鼠疫
鼠疫是鼠疫耶尔森菌引起的自然疫源性疾病。主要通过染菌的鼠蚤传播。传染性强，病死率高，是危害人类最严重的烈性传染病之一，属国际检疫传染病。我国将其列为法定甲类传染病。
一、病原体及致病性
鼠疫耶尔森菌G-，无鞭毛、无芽胞，不活动，可形成荚膜。
菌体含有内毒素，并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分。 内毒素所致的病理变化主要是末梢血管损伤、肾小管损伤和肝脏脂肪变性。 鼠毒素为一种可溶性蛋白质，由18种氨基酸组成，其对小鼠和大鼠均有较强的毒力，所致的病理变化主要作用于末梢血管，导致血液浓缩和休克；肝脏出现脂肪变性和局部的出血性坏死病变。
抗原成份： （1）VW抗原与细菌侵袭力有关，可增强细菌毒力，抑制人体吞噬作用，使细菌。 （2）FI（抗吞噬作用因子I）：是荚膜Ag，属糖蛋白，特异性高，感染5-7天后可出现相应Ab，2-4W达高峰，有保护作用。 （3）MT（鼠毒素）：有外毒素作用 （4）内毒素：可引起机率高热、寒战、休克及DIC
二、流行病学特征
在世界历史上，鼠疫曾发生三次大流行，死亡人数以万计。 流行概况 在世界历史上，鼠疫曾发生三次大流行，死亡人数以万计。 目前世界上有３２个国家存在有鼠疫自然疫源地，亚洲有中国、柬埔寨、缅甸、越南、印度、尼泊尔、伊朗、蒙古和前苏联东部地区。 我国鼠疫疫源地分布广，面积大，但控制人间鼠疫卓有成效。
传染源： 1、主要是鼠类和其他啮齿动物。 2、主要储存宿主以旱獭和黄鼠最为重要。褐家鼠是次要储存宿主，但却是人间鼠疫的主要传染源。
3、肺鼠疫病人是续发人间鼠疫的重要传染源。带菌者作为传染源的可能性亦应引起重视。
传播途径： ① 通过蚤为媒介，构成“啮齿动物—蚤—人”的传播方式是主要传播途径。主要的媒介是鼠蚤。
② 经皮肤传播 剥食患病啮齿类动物的皮、肉或直接接触病人的脓血或痰，经皮肤伤口而感染，引起腺鼠疫。
③ 呼吸道飞沫传播：肺鼠疫病人痰中的鼠疫耶尔森菌可借飞沫构成“人—人”之间的传播，并可引起人间的大流行。
易感性： 人对鼠耶尔森菌普遍易感，并可为隐性感染。病后可获得持久免疫力。预防接种可使易感性降低。
人间鼠疫与鼠间鼠疫的关系 人间鼠疫流行，恒发生于动物间鼠疫之后。首先是野鼠间鼠疫流行，再由野鼠传至家鼠，家鼠患病后大批死亡，鼠蚤离开死鼠另找新的宿主，人被叮咬而被感染。
鼠间鼠疫： 野鼠----野鼠 野鼠----家鼠 家鼠----家鼠 人间鼠疫 家鼠----人 人 ----人
三、发病机理及病理改变
发病过程 1、鼠疫耶尔森菌经皮肤侵入后，经淋巴管至局部淋巴结引起剧烈的出血坏死性炎症反应，此即“腺鼠疫”。 2、鼠疫耶尔森菌经血液循环进入肺组织，则引起“继发性肺鼠疫”。
3、由呼吸道排出的鼠疫耶尔森菌通过飞沫传入他人体内。则可引起“原发性肺鼠疫”。 4、各型鼠疫均可发生鼠疫败血症。
病理改变 基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。 腺鼠疫表现为淋巴结的出血性炎症和凝固性坏死； 肺鼠疫肺部病变以充血、水肿、出血为主； 鼠疫败血症则全身各组织、脏器均可有充血、水肿、出血及坏死改变。
黑死病：皮肤缺血、出血、坏死。人死亡后，皮肤呈黑色
三、临床特征
潜伏期： 腺鼠疫多为2-5d。原发性肺鼠疫数小时至3d。
一、一般表现： 起病急骤，畏寒发热，体温迅速升至39-40℃，伴恶心呕吐、头痛及四肢痛，颜面潮红、结膜充血、皮肤粘膜出血等。继而可出现意识障碍、言语不清、步态蹒跚、腔道出血及衰竭和血压下降等。
二、临床分型：腺鼠疫、肺鼠疫、败血型鼠疫及其他 （一）腺鼠疫 最为常见，淋巴结肿大为主要特征。好发部位依次为腹股沟淋巴结——腋下淋巴结——颈部淋巴结。 多为单侧。
病初即有淋巴结肿大且发展迅速，淋巴结及其周围组织显著红肿热痛，以病后2-3d最重。 若治疗及时，淋巴结肿可逐渐消退；治疗 不及时，1周后淋巴结很快化脓、破溃，常可发展为败血症或肺鼠疫。
腺鼠疫淋巴结炎
（二）肺鼠疫 既可是原发性，亦可为继发。 原发肺鼠疫起病急，寒战高热、胸痛、呼吸促迫、发绀、咳嗽、咳痰，痰为粘液或血性泡沫状，而肺部仅可闻及散在的湿啰音或轻微的胸膜摩擦音，显得较少数的肺部体征与严重的周身症状不相称。
X线检查呈支气管肺炎改变。如不及时抢救多于3日内因心力衰竭、出血、休克而危及生命。
肺鼠疫胸片
（三）鼠疫败血症。 为最凶险的一型。多继发于肺鼠疫或腺鼠疫。 原发鼠疫败血症亦称暴发型鼠疫，但少见。 继发者病初有肺鼠疫或腺鼠疫的相应表现而病情进一步加重。
继发性鼠疫败血症主要表现为高热寒战、谵妄或昏迷，进而发生感染性休克、DIC及广泛皮肤出血和坏死等。 肺鼠疫与败血症鼠疫因发绀和皮肤出血坏死，死亡后皮肤呈黑色，故有“黑死病”之称。
鼠疫败血症
（四）其他类型鼠疫 如皮肤鼠疫、肠鼠疫、眼鼠疫、脑膜型鼠疫、扁桃体鼠疫等，均少见。
侵华日军空投鼠疫病菌曾导致上万中国同胞死亡。浙江国民党要员陈万里看到上空飞来一架日本飞机“散布白色物品“，立即派人去搜集这些颗粒，送到附近的金华民众医院检查，结果显示，这些颗粒中含有鼠疫病菌。烟雾三四小时不散 谷子小米混有跳蚤。 日军细菌战
四、实验室检查 (一)细菌学检查 1．细菌培养 根据不同情况，分别取材于动物的脾、肝等脏器或患者的淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等，用血琼脂平板、肉汤等培养基均可分离出鼠疫耶尔森菌，进一步用生化反应、噬菌体裂解试验或血清试验来鉴定。 2．动物接种 以上述所取材料，以生理盐水调成乳剂，注射于豚鼠或小鼠的皮下或腹腔，24-72h内死亡，解剖作细菌学检查。
(二)血清学检查 1．间接血凝法(PHA) 以鼠疫耶尔森菌FI抗原检测血中FI抗体，感染后5～7d出现阳性，2～4周达高峰，此后逐渐下降，可持续4年，常用于回顾性诊断和流行病学调查。
2．酶联免疫吸附试验(ELISA) 较PHA更为敏感。用于测定FI抗体，亦可用抗鼠疫耶尔森菌IgG测定FI抗原。滴度1：400以上为阳性。经30d已腐败的动物标本用甲醛处理后 再检测，其滴度仍不受影响。
3．放射免疫沉淀试验(RIP) 此法可查出28～32年前患过鼠疫康复者体内微量的FI抗体，可用于追溯诊断及免疫学研究。 4．荧光抗体法(FA) 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。
(三)分子生物学检测 主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR)，具有快速、敏感、特异的优点，近来应用较多。
四、诊 断
鼠疫是一种病情极为凶险的烈性传染病，因此对第一例病人及时发现与确诊，对本病的控制与预防极为重要。对于有高热、淋巴结肿痛、出血倾向、肺部特殊炎症等的患者，应注意询问患者当地是否曾有鼠疫(包括鼠间鼠疫)流行或有赴疫区史，是否有接触可疑动物或鼠疫病人史。
(一)流行病学史 是指患者发病前10天到过鼠疫动物病流行区或接触过鼠疫疫区内的疫源动物、动物制品及鼠疫病人。重点是有无被蚤叮咬的可能及是否剥食可以染疫的动物或与鼠疫病人的接触程度，是否进入过鼠疫实验室或接触过鼠疫实验用品等职业性被感染的可能性等。
（二）临床表现 突然发病，高热、严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向，并有淋巴结肿大、肺部受累或出现败血症等。病情在24小时内迅速恶化并具有下列综合征之一者：
①急性淋巴结炎，肿胀，剧烈疼痛并出现强迫体位。 ②败血症-重度毒血症-休克综合征而无明显淋巴结肿胀。 ③咳嗽、胸痛、咳痰带血或咯血（肺鼠疫）。 ④重症结膜炎并有严重的上下眼睑水肿。
⑤血性腹泻并有重症腹痛、高热及休克综合征。 ⑥皮肤出现剧痛性红色丘疹，其后逐渐隆起，形成血性水泡，周边呈灰黑色，基底坚硬。水泡破溃，创面也呈灰黑色。 ⑦剧烈头痛、昏睡、颈部强直、谵语妄动、脑压高、脑脊液浑浊。
（三）实验室检查 患者除具有鼠疫临床症状和流行病学依据外，还必须具有鼠疫细菌学诊断证据（从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出鼠疫耶尔森菌）或2次血清FI抗体滴度4倍或4倍以上增高或分子生物学检测方可确诊。
五、鼠疫病人的隔离治疗
治疗原则是：及时治疗，减少死亡。正确用药，提高疗效。精心护理，促进康复。消毒隔离，防止传播。 鼠疫属甲类传染病，为防止鼠疫传播，对鼠疫疑似或确诊病例必须隔离治疗，对接触者实行医学观察。
病人的隔离期限： 肺鼠疫患者经治疗体温恢复正常，全身症状及体征明显好转，再治疗3-5天，停止治疗后，对其痰及咽喉分泌物连续检查鼠疫菌3天×3次，均为阴性时，可解除隔离。
皮肤鼠疫及肿大淋巴结破溃者，创面洁净并已基本愈合，患病局部连续3次(每次间隔3天)检查鼠疫菌为阴性时，可解除隔离。 腺鼠疫及其他型鼠疫患者经治疗体温恢复正常，全身症状消失，肿大淋巴结完全吸收或残留小块硬结，可解除隔离。
对于肺鼠疫接触者必须隔离观察； 其他型鼠疫的接触者应根据与病人接触的程度确定。直接接触者(指在9天内与鼠疫患者有过直接接触，如同室工作、生活等)，并对其进行健康隔离或跟踪观察，开展预防性治疗9天。如已去外地，应通报追索，就地隔离留验预防治疗9天。
(一)隔离消毒的基本要求 如果病人较少，可就地隔离，在病人家进行治疗。若病人较多，应建立临时隔离病院，将病人收入符合收治条件医院隔离治疗。 病人应严格隔离于传染病医院的单间病房内，病室应无鼠、无蚤。 病人排泄物和分泌物应用漂白粉或来苏液彻底消毒。
工作人员在护理和诊治病人时应穿连衣裤的“五紧”防护服，里面戴卫生口罩，外面戴厚纱布口罩或PMl0标准口罩，穿胶鞋，戴薄胶手套及防护眼镜。
鼠疫病人入院首先做好初步消毒。对心脏衰竭病人，可先注射强心剂，然后护送入院。 病人的排除物：肺鼠疫及其可疑病人，应戴口罩，备痰盒(内装消毒剂)，途中禁止抛废物。 途中可能发生危险的，应就地抢救。护送车辆到达目的地后，对车上所有的物品要彻底消毒。
先将病人送入卫生处置室，脱下衣服，挂牌登记，消毒，清洗，保管，全身用0 先将病人送入卫生处置室，脱下衣服，挂牌登记，消毒，清洗，保管，全身用0.1%新洁尔灭擦澡(重症者可做临床处理)，皮肤破溃处粘好胶布再擦澡，然后换上病人专用服装和鞋，送人病室。 各型病人应分别隔离。肺鼠疫、肠鼠疫病人必须单独处理，单一病房。用过的病房及其一切物品必须严密消毒后再用。
(二)建立临时隔离病院的要求 1．隔离病院需建立在城镇或村屯的一角，距人口密居区较远的地方，以孤立的处所为宜，防止同其他居民接触。 2．所用房屋必须进行彻底消毒、灭虫、灭鼠，达到无鼠无虫，同时搬出不必要的物品。
3．病院应设有卫生处置室、腺(肺)鼠疫、重症病人和疑似病人的病室以及工作人员值班室等。 4．应规定定期的消毒日，进行灭菌、灭蚤、灭鼠。 5．患者的食具应及时消毒，患者的排泄物、分泌物，应用漂白粉消毒(200-400g/Kg)或用5％来苏儿溶液浸泡24小时后掩埋。
(三)抗生素治疗 应早期、联合、足量应用敏感的抗菌药物。对各型鼠疫的特效治疗一般仍以链霉素为首选，其次是广谱抗生素，磺胺类 药物作为辅助治疗或预防性用药。
1．链霉素 链霉素是鼠疫，尤其是肺鼠疫非常有效的治疗药物，为治疗的首选药物。成人的治疗剂量为30mg／(kg·d)，总量可达2g／d，分次肌肉注射。疗程10天或用至热退后3天。注意药物的耳毒性和肾毒性。
2．庆大霉素 庆大霉素在动物研究有效，可用于人类病例的治疗，剂量为5mg(500单位)／(kg·d)，一次静脉或肌肉注射，疗程10-14天。注意药物的耳毒性和肾毒性。
3．氯霉素 可作为鼠疫的候选治疗，尤其适用于其他药物不能进入的组织腔隙的感染，例如鼠疫脑膜炎、胸膜炎、眼内炎等，剂量 为50mg／(kg·d)，分次静脉注射或口服，疗程10天，可以与氨基糖苷类抗生素联合使用。注意血液系统的不良反应
4．四环素及多西环素 四环素可作为无合并症鼠疫的有效初始治疗，首剂为5mg／kg(最多不超过1g)口服，以后25-50mg／(kg·d)(最大剂量2e／d)，疗程10天。多西环素首剂200mg静脉注射，而后100mg每日两次，至临床改善，以后口服100mg每日两次，用10-14天。可与其他种类药物合用。
5．磺胺药 曾用于鼠疫的治疗和预防，与链霉素、氯霉素和四环素比较，疗效差。可用磺胺嘧啶首剂2-4g，以后每4-6小时1g，与等量碳酸氢钠同服，疗程10天。
6．环丙沙星 环丙沙星对鼠疫也具有良好的治疗效果，剂量400mg静脉滴注，每日两次至临床症状改善，以后500mg口服，每日两次，疗程10-14天。 由于上述药物均有比较明显的不良反应，因此对于孕妇和儿童的药物选择和剂量要进行慎重的选择。
(四)对症治疗 1．烦躁不安或疼痛者用镇静止痛剂，可用安定口服或静脉注射。 2．注意保护心肺功能，有心衰或休克者，及时强心和抗休克治疗。 3．有DIC者采用肝素抗凝疗法。 4．中毒症状严重者可适当使用肾上腺皮质激素
5．对腺鼠疫淋巴结肿，可用湿热敷或0. 1%的雷伏奴尔外敷或红外线照射，未化脓者勿切开和挤压，以免引起全身播散。结膜炎可用0 5．对腺鼠疫淋巴结肿，可用湿热敷或0.1%的雷伏奴尔外敷或红外线照射，未化脓者勿切开和挤压，以免引起全身播散。结膜炎可用0.25%氯霉素滴眼。
(五)病愈出院标准 除体温恢复正常、一般症状消失外，还要达到以下条件： 1．腺鼠疫病人，淋巴结肿完全吸收，或仅残留小块能够移动的硬结，全身症状消失后，经过3-5天的观察，病情无复发。
2．皮肤鼠疫病人及淋巴结肿破溃者，创面清净并已基本愈合，经3次局部检菌阴性(每隔3-5天检查1次)。 3．肺鼠疫病人，体温恢复正常，一般症状消失，咳痰及咽部分泌物连续3次以上(每3日1次)检菌阴性。 鼠疫病人治愈，经过卫生处置后，穿上自己带的经过消毒的衣服，方可出院。
六、预防
（一）管理传染源 1、灭鼠、灭蚤，监测和控制鼠间鼠疫。 2、加强疫情报告。严格隔离病人。 3、病人的分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包套后焚烧。
（二）切断传播途径 加强国际检疫与交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。
（三）保护易感者 1、加强个人防护 参与治疗或进入疫区的医护人员必须穿防护服和高筒靴、戴面罩、厚口罩、防护眼镜、橡皮手套等。 2、预防性服药 可口服磺胺嘧啶，亦可用四环素。
3、预防接种 主要对象是疫区及其周围的人群及参加防疫、进入疫区的医务人员。非流行区人员应在鼠疫菌苗接种10d后方可进入疫区。使用鼠疫活菌苗皮下1次注射，15岁以下1ml；7~14岁0.5 ml；6岁以下0.3 ml；亦可用划痕法；7~14岁2滴；6岁以下1滴，在每滴菌苗上各划“井“字痕。通常于接种后10d产生抗体，1个月后达高峰，免疫期1年，需每年加强接种1次。
THE END