意识障碍的评估与护理 九病区　张竹丹

概述 意识是大脑功能活动的综合表现，是指人们对自身和周围环境的感知状态，可通过言语及行动来表达即对环境的知觉状态。正常人意识清晰，定向力正常，感应敏锐精确，思维和情感活动正常，语言流畅、准确，表达能力良好。

概述 意识障碍是多种原因引起的一种严重的脑功能紊乱，为临床常见症状之一。是指人对周围环境以及自身状态的识别和觉察能力出现障碍。一种以兴奋性降低为特点，表现为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（包括浅昏迷、中昏迷、深昏迷）；

概述 另一种是以兴奋性增高为特点，表现为高级中枢急性活动失调的状态，包括意识模糊定向力丧失、感觉错乱、躁动不安、言语杂乱等。

意识障碍的程度或类型 根据意识障碍程度，临床上表现嗜睡、昏睡、昏迷。主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等。

意识障碍的程度或类型 1）嗜睡是意识障碍早期表现，唤醒后定向力基本完整，能配合检查，常见于颅内压增高的病人。 2）昏睡处于较深睡眠，较重的疼痛或语言刺激方可唤醒，模糊的作答，旋即熟睡。

意识障碍的程度或类型 昏迷是意识水平严重下降，是一种睡眠样状态，患者对刺激无意识反应，不能被唤醒。患者的起病状态、症状体征可能提示昏迷的病因，例如，突然起病的昏迷常提示为血管源性，特别是脑干卒中或蛛网膜下腔出血；数分钟至数小时内，由半球体征如偏瘫、偏身感觉障碍或失语等迅速进展至昏迷是颅内出血的特征；

意识障碍的程度或类型 较缓慢（数日至一周或更长）出现的昏迷可见于肿瘤、脓肿、脑炎或慢性硬膜下血肿等；先有意识模糊状态或激越性瞻望、无局灶性体征的昏迷可能由于代谢紊乱或中毒所致。临床可分为浅、中、深昏迷。

意识障碍的程度或类型 分级 对疼痛的反应 呼醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 分级 对疼痛的反应 呼醒反应 无意识自发动作 腱反射 光反射 生命体征 嗜睡 （+ 明显） （+ 呼唤） + + + 稳定 昏睡 （+ 迟钝） （+ 大声呼唤） + + + 稳定 昏迷 浅昏迷 + - 可有 + + 无变化 中昏迷 重刺激可有 - 很少 - 迟钝 轻度变化 深昏迷 - - - - - 显著变化

意识障碍的程度或类型 此外，不严重的意识下降可导致急性意识模糊状态或谵妄。 急性意识模糊状态：表现嗜睡、意识范围缩小，常用定向力障碍、注意力不集中，错觉可为突出表现，幻觉少见。以激惹为主或困倦交替，可伴心动过速、高血压、多汗、苍白或潮红等自主神经改变，以及震颤、扑翼样震颤或肌阵挛等运动异常，见于癔病发作等。

意识障碍的程度或类型 谵妄状态：较意识模糊严重，定向力和自知力均障碍，不能与外界正常接触，常用丰富的错觉、幻觉、形象生动逼真的错觉可引起恐惧、外逃或伤人行为。急性谵妄状态常见于高热或药物中毒，慢性谵妄状态见于慢性酒精中毒。

意识障碍的程度或类型 去大脑皮质状态 为一种特殊类型的意识障碍。它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动，故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。

去大脑皮质状态 患者常可较长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。

判断意识障碍的标准 定向力障碍：表现为时间、地点、人物定向不准确，以时间定向最早出现。严重时自我定向丧失，即不能正确地回答自己的姓名、年龄、职业。 感觉阈限增高：对外界事物的感知发生不同程度的困难或紊乱，严重时完全不能识辨或感知，有的病人出现意识范围狭窄。

判断意识障碍的标准 精神活动紊乱：有的病人出现幻觉、思维不连贯、抽象、分析、综合、计算、理解等能力丧失，情感不稳定，行为凌乱。 记忆障碍：病人在意识障碍过程中的经历，恢复后部分或完全遗忘。

判断意识障碍的标准 1.感染性疾病所致昏迷 一般有发热，发病急，血液培养可能找到病原体，血清学检查则可发现特异性抗体或抗原。颅内感染时常有脑膜刺激征，脑脊液检查有诊断意义。

意识障碍的判断 2.颅内疾病所致的昏迷 发病急，症状重，如脑出血可很快进入昏迷，而且可有明显的肢体瘫痪。蛛网膜下腔出血有剧烈头痛，脑脊液为血性。脑栓塞和血栓形成可出现明显局灶性症状，如偏瘫或单瘫。颅脑损伤的诊断则依据肯定的头颅外伤史。脑CT和MRl有诊断意义。癫痫病人出现昏迷多在癫痫持续状态时，病人过去有癫痫发作史，而且往往出现于突然停药之后。

意识障碍的判断 3.代谢障碍或内分泌疾病引起的昏迷 发病缓慢，病程较长，呼出的气味有提示诊断意义，如肝昏迷的肝臭味、尿毒症的尿臭味、酮症酸中毒的酮臭味等。相关脏器的功能检查可提示脏器处于衰竭状态。

意识障碍的判断 4.心源性昏迷 病人有心脏病史，血压和脉搏多有异常，心电图检查有诊断意义。

意识障碍的判断 5.中毒或其他意外事故引起的昏迷 多发生于特殊环境条件下，而且发病多急骤。发病过程对诊断有重要参考价值。常有提示诊断的体征，如颠茄类中毒瞳孔扩大，吗啡类、氯丙嗪、有机磷中毒瞳孔缩小，呼出气体的酒味提示乙醇中毒，大蒜味提示有机磷中毒，苦杏仁味提示苦杏仁中毒等。

意识障碍的判断 6.精神药物所致的昏迷 精神药物过量或中毒可以引起明显的意识障碍。 7.癔症性昏睡 在精神因素刺激下发病，仔细检查易与真正的昏迷相区别。

护理评估（意识障碍的病因） （一）颅内疾病 1、1 局限性病变： 1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； 1、1　局限性病变： 1）脑血管病：脑出血、脑梗塞、暂时性脑缺血发作等； 2）颅内占位性病变：原发性或转移性颅内肿瘤、脑脓肿、脑肉芽肿、脑寄生虫囊肿等； 3）颅脑外伤：脑挫裂伤、颅内血肿等。

意识障碍的病因 1、2 脑弥漫性病变： 1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； 2）弥漫性颅脑损伤； 1、2　脑弥漫性病变： 1）颅内感染性疾病：各种脑炎、脑膜炎、蛛网膜炎、室管膜炎、颅内静脉窦感染等； 2）弥漫性颅脑损伤； 3）蛛网膜下腔出血； 4）脑水肿； 5）脑变性及脱髓鞘性病变。

意识障碍的病因 1、3癫痫发作

意识障碍的病因 （二）颅外疾病（全身性疾病） 1）急性感染性疾病如各种败血症、感染中毒性脑病等。 2）内分泌与代谢性疾病（内源性中毒）如肝性脑病、肾性脑病、肺性脑病、糖尿病性昏迷、粘液水肿性昏迷、垂体危象、甲状腺危象、肾上腺皮质功能减退性昏迷、乳酸酸中毒等。

意识障碍的病因 3）外源性中毒 包括工业毒物、药物、农药、植物或动物类中毒等。 4）缺乏正常代谢物质：缺氧（脑血流正常） 血氧分压正常而含氧量降低者有一氧化碳中毒、严重贫血及变性血红蛋白血症等；血氧分压及含氧量降低者有肺部疾病、窒息及高山病等。

意识障碍的病因 缺血（脑血流量降低）见于心输出量减少的各种心律失常、心力衰竭、心脏停搏、心肌梗死；脑血管阻力增加的高血压脑病、高粘血症；血压降低各种休克等。 低血糖 如胰岛素瘤、严重肝脏疾病、胃切除术后、胰岛素注射过量及饥饿等。

意识障碍的病因 （5）水、电解质平衡紊乱 如高渗性昏迷、低渗性昏迷、酸中毒、碱中毒、高钠血症、低钠血症、低钾血症等。 （6）物理性损害 如日射病、热射病、电击伤、溺水等。

护理评估（评估主观资料 ） 若需紧急处理者应先急救，如保持呼吸道通畅、维持循环，然后向家属及知情人询问发病前后情况。收集病史时应特别注意：

评估主观资料 (1)发病的背景：过去是否有癫痫发作史，高血压病史，心、肺、肝、肾等内脏病史，内分泌疾病史，或精神疾病史，及其与目前的昏迷有无因果关系；昏迷发生的环境条件，如在高温、酷暑、寒冷，或喷农药时发生昏迷；

评估主观资料 外伤史，如脑外伤或其他意外事故，如交通事故、爆炸、化学毒品外泄、触电、溺水等；自杀或药物过量史；化学毒品、煤气、农药、有毒食物接触史；酒或药物滥用史；传染病或地方病疫区接触史；家庭遗传性疾病史等。

评估主观资料 (2)评估相关症状和并发症：伴随症状，如发热、头痛、呕吐、癫痫发作等；清理呼吸道无效；有误吸的危险；有损伤的危险；有皮肤完整性受损的危险；有感染的危险；有废用综合征的危险；颅内高压症；电解质紊乱。 (3)昏迷发生和病程演变。 (4)意识障碍后，所作的处理及反应。

护理评估（查体） 1)检查体温、血压、脉搏、呼吸、意识障碍程度，头颅外伤及骨折情况。 2)检查皮肤与粘膜，如皮肤的颜色、温度和干湿度，以及淤斑出血点、化脓性病灶等。 3)检查眼部症状，如眼睑的张力、眼球运动、瞳孔大小、对光反射和眼底有无视乳头水肿、视网膜出血或渗出等。

护理评估（查体） 4)检查运动功能有无瘫痪、去脑强直和不自主运动，如肌肉抽动、震颤和扑翼样震颤。 5)检查脑膜刺激征反射和病理反射。

护理评估（实验室检查） 1)检查血和尿常规。 2)检查尿糖、血糖、血尿素氮或肌酐、血气分析和肝功能。 3)脑脊液检查对颅内炎症和出血有肯定诊断意义，但对颅内高压者应慎用。

护理评估（实验室检查） 4)心电图检查对心源性昏迷有肯定的诊断意义。 5)脑CT扫描和磁共振成像（MRl）对颅内疾病有诊断意义。 6)怀疑药物中毒的病人，应检测血、尿或呕吐物中的毒物。

护理评估（病情观察） 意识障碍初期应每隔0.5～1h观察意识、脉搏、体温、呼吸、血压1次。病情稳定后，可改为每4h 1次。还应注意观察瞳孔大小、对光反应、角膜反射及眶上压痛反应，以及全身情况、神经系统的体征变化等。出现意识障碍加深、瞳孔进行性散大、呼吸不规则、血压不稳定，常提示预后不良，应及时报告医生，采取紧急措施。

护理目标 病人的生命体征保持稳定，重要器官尽最大可能免受损害。住院期间不发生并发症。

护理措施（安全和生活护理） 1)将病人置于易观察的单人病室内，给予重点照顾和观察，最好有专人陪伴。严密观察意识和生命体征的变化，并随时记录。发现脉搏不规则、细弱，呼吸不规则或血压突然下降者应积极采取抢救措施。

护理措施（安全和生活护理） (2)昏迷者应绝对卧床休息，保持环境安静，避免各种刺激，并酌情加床档或保护性约束。一般采取仰卧头高脚低位，头偏向一侧，取下假牙。保持呼吸道通畅、吸氧，定时翻身、拍背。如呼吸道不畅，缺氧加重，可做气管切开术或用人工呼吸机，并给相应护理。

护理措施（安全和生活护理） (3)维持水、电解质平衡，保证病人有足够（但不要过多）入量，密切观察脱水及电解质紊乱表现，准确记录每日出入量，给予高热量、易消化的全流或半流饮食，供给充足的水分，每日摄入量不得少于2500-3000毫升，并按医嘱输液及补充维生素和能量。长期意识障碍病人可鼻饲补充水分及营养。

护理措施（安全和生活护理） 4）保持床单位的干净整洁舒适，每两小时更换体位一次，防止坠床或坠积性肺炎 5）每日于床上擦浴一次，注意保暖。

护理措施（安全和生活护理） 6）保持呼吸道通畅，分泌物过多时将患者头偏向一侧，用吸引器吸除。避免分泌物吸入气管，造成吸入性肺炎。如发现舌后坠，可用舌钳将舌拉出，保持呼吸道通畅。根据病情需要给氧。

护理措施（特殊护理 ） 1)收缩压超过26.7kPa(200mmHg)，应报告医生用降压药，但不宜降至21.3kPa(160mmHg)以下。 2)配合医生作降低颅内压治疗。

护理措施（特殊护理 ） 3)预防并发症。例如，口腔、眼睛、泌尿系治疗护理等，每日进行口腔护理，口唇干裂者涂润滑油；需留置导尿管者，每4h放尿1次；女性病人要注意会阴部清洁，大便后肛门及其周围皮肤要用1∶5000高锰酸钾溶液冲洗干净；作好皮肤治疗护理与预防褥疮；应将肢体放置于功能位，防止足下垂。

护理措施（特殊护理 ） 4)谵妄病人常有恐怖性错觉和幻觉，应防止发生越窗坠楼、自伤、伤人、走失或其他危险行为。必要时应约束保护，专人陪伴。积极控制兴奋症状，防止衰竭。一般可给抗焦虑剂或催眠药。

护理措施（特殊护理 ） 5)高热者，应按高热病人护理，体温超过39°c给予物理降温。病人体温不升时，可使用热水袋。注意避免直接接触病人的皮肤。水温不宜超过50度，使用时热水袋加套避免烫伤病人。

护理措施（特殊护理 ） 6)有癫痫发作者，要防止骨折、咬伤唇舌、窒息、吸入性肺炎。 7）长期昏迷病人应按时给病人活动关节，防止关节强直。有肢体瘫痪者，应防止病人足下垂，并按瘫痪病人进行护理。

谢谢！