邱昌芳 醫師 中華民國癌症醫學會 中國醫藥大學附設醫院血液腫瘤 癌症病人腹瀉的處理 April 10, 2004 邱昌芳 醫師 中華民國癌症醫學會 中國醫藥大學附設醫院血液腫瘤

學習目標 完成後讓學員能夠更 1、知道那些治療容易引起腹瀉 2、瞭解腹瀉的非藥物性治療 3、掌握那些藥物在治療化療放療 造成的腹瀉上：有效又安全

腹瀉 大綱 總論 處理 治療 預防 結論

腹瀉 常見的原因 治療相關者 化學治療 高劑量化療  全身放療 放射治療 非治療相關者 癌症本身造成 其他 GVHD、免疫抑制:感染

5-FU 引起腹瀉的發生率 病人 百分比 ％ 全部程度 嚴重級 連續輸注 連續輸注 快速靜注 快速靜注

化學治療 引起腹瀉的發生率 病人 百分比 ％ 全部程度 嚴重級 早 晚

5-FU 並用調節劑後的腹瀉 腹 瀉 發 生 率 毒 性 單用5-FU 各級 腹瀉 嚴重 5-FU+低劑量Leucovorin 毒 性 腹 瀉 發 生 率   單用5-FU 5-FU+低劑量Leucovorin 5-FU+高劑量Leucovorin 各級 腹瀉 43% 64% 61% 嚴重 11% 14% 9% Poon MA, O’Connell MJ, Moertel CC, et al. J Clin Oncol 1989; 7:1407-1418

骨盆腔放射治療引起的腹瀉 腹瀉 發生率 各級腹瀉 嚴重腹瀉 骨盆腔放射治療 骨盆腔放射治療+5-FU

癌症治療引起的腹瀉：治療 非藥物性方式 -- 避免特殊藥物、食物 藥物治療 -- 鴉片類 Loperamide，diphenoxylate -- 避免特殊藥物、食物 -- 少量多餐 -- 補充水分 藥物治療 -- 鴉片類 Loperamide，diphenoxylate -- Octreotide

降低腹瀉危險的策略 宜避免的藥物 宜避免的食物 緩瀉劑 Metoclopramide 軟便劑 酒類 咖啡因 乳製品 高脂肪類 高纖類 柳橙汁、梅子汁 辛辣食品 宜避免的藥物 緩瀉劑 Metoclopramide 軟便劑

Octreotide 和 Loperamide 在5-FU所引起腹瀉療效的比較 Octreotide 反應者 Loperamide 反應者 治療 天數

Octreotide 用於 Cisplatin引致腹瀉之療效 治療所引起腹瀉的頻率 Cisplatin + Octreotide 安慰劑 5 % 75 % Cascinu S, Fedeli A, Fedeli SL, et al. Oncology 1994;51:70-73

Octreotide 在高劑量化療引致腹瀉之療效 Octrotide 劑量 (mg tid) 治療病人數 有效病人 人數（％） 治療時間 （小時） 0.1 14 7(50%) 48 0.2 7 1(14%) 24 0.3 6 2(33%) 0.4 4 0(0%) 0.5 2(50%)

Olsalazine 對放射治療引起腹瀉的預防效果 病人 百分比 ％ 安慰劑 腹瀉的最高嚴重度    

Cholestyramine 在預防 放射治療所引起腹瀉的效果 安慰劑X標準偏差 腹 瀉 平 均 指 數 放射治療開始後週數

Sucralfate 預防 放射治療所引起腹瀉之效果及安全性 安慰劑組 腹 瀉 平 均 指 數 Sucralfate 組 週數

Sucralfate 預防 放射治療所引起腹瀉之效果及安全性 平均 腸道 功能 指數 週 數 安慰劑 週 數 Martenson JA, Bollinger JW, Sloan JA, et al; J Clin Oncol 2000;18:1239-1245

Sucralfate 預防 放射治療所引起腹瀉之效果及安全性 毒性 骨盆腔放療+ Sucralfate 安慰劑 大便失禁 34% 16% 放射治療所引起腹瀉之效果及安全性  毒性 骨盆腔放療+ Sucralfate 安慰劑 大便失禁 (P=0.04) 34% 16% 使用尿墊（布） 23% 8% Martenson JA, Bollinger JW, Sloan JA, et al; J Clin Oncol 2000;18:1239-1245 O’Brien PC, Franklin CI, Dear KB, et al; Radiother Oncol 1997; 45:117-125

Sucralfate 預防 放射治療所引起腹瀉之效果及安全性 （結 論） 1、Henriksson et al 研究結果和 Martenson et al 及O’Brien et al 的結果不一致，原因並不清楚。 2、Sucralfate 在預防骨盆腔放射治療 所造成的腹瀉時，其角色仍不清楚。 3、不建議每6小時口服1.5 gm Sucralfate 。

Octreotide 和 Diphenoxylate對預防 放射治療所引起腹瀉效果之比較   Octreotide (n=16) Diphenoxylate/ Atropine (n=16) 第一天 4 第二天 6 3 第三天 總計 13 (81%) 3 (19%) Yavuz MN, Yavuz AA, Ilis E, et al; American Society of Clinical Oncology 36th Annual Meeting. New Orieons, May 20-23, 2000. Abstract 2370.

骨盆腔放射治療所造成腹瀉的預防 還沒有藥物被證明 既有效又擁有 可以接受的安全性

癌症治療造成之腹瀉  預防和處置的理論步驟  病人有相當危險發生腹瀉 採用衛生學方法 明 顯 腹 瀉 無明顯腹瀉 適當使用 衛生學方法，鴉片製劑 適當調整可 能造成腹瀉藥物的劑量合用法 適切使用 Octreotide

開始投予口服 loperamide， 起始4mg 化學治療所引起腹瀉之處理流程 接獲腹瀉初報立即評估病人 開始飲食處理 開始投予口服 loperamide， 起始4mg 然後每4小時2mg，或不成形便後 12至24小時後再度評估病人 嚴重腹瀉；3-4級 輕度腹瀉；1-2級 腹瀉緩解 立即住院 補充體液、電解質 Octreotide(150ugsc,tid) 必要時：抗生素 檢驗：糞便、電解質 、血液常規 高劑量loperamide (每小時 2mg) 繼續飲食治療 逐步加入固體食品 腹瀉停止12小時後 ：停止loperamide 接下頁 Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al;. J Clin Oncol 1998;16:3169-3178

化學治療所引起腹瀉之處理流程 接上頁 （續） 持續輕度腹瀉患者 經12至24小時高劑量loperamidec後 腹瀉未緩解 腹瀉緩解 惡化成重度腹瀉 （合併發燒、脫水 及/或糞便帶血） 持續輕度腹瀉， 但無發燒脫水， 及/或糞便帶血 繼續飲食治療 逐步加入固體食品 腹瀉停止12小時後 ：停止loperamide 門診檢查：糞便、電解質、 血液常規 進行腹部檢查 立即住院 補充體液、電解質 Octreotide(150ugsc,tid) 必要時：抗生素 檢驗：糞便、電解質 、血液常規 補充體液、電解質 考慮給予octreotide (100-150 ug SC, tid) Wadler S, Benson AB III, Engelking C, et al;. J Clin Oncol 1998;16:3169-3178

骨髓移植後病人腹瀉之治療流程 發現病人GVHD相關胃腸症狀 的初步證據（腹瀉、噁心、嘔吐） 照會胃腸專科 上消化道/直腸切片 小腸攝影 內視鏡檢查 培養糞便中之病原體 飲食處理檢討用藥 必要時減量或停用 陰性 陽性 腸道及腺體基底層 壞死，小腸壁水腫、 胃腸道局部基礎上皮 組織喪失 診斷GVHD 開始給予適當抗生素 診斷後24小時內提高prednisolone 2mg/公斤/天 繼續投予預防性免疫抑制劑 如類固醇無效：octreotide 500ug，靜注每日三次 若四天內改善 50%以上 停止octreotide以免便秘 若3-4天後並無改善：開始 第二線免疫亦製劑: 如抗淋巴細胞免疫球蛋白 KornblauS,Benson ABIII,Catalano R, et al: J Pain Symptom Manage 2000;19:118-129

結 論 非藥物性的處置很重要 化學治療引起之腹瀉 Loperamide & Octreotide 最有效 骨盆腔放射治療所造成腹瀉的預防 結 論 非藥物性的處置很重要 化學治療引起之腹瀉 Loperamide & Octreotide 最有效 骨盆腔放射治療所造成腹瀉的預防 還 沒有 藥物被證明既有效 又擁有可以接受的安全性 使用尚未證實的藥物方法， 特別是用於預防方面 -- 不鼓勵

誌謝 PPTT Members 王玉祥 王全正 王宏銘 王正旭 邱昌芳 巫宏博 林炯森 林哲斌 林勝豐 吳銘芳 高瑞和 張正雄 張明志 張義芳 郭集慶 陳仁熙 陳彥仰 陳博明 曹朝榮 黃文豊 黃文聰 黃承華 黃叔牧 黃明立 葉士芃 葉光揚 馮盈勳 葉坤輝 趙大中 蕭士銓 蕭惠樺 鄭丞傑 劉青山 謝瑞坤 謝長堯 顏家瑞