儿童多动综合征 第二临床医学院儿科 杨丽新

教学目的： 重点与难点： 1.了解儿童多动综合征的概念、范围、西医病因。 2熟悉儿童多动综合征的病因病机、诊断与鉴别诊断。 3.掌握儿童多动综合征的辨证论治及西医治疗要点。 重点与难点： 1.重点：儿童多动综合征的辨证论治与西医治疗要点。 2.难点：儿童多动综合征的病因病机、诊断与鉴别诊断。

一、概述 1.概念 儿童多动综合征是一种常见的儿童行为障碍，简称多动症，又称注意缺陷多动障碍（ADHD）。临床特点是智能正常或接近正常的小儿，表现出与年龄不相称的注意力不易集中，注意短暂，不分场合的过度活动，情绪易冲动和学习困难的一组症候群。

2.命名经过 1949年 Gesell等-轻微脑损伤综合症 1966年 Clements-轻微脑功能失调 （MBD） 1978年 ICD-9 儿童多动综合征 1980年 DSM-Ⅲ 注意缺陷障碍 1987年 DSM-ⅢR 注意缺陷多动障碍（ADHD）,并分为 注意障碍和注意障碍伴多动两型 1994年 DSM-Ⅳ注意缺陷多动障碍： 注意缺陷为主型， 活动过度为主型，混合型 1995年 我国自然科学名词审定委员会定 名为ADHD。 2001年 CCMD-3称之为多动与注意缺陷障碍（儿童 多动症）。

国外资料报告患病率约为5~10%。 国内报告的学龄儿童患病率为1.3~13.4%。 男孩远较女孩多，约4~9∶1。好发年龄 6~14岁。 3.发病情况： 国外资料报告患病率约为5~10%。 国内报告的学龄儿童患病率为1.3~13.4%。 男孩远较女孩多，约4~9∶1。好发年龄 6~14岁。

4.范围：中医古代文献中无本病的专门论述， 根据临床表现，属于 “躁动”、“失聪”、“健忘” 等范畴。 《寿世保元·健忘》：“陡然而忘其事也，尽 心力思量不来，为事有始无终，言谈不知首尾。”

中医病因病机 病因：1.先天禀赋不足 如父母健康状况欠佳， 特别 是母亲孕期多病，致使子女素体虚弱， 脾肾不足。 2.后天失调 如饮食不节损伤脾胃。 3.产伤或外伤 致气血瘀滞，经脉流行不畅， 心肝失养。 4.他病所伤 如热病余热未清，煎津炼液成痰或 耗气伤津，致痰热内扰或心肝失养。

病机 阴阳失调，心肝脾肾功能失常。 阴阳失调 《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁” 小儿为纯阳之体，易出现阴虚阳亢的病理变化， 病机 阴阳失调，心肝脾肾功能失常。 阴阳失调 《素问·阴阳应象大论》说：“阴静阳躁” 《素问·生气通天论》“阴平阳秘，精神乃治。” 小儿为纯阳之体，易出现阴虚阳亢的病理变化， 出现阴静不足，阳动有余的证候。

心肝脾肾功能失常 心失所养或痰热扰心 心神不宁，多动，失眠多梦 脾失濡养 兴趣多变，言语冒失、心思不定、多动。 土虚木旺 心失所养或痰热扰心 心神不宁，多动，失眠多梦 脾失濡养 兴趣多变，言语冒失、心思不定、多动。 土虚木旺 肝阳亢盛 注意力不集中，性情执拗、冲动易怒 水不涵木 肾阴亏损，髓生不足 动作笨拙不灵、健忘、遗尿

西医病因和发病机制 1.轻微脑损伤： 2.遗传因素： 3.环境因素：环境污染、食物添加剂、教养不当等 4.儿茶酚胺的代谢研究:脑内儿茶酚胺通路异常, 多巴胺和肾上腺素更新降低，即低多巴胺 状态。 5.病理机制研究.用PET检查发现多动症患儿前额部 血流灌注减少，葡萄糖代谢低下。而前额和皮层运动区 的功能与维持注意、控制冲动、调节攻击和运动活动有关。

临床表现 1.症状 1）注意障碍为本症主要特点 2）活动过多不分场合、无目的性 3）冲动任性 4）学习困难 5）.常见并发症 多动症儿童约30~60%伴有对抗障碍， 20~30%伴有品行障碍，20~30%伴有焦虑障碍。 2.体征 “软神经征” 常用的有翻手试验，指鼻试验和点指试验。

诊断与鉴别诊断 A组症状：注意分散：以下症状≥6条 1.常常不注意细节问题或经常在作业或其他活 （一）症状标准与分型： 一、 诊断标准 美国《精神障碍诊断统计手册》 第四版（DSM-Ⅳ） （一）症状标准与分型： A组症状：注意分散：以下症状≥6条 1.常常不注意细节问题或经常在作业或其他活 动中犯一些粗心大意的错误； 2.在完成任务或游戏中难以保持注意集中（ 7~10 岁注意力集中于一件事不足20分钟， 10~12岁不足 25分钟，12岁以上不足30分钟）

7.常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、铅 笔、书本等）； 8.常容易受外界刺激而分散注意力； 9.日常活动中容易忘事。 3.别人和他说话时常似听非听； 4.常不能按别人的指示完成作业、家务或工作 （不是由于违抗行为或未能理解所致）； 5.常难以安排好日常学习和生活； 6.常逃避、讨厌或不愿做要求保持注意集中的 工作（如学校作业或家庭作业）； 7.常常丢失学习和活动要用的物品（如玩具、铅 笔、书本等）； 8.常容易受外界刺激而分散注意力； 9.日常活动中容易忘事。

1.常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动； 2.在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常 离开座位； 3.常在不适当的场合乱跑或乱爬； B组症状：多动/冲动：以下症状≥6条 1.常常手或脚动个不停或在座位上不停扭动； 2.在课堂上或其他要求保持坐位的环境中常 离开座位； 3.常在不适当的场合乱跑或乱爬； 4.常难以安静的玩耍或从事闲暇活动； 5.经常忙个不停象是被迫地活动过分； 6.经常话多； 7.常常别人问话未完就抢着回答； 8.经常难以按顺序排队等待； 9.常打断或干扰别人的活动（如插话或干扰 别人的游戏）。

分型： 按症状分布特点将其分为3个亚型： ①注意缺陷症状和多动-冲动症状 均≥6项者为混合型； ②仅注意缺陷症状≥6项者为注意 缺陷为主型； ③仅多动-冲动症状≥6项者为多动 为主型。

（二）病程标准：通常于7岁前起病，病程持续 6个月以上。 （三）排除标准：排除小儿孤独症、精神发育 迟滞、儿童期精神障碍和药物副反应等。 （四）严重程度分类： 1.轻度：症状符合或稍微超过诊断标准所需症状， 仅有微小的或没有学校和社会功能的损害。 2.中度：症状和损害在轻度和重度之间。 3.重度：超过诊断标准所需症状很多，有明显而 广泛的学校、家庭和伙伴关系的社会功能的损害。

二、鉴别诊断 1.正常顽皮儿童 2.多发性抽动症 3.精神发育迟滞 4.小儿孤独症 5.儿童精神分裂症

治疗 一、中医治疗 （一）内治法 贯彻以和为贵，治病求本的治法。

治疗 1.肾虚肝亢 证候特点：多动多语，烦躁易激动，冲动任性，难以 自控，神思涣散，注意力不能集中，动作笨拙不灵，指甲头发不荣，五心烦热或面颊发红，舌红，苔少或无苔，脉细数或弦细数。 治法：滋肾潜阳，宁神益智。 方药：六味地黄丸加减。

2.心脾不足 证候特点：神思涣散，注意力不集中，兴趣多变， 多动而不暴躁，睡眠不熟，神疲乏力，食纳不佳， 形体消瘦或虚胖，舌淡，苔少或苔薄白，脉虚弱。 治法：养心健脾，安神定志。 方药：归脾汤合甘麦大枣汤加减。

3.痰热扰心 证候特点：多动多语，烦急多怒，冲动任性难以 制约，神思涣散，注意力不能集中，胸闷纳呆， 痰多口苦，口渴多饮，便干溺赤、苔黄腻，脉 滑数。 治法：清热化痰，开窍安神。 方药：黄连温胆汤加味。

（二）其他治疗 1.中成药：1）静灵口服液 3~5岁每次5ml，6~14岁每次10ml，每日2次，30日为1疗程，连服2~3疗程。 2）孔圣枕中丹 2.耳穴贴压法 3.推拿疗法 4.饮食疗法

食疗方 1.淮枸兔肉汤 兔肉50 g，淮山药20 g，枸子10 g，生姜1片，共放入炖盅内，加开水适量，隔水炖2h，调味食用，每周两三次，适于脾肾两虚患儿。 2.核桃仁五味子茶 核桃仁15g，五味子3g，同置锅内加适量清水，文火煎煮45 min，取汁调入蜂蜜或冰糖适量，代茶饮用，适于脾肾两虚患儿。 3.猪肉牡蛎汤 瘦肉50 g，鲜牡蛎肉（生蚝肉）50 g，生姜1片，共放砂锅内加水武火煮沸后，文火煮45 min，调味食用。适于各型多动症

食疗方 4.猪心莲子汤 猪心1个， 莲子（不去心）50 g，桂圆肉10 g，共放砂锅内加清水适量，武火煮沸后，文火煮2h ，调味食用。每周两三次，适用于心脾气虚患儿. 5.百合生地鸡蛋汤 鸡蛋1个，百合15 g，生地15 g。百合生地共放砂锅内加清水适量，武火煮沸后，文火煮2小时，放入鸡蛋搅匀，加入蜂蜜。每周两三次，适用于心脾不足，心神不宁患儿.

二、西医治疗 （一）一般治疗 1.教育方法 1）要使家长和教师了解多动症的性质. 2）要求必须切合实际。 3）加强集中注意力的培养。 4）培养有规律的生活习惯。

2. 行为治疗 当一种所要求的行为出现之后，给予奖赏来强化此种行为。 阳性强化法 消退法 原先被强化了的某些不良行为，如果停止强化，该行为发生的频度就会减少，即起到不良行为的消退作用。此疗法与阳性强化法同时采用，效果更好。

（二）药物治疗 哌甲酯 即利他林，每次剂量为5~10mg， 每日1~2次，于早午服用。周末及假日停服。 6岁以下一般不用。 疗程：轻者６个月至１年，重者３至５年。 （停药后易复发，复发率73%。） 副作用：食欲减退、失眠、恶心、呕吐、腹痛或上腹部不适、头痛、生长缓慢等。

临证心得 1.临床上各类型常混合存在，难于截然分开。以 脾肾不足，肝阳亢盛型最多见。无论临床辨证 属哪一型，治疗时均应注重安神益智法的运用 常用药物有石菖蒲、远志、龙骨、牡蛎、五味 子、酸枣仁等。 2.中药治疗本病起效虽较慢，但无毒副作用，对多 动症的常见伴随症状如遗尿、易感冒、厌食、眼眶 黧黑等有改善作用，中药治疗本病疗程可适当延长， 轻者１~２年，重者4~5年，对易复发者可坚持服药 至青春期。

3.综合治疗效果最好。 中药治疗6~8周疗效欠佳，可适当加服 西药，中西结合治疗，比单纯中医治疗 起效快，西药的厌食、失眠、恶梦等副 作用可减轻。并结合耳穴贴压、精神心理 疗法及饮食疗法。

研究进展： 1.中医治疗优势：中药不仅在增强体质、调理脏腑、 促进食欲方面有着独特的作用，而且对西药治疗 无效者，也可改善其症状。在远期疗效方面，中西 药对照治疗多动症，中药组的远期疗效高于西药组。 2.病因：微量元素缺乏，如缺锌、铜、铁等儿童， 多动 症发病率高于正常儿童。环境污染、临床上 不显症状的轻度铅中毒亦可为病因之一。

3.客观指标：研究发现多动症儿童24小时尿液中多巴胺和去甲肾上腺素含量明显低于正常儿童。 4.预后：国内报道：50-60%患儿进入青春期后在工作学习中仍存在着不同程度的坐立不安，冲动和注意力不集中，学业成绩低下、人际关系处理不好等。国外调查发现，多动症儿童成年后反社会人格障碍、物质滥用、犯罪等是对照组的5-10倍。

复习提纲 1）何谓儿童多动综合征？ 2）儿童多动综合征的病因病机是什么？ 3）试述儿童多动综合征的诊断及与正常顽皮儿童 的区别。 4）简述儿童多动综合征的中医治法及分型治疗。 5）试述儿童多动综合征常用西药的用法和副作用。

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