Fibrates) 菸鹼酸 (Niacin) 3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A (HMG-CoA) reductase

膽固醇之生理代謝

藥物對脂蛋白影響的效果 MIMs 2007 藥物 每日劑量 LDL-C TG HDL-C Statins HMG-CoA reductase inhibitors Atorvastatin 40 mg 18-63% 7-30% 5-15% Fluvastatin XL 80 mg Pravastatin Rosuvastatin 10 mg Simvastatin Selective intestinal absorption inhibitors Ezetimibe 18-21% 4-11% 2% Bile acid sequestrants Cholestyramine 12-24 g 15-30% 20-30% 3-5% Fibrate Fenofibrate 145 mg 5-25% 20-50% 10-20% Gemfibrozil 1200 mg Niacin Acipimox 500 mg 15-35% 44

降血脂藥物副作用及監測 藥物分類 副作用 監測事項 statins 肝酵素上升、肌肉病變、橫紋肌溶解症 吃藥前先測定creatine kinase與肌肉症狀，接著每次看診須評估肌肉症狀；若有肌肉酸痛情形者，則要加測creatine kinase，接著吃藥後12週再測定，爾後每年一次。 膽酸結合樹脂 腹脹、便秘、腹痛、頭痛、噁心 一有症狀就要注意，並於每次看診 時追蹤 膽固醇吸收抑制劑(Ezetimibe) 腹痛、腹瀉 血脂肪、肝功能 菸鹼酸（nicotinic acid） 潮紅、癢、刺痛、頭痛、疲勞、心燒熱感 時追蹤。 纖維鹽酸衍生物（fibrates） 消化不良、噁心、腹瀉、氣脹、腹痛 47

血脂異常之藥物治療 類別 注意事項 HMG-CoARI 監測：血脂、CPK (creatinine phosphokinase)酵素、肝腎功能 膽酸結合劑(Bile acid sequestrants) TG＞400mg/dl、腎功能不全、慢性便祕腸道或膽汁阻塞為禁忌 膽固醇吸收抑制劑(Ezetimibe) 不建議併用膽酸結合劑可能干擾吸收 菸鹼酸(Niacin) 抑制胰島細胞釋放胰島素而造成高血糖、大劑量的菸鹼酸(＞每天2 g)可能發生肝酵素明顯上升 纖維酸類(Fibrates) 和Statins併用，在糖尿病血脂異常中能涵蓋整個脂蛋白異常之治療，肌肉病變和橫紋肌溶解在單一治療可能發生，但是合併statin一起用更常發生。

可以再降低LDL約5-10%，降TG約20-25%，增加HDL10-15% 糖尿病患血脂異常治療結論-I Heart Protection Study (HPS) 、 Collaborative atorvastatin diabetes study (CARDS) ： Statin類藥物，降低LDL-C相當有效，治療糖尿病患血脂異常首選。 NCEP ATP III：LDL-C降到100 mg/dL以下作為糖尿病患血脂異常之治療目標。 Treating to New Targets (TNT) ：使用大劑量statin將LDL-C降至80 mg/dl 更有效降低CHD。 大劑量statin耐受性? (statin+ezetimibe) 增加HDL-C及降低TG ，fibrate與 statin合併使用，fenofibrate比gemfibrozil好。 可以再降低LDL約18-26% 可以再降低LDL約5-10%，降TG約20-25%，增加HDL10-15% Lancet 2003; 361(9374): 2005-16. Lancet 2004; 364(9435): 685-96. Circulation 2002; 106(25): 3143-421. 47

糖尿病患血脂異常治療結論-II ACCORD研究 (The action to control cardiovascular risk in diabetes) ：Statin和fibrate併用並不會減少心血管事件發生率，但卻可以降低視網膜病變的惡化。 增加HDL-C，niacin效果最好。 使用Statin治療後，LDL-C仍未達目標或HDL-C仍低；TG仍高，Fibrates或niacin合併statin，降低LDL-C及TG，增加HDL-C。 NEJM 2010;362:1563-74. Atherosclerosis. 2007; 192(2): 432-7.

糖尿病腎臟病變 糖尿病患者發生腎臟變化但查無其他病因，稱為糖尿病腎病變(diabetic nephropathy, DN) 微量白蛋白尿(microalbuminuria): 30-300mg/24 hr 臨床糖尿病腎病變(clinical DN): >300 mg/24 hr 末期腎臟病(end-stage renal disease, ESRD) 糖尿病腎病變是第一型糖尿病患者之主要死因之一，同時也是心血管疾病的危險因子。 49

尿液白蛋白排泄率的意義 (Albumin excretion rate, AER) 分期 24小時尿液 (mg/24 hr) 正常 normalbuminuria <30 微量白蛋白尿 microalbuminuria 30-299 巨量白蛋白尿 macroalbuminuria ≧ 300 50

糖尿病腎病變的危險因子 可治療的危險因子：高血糖、高血壓、高血脂、肥胖、抽煙及高蛋白質攝取 不能預防或治療 糖尿病患者高血壓為一般人的兩倍 糖尿病的罹病期 糖尿病的罹病年齡 有糖尿病腎病變的家族史 糖尿病患者高血壓為一般人的兩倍 糖尿病腎病變增加高血壓的發生 高血壓也加重糖尿病腎病變 51

糖尿病腎病變的臨床表徵 當GFR下降至正常值的20-35%，臨床上出現腎衰竭症候群。 腎衰竭的臨床表徵 胃腸道 食慾差、嘔吐 體液及電解質 水份滯留、體重增加、電解質不平衡 神經肌肉 疲勞、抽筋、意識改變 心血管及肺部 高血壓、心衰竭、動脈硬化、肋膜積水 血液及免疫 貧血、白血球數異常 內分泌及新陳代謝 Vit D代謝異常、血鈣流失、易骨折 52

糖尿病腎病變之篩檢 第一型糖尿病患者發病5年以上，每年都必須做尿液白蛋白排泄率篩檢。 第二型糖尿病患者被診斷之後，每年都必須做尿液白蛋白排泄率篩檢。 所有成年糖尿病患者至少每年要測量一次SCr。 Clcr是最常直接用來測量GFR，需收集24小時的尿液。 BUN是間接測量GFR的方法，需配合Scr之測定。 53

糖尿病腎病變防治 理想的血糖、嚴格的血壓及限制蛋白質攝取 第一級防治：理想的血壓及血糖，可預防糖尿病腎病變。 第二級防治：預防或延緩微量蛋白尿惡化到蛋白尿。 第三級防治：預防或延緩惡化到末期腎臟病。 (The Diabetes Control and Complication Trial” (DCCT) Type I DM 經6.5年治療，(HbA1c:7.2% vs 9.1%)降低34% 併發microalbuminuria機會，降84% macroalbuminuria The United Kingom Prospective Diabeties Study (UKPDS) Type II DM 經9年治療，(HbA1c:7% vs 7.9%)降低24% microalbuminuria，降33% macroalbuminuria NEJM 1993;329:977-986. Lancet 1998;352:837-853. 54

口服降血糖藥在腎病變使用考量 Class Drug CKD3,4 Dialysis 活化PPAR-r 降低胰島素阻抗性 KDOQ1 2007 Class Drug CKD3,4 Dialysis SU Glipizide/Gliclazide 不需調整 Glibenclamide 避免使用 Glimepiride (Amaryl) 低劑量開始 Glinide Repaglinide (Novonorm) Nateglinide (Starlix) AGI Acarbose Scr>2 mg/dL避免使用 Biguanides Metformin 男Scr>1.5 mg/dL 女Scr>1.4 mg/dL 禁忌使用 TZD Rosiglitazone/pioglitazone DPP-4 inhibitor Sitagliptin (Januvia) GFR 30-50 減半 <30 25 mg/day 25mg/day 活化PPAR-r 降低胰島素阻抗性 增加肌肉、脂肪對胰島素的敏感 55

腹膜透析的胰島素劑量 空腹血糖值(mg/dl) 飯後1小時血糖值(mg/dl) 透析液中胰島素量(U/L)改變 - <40 透析液中葡萄糖的濃度(%) 透析液中加入胰島素量(U/L) 0.005 1.5 1 2.5 2 4.25 3 空腹血糖值(mg/dl) 飯後1小時血糖值(mg/dl) 透析液中胰島素量(U/L)改變 - <40 -6 units 40 -4 units 80 -2 units 80-140 120-180 No change 180 240 +2 units >240 +4 units +6 units or more

糖尿病腎病變防治-飲食 蛋白質之攝取 前瞻性研究指出，糖尿病腎病變之Type I患者限制蛋白質攝取，可以穩定腎臟功能 併有microalbuminuria蛋白質建議攝取量： 0.8-1.0 g/kg/day 併有macroalbuminuria蛋白質建議攝取量： 0.8 g/kg/day 要注意營養

糖尿病腎病變防治-泌尿道感染 病患衛教 專業照護 熟悉泌尿道感染之症狀 小便困難、排尿急促、膀胱炎及其他泌尿道感染之症狀立刻就醫 女性病患性接觸之後立刻排尿 喝蔓越莓汁酸化尿液 專業照護 尿液細菌培養 抗生素治療 評估膀胱功能 避免放置導尿管 58

糖尿病末期腎病變治療方式 優點 缺點 腎臟移植 完全緩解尿毒 延長10年以上生命 類固醇使用影響新陳代謝 Cyclosporine加重高血壓 易感染 心血管疾病不適合 仍會復發糖尿病腎病變 腹膜透析 不需接受大手術 不需建立血管路徑 可自己在家操作 控制血糖方便 自己操作容易失敗 感染腹膜炎的可能性 血液透析 需共同照護人員 需建立血管路徑 長期往返透析場所

衛教重點 改變生活型態 開始使用藥物治療 選擇降血脂用藥 最佳血壓、血糖及血脂控制 60

青壯年人，別以為心臟病就不會找上你！ 一位四十七歲的中年男子，日前因為心肌梗塞送往醫院急救，醫生檢查發現，這位病患的心血管呈現瀰漫性阻塞，血管病變的範圍又長又廣，一問之下才知道，這位患者有六年的糖尿病病史，不僅沒有定期做心臟檢查，一發病就是急性心肌梗塞，差一點就沒命，最後是醫師為他裝設心臟支架打通阻塞血管後，才保住一命。

Thank you 端午節快樂 1 62 62

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Nature Reviews Drug Discovery 1, 621-636 (August 2002)

Aliskiren ACEI ARB 66

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DPP-4 inhibitor 作用機轉