心 力 衰竭

第一节 心力衰竭 一、概念 各种原因引起心脏的收缩和（或）舒张功能障碍，以致心排血量相对或绝对减少，不能满足机体代谢需要的病理过程，称为心力衰竭。 心功能不全与心力衰竭本质相同，但在程度上有差异。心功能不全包括心泵功能从代偿阶段发展到失代偿阶段的全过程，心力衰竭则是指心泵功能失代偿阶段。

分类 心力衰竭的分类方法很多 （一）按心力衰竭的部位分类 1、左心衰竭 高血压心脏病、冠心病等 2、右心衰竭 肺心病、三尖瓣病变等 分类 心力衰竭的分类方法很多 （一）按心力衰竭的部位分类 1、左心衰竭 高血压心脏病、冠心病等 2、右心衰竭 肺心病、三尖瓣病变等 3、全心衰竭 严重心肌炎、心肌病等

（二）按心力衰竭发生速度分类 1、急性心力衰竭 发病急：急性心肌梗死 2、慢性心力衰竭 发病慢：心瓣膜病 （三）按心力衰竭时心排出量的高低分类 1、低输出量型心力衰竭 2、高输出量型心力衰竭 见于：甲亢、严重贫血、动静脉瘘、VB1缺乏等

二、原因和诱因 （一）原因 1、心脏负荷过重： （1）容量负荷过重 瓣膜关闭不全 （2）压力负荷过重 瓣膜狭窄、高血压病或肺动脉高压时

2、严重心肌损害 心脏舒缩功能减弱 见于： 1）心肌缺血缺氧（严重贫血、冠脉粥样硬化） 2）心肌原发性病变（心肌炎、心肌病等） 3）心肌代谢障碍（严重VB1缺乏症）

（二）诱因 在临床上，约90%的心力衰竭病人发病时存在明显的诱因 1、感染 尤其是上呼吸道感染 2、心律失常 3、妊娠分娩 4、其他：过度体力活动、情绪激动、过多过快输液、洋地黄中毒、创伤、手术、气候剧变、酗酒等

三、心脏的代偿作用 （一）心率增快（180次/分 以内） 可增加心排血量 （二）紧张源性扩张（2.2μm以内）指伴有心肌收缩力增强的心腔扩张，可增加每博量。 肌源性扩张指不伴有心肌收缩力增强的心腔过度扩张，失去代偿意义。 （三）心肌肥大 心脏总收缩力加强 过度肥大因微血管数目不能相应增加使收缩性↓

四、发生机制 （一）心肌收缩性减弱 1、心肌结构破坏 严重缺血缺氧、感染、中毒等造成广泛心肌细胞变性坏死，使心肌收缩蛋白大量破坏。

2、心肌能量代谢障碍 （1）能量生成减少 严重贫血、冠状动脉硬化等引起的心肌缺氧， VB1缺乏时，丙酮酸脱羧酶的辅酶生成不足，丙酮酸的氧化发生障碍。 肥大的心肌也可因心肌缺氧而导致能量生成不足。 （2）能量利用障碍 肥大的心肌肌球蛋白头部ATP酶的活性降低

3、心肌兴奋-收缩偶联障碍 （1）肌浆网摄取、贮存和释放Ca2+障碍 （2）Ca2+内流障碍 （3）肌钙蛋白与Ca2+结合障碍 酸中毒，竞争肌钙蛋白结合位点

（二）心室舒张功能障碍 1、心室舒张功能障碍和顺应性降低 心肌肥大、心肌炎、心肌纤维化、心脏压塞使舒张期延缓或顺应性降低，影响心室充盈和每博量，并减少冠状动脉灌流量。 2、心室各部舒缩活动的不协调 心肌梗死、心内传导阻滞使舒缩活动在空间和时间上产生不协调而影响心泵功能。

五、机体的主要功能、代谢变化 心力衰竭时，机体最基本的关键性变化 是心泵功能降低。 由于心排血量减少，以致动脉系统血液 充盈不足，静脉系统淤血，继而引起一系列 功能、代谢变化。 这些变化主要取决于心力衰竭的急缓、 程度和发生部位。

（一）左心衰竭 1、心排血量减少 导致体循环动脉系统供血不足，各组织器官缺血缺氧 表现：倦怠、乏力、尿少等

2、呼吸困难 呼吸困难的机制：肺淤血、水肿 呼吸困难的表现形式 （1）劳力性呼吸困难 早期表现 （2）端坐呼吸 平卧位时回心血量↑肺淤血↑ （3）夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘） 机制：睡眠时迷走兴奋支气管收缩，中枢兴奋性低，平卧时肺淤血加重，膈肌上移。

（二）右心衰竭 1、颈静脉怒张 因上腔静脉淤血 2、肝脾肿大 因肝脾淤血，晚期淤血性肝硬化 3、消化功能障碍 因胃肠道淤血，出现各表现 1、颈静脉怒张 因上腔静脉淤血 2、肝脾肿大 因肝脾淤血，晚期淤血性肝硬化 3、消化功能障碍 因胃肠道淤血，出现各表现 4、心性水肿 下肢或背部水肿，严重时波及全身 5、发绀 因体循环和肺循环淤血使 Hb增多 （三）全心衰竭 一般先有左心衰后有全心衰，兼有两者的表现。

附： 心力衰竭的防治原则 （一）防治原发病和消除诱因 （二）改善心脏的舒缩功能 1、改善心肌的收缩性 2、改善心肌舒张顺应性能 1、改善心肌的收缩性 2、改善心肌舒张顺应性能 （三）减轻心脏前、后负荷，提高心排血量 1、降低心脏后负荷 2、调整前负荷 （四）其他：控制水肿，纠正水电解质和酸碱平衡紊乱、防治感染、保持病人身心安静、减轻病人呼吸困难、饮食

张女士，32岁。劳累后心悸、气促2年，1周前受凉后加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰2日入院。检查：体温37 张女士，32岁。劳累后心悸、气促2年，1周前受凉后加重，夜间不能平卧，并咳少量粉红色泡沫痰2日入院。检查：体温37.6℃,脉搏96次/分，律不齐，呼吸24次/分，血压120/80mmHg，半卧位，两颊暗红，唇绀，咽红，颈静脉怒张，心尖搏动向左下移位，心律绝对不规则，心率110次/分，心尖部闻及4/6级向左腋下传导的收缩期杂音及隆隆样舒张期杂音伴震颤。两肺底湿啰音。腹微隆，移动性浊音阳性，肝肋下3cm，质韧，无触痛，下肢明显凹陷性水肿。血白细胞9×109/L，中性0.80。18岁时曾患“风湿热”。 　问：（1）初步诊断是什么？ 　　 （2）列出主要的诊断依据。

思考题 1、解释：心力衰竭、劳力性呼吸困难 2、简述心力衰竭的发生机制。 3、左心衰时最突出的表现是什么，它有哪些表现形式。