多重性或重大創傷 救護技術員訓練課程 國軍桃園總醫院 急診室 主講人：楊秀貞

創傷評估 黃金小時 呼吸道問題 重要臟器受傷 出血性休克 多重系統創傷

創傷評估 救護人員的關鍵角色 1. 維持呼吸道 2. 提供氧氣 3. 限制出血 4. 固定主要骨折 5. 開始輸液補充 6. 快速運輸到適當地點

創傷評估的目的 快速評估現場 快速評估病患 確認優先救治的病患 送入適當創傷體系醫院 在抵達現場10分鐘內開始運送病患

現場評估 現場安全  確保救援人員安全 重點: 聯繫增援 正確停放救護車 放置夜光危險訊號 疏散交通 創傷機轉  詳細觀察並紀錄 * 利用已知學理, 探索現場所有情況 * 考慮受傷時外力穿透身體的路線

初步評估與處理 系統化評估 注重評估和處理致命傷害 徹底檢查並矯正問題 沒有反應的病人  維持開放呼吸道 呼吸道受阻 呼吸受連伽胸或氣胸壓迫 循環失常  內、外出血

快速評估如何進行？ 介紹自己 詢問病患姓名 詢問病人發生何事 從病人的反應，你可獲得什麼資訊？ 提出標題上之問題，學生的答案可能會說ABC原則，如打開呼吸道…..但講師強調”快速”和自然方法。等學員反應後，講師秀出答案，照幻燈片次標題內容唸出，每念完一次標題，按Pagedown鍵，會出現下一次標題內容，問學員從這三個問題可得知什麼訊息，待學員反應後，放下一張幻燈片

意識狀態  最重要評估標準, 特別是頭部外傷 1. 葛氏昏迷指數 2. 清聲痛否系統 3. 意識昏迷  頸椎固定 * 脊椎完整性 – 用手觸摸整條背脊 意識清楚  要求病患移動四肢 意識模糊  檢查瞳孔大小, 光反射, 四肢對疼痛反應

獲得的資訊 Airway: 呼吸道是否暢通 Breathing: 呼吸及換氣是否足夠 Circulation: 是否有休克症狀 Disability: 意識程度如何 評論學員之前的答案，強調以三個問題來評估病人ABCD狀況。

病患反應是否適當? 假如反應不適當 → 立刻進行創傷初步評估步驟 → 進行復甦措施 假如反應不適當 → 立刻進行創傷初步評估步驟 → 進行復甦措施 若病人對三個問題反應不適當，表示ABCD中有問題，立刻進行更深入的初步評估與處置。

初步評估如何進行？ A: 固定頸椎及維持呼吸道通暢 B: 維持呼吸及換氣功能 C: 維持循環及控制出血 D: 評估意識 E: 露身檢查及環境控制（避免失溫） 此階段問評估項目即可，照幻燈片次標題內容唸出，每念完一次標題，按Pagedown鍵，會出現下一次標題內容，每一項目之細節留待下面討論。

呼吸道 1. 下頷牽引法 2. 維持頭頸於直線狀態 3. 呼吸道未打開  清除呼吸道標準程序

呼吸道（A） 評估: 呼吸道是否通暢 處置: 陷阱: 打開呼吸道: 下顎上提法(Jaw thrust) 保護及固定頸椎: C-spine immobilization LMA 陷阱: 顏面創傷 困難插管 喉部或氣管損傷 講師先問呼吸道如何評估？如何處置？有何陷阱？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做） ， 講師可以先問學員如何評估?待學員反應後，按Pagedown鍵出現關鍵重點;再問處置與陷阱; 要注意的是，學員可能對講師的問題羞於回答或不知所措，講師應靈活調整上課進度。

呼 吸 檢查呼吸次數和品質 提供氧氣面罩給呼吸困難病患 沒有呼吸或極度困難  擠壓袋瓣氧氣罩 一直維持頸椎固定 如果呼吸仍有問題, 考慮直接進行插管

呼吸及換氣（B） 評估: 處置: 陷阱: 開放性傷口 觸診胸廓及聽診兩側肺音 呼吸型態, 換氣功能, 氧合狀況 給氧 正壓呼吸 開放性氣胸 張力性氣胸 連枷胸 大量血胸 承上幻燈片，皆是以評估、處置、與陷阱步驟來進行， 講師先問呼吸及換氣如何評估？如何處置？有何陷阱？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 提醒學員，這些答案都僅是舉例，學員應注意其他問題

循環 使用抗休克外衣 輸液補充: 乳酸林格氏液, 生理食鹽水 * 使用大口徑靜脈導管(14# ~ 16#) 評估頸動脈和橈動脈之脈搏 (注意肢體外傷可能影響脈搏大小) * 橈動脈脈搏  血壓大約 80 mmHg * 頸動脈脈搏  血壓大約 60 mmHg 評估皮膚 : 溫度, 顏色, 溼度 * 微血管充填試驗 控制外出血 使用抗休克外衣 輸液補充: 乳酸林格氏液, 生理食鹽水 * 使用大口徑靜脈導管(14# ~ 16#) 再評估: 意識  呼吸道 呼吸  循環

循環及器官灌流（C） 意識狀況 老人及兒童 膚色及溫度 運動員 脈搏速率及脈壓強弱 合併服用藥物 控制外出血 體液復甦 評估治療反應 評估: 處置: 控制外出血 體液復甦 評估治療反應 陷阱: 老人及兒童 運動員 合併服用藥物 講師先問循環及器官灌流如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 提醒學員，這些答案都僅是舉例，學員應從臨床經驗中逐漸累積知識，而且要注意病患的病情可能在評估的過程中繼續變化，學員必須及時反應。

意識（D） 瞳孔大小及對光反應 忽略持續評估意識的重要性 清、聲、痛、否. 排除缺氧及低血壓影響意識 葛氏昏迷指數（GCS） 評估: 瞳孔大小及對光反應 清、聲、痛、否. 葛氏昏迷指數（GCS） 處置: 詳細神經學檢查 注意:意識狀況的改變 陷阱: 忽略持續評估意識的重要性 排除缺氧及低血壓影響意識 酒精或藥物所引起的意識改變 講師先問意識如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 講師應提醒學員，創傷評估和處置要迅速確實，勿在某些環節浪費太多時間。

露身檢查及避免失溫（E） 評估: 去除衣物進行身體評估 處置: 詳細理學檢查 注意: 避免病患低體溫 陷阱: 忽略背部及會陰檢查 未注意體溫 講師先問露身檢查及避免失溫如何評估？如何處置？你遇到過什麼錯誤？等學員反應後再講解內容“評論”之前學員反應（此點務必要做）。 提醒學員創傷處置為Team Work，應注意分工合作，適時要求同仁同時進行作業。例如烤燈應於去除衣物前就備好。另外應注意維護病患隱私，適時給予遮蔽及隔離。 此為第14張幻燈片，約為課程中途，講師應注意時間控制。

早期轉診 勿因非必要之檢查而延誤轉診至創傷中心 轉診前急救是必要的措施 若在初級評估已發現重大問題，在此階段開始聯絡轉診。提醒學員，除了應注意病患的生命徵象可能因為延遲轉診導致在轉送過程中死亡， 也應在轉診前確實告知家屬即使已盡力搶救，轉診過程中仍可能出現危險以避免醫療糾紛。

進行再度評估前 是否已完成 完整的初步評估 急救處置及穩定生命徵象 再次評估ABCs（Reassessment） 要進行再度評估（secondary survey）前須確定完成如前述幻燈片之內容。 提醒學員，無論初步評估或再次評估過程，都應隨時注意病患生命徵象的變化，一旦病情有明顯變化，即應注意ABC是否出現問題，先行處理。

重點病史和理學檢查 紀錄一組基本生命徵象 * 呼吸和肺音 * 脈搏 (次數+強弱) * 血壓 * 皮膚(溫度, 顏色, 溼度) * 心跳速率 * 瞳孔大小,反射

重點病史和理學檢查 B – 燒燙傷 T – 壓痛 C – 瘀青 L – 撕裂傷 P – 穿刺傷 A – 擦傷 S – 腫脹 * 從頭到腳評估 理學檢查: * DCPA-BTLS 四傷四症 D – 變形 C – 瘀青 P – 穿刺傷 A – 擦傷 * 從頭到腳評估 B – 燒燙傷 T – 壓痛 L – 撕裂傷 S – 腫脹

再度評估如何進行？ 「從頭到腳趾」的徹底檢查: Head to toe 逢洞便插: Finger & tube to hole 完整病史AMPLE、理學檢查（包括神經學檢查） X-ray 檢查（C-spine, CxR, Pelvis） 特別檢查（例如: Sono, CT） 詢問創傷機制 講師先問創傷機制要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 學員很可能提出零亂或瑣碎的答案，講師應控制時間與內容，主動掌握課程進度，亦勿過於強迫學員回答，使學員感到壓力。

創傷機制 人從車內彈出 同車內有人死亡 車子有扭曲變形之傷害 從高處跌落 方向盤撞彎 行人被高速行駛之車輛撞及 講師先問頭部創傷機制要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。

檢查〝四傷四症〞 五官流血或體液 熊貓眼或或耳後淤青 觸摸顏面骨及口腔 頭頸部 檢查〝四傷四症〞 五官流血或體液 熊貓眼或或耳後淤青 觸摸顏面骨及口腔

頸部 頸靜脈怒張 皮下氣腫 氣管偏移 頸部痛、麻，不能移動 檢查完固定頸椎

頭部創傷急診陷阱 重大顏面外傷 → 眼睛浮腫阻礙作完全的檢查 顏面骨折（鼻骨, 顴骨, 眼框骨骨折） → 難以早期辨認是否有顏面骨折 → 可能會造成呼吸道阻塞 耳道損傷容易忽略 講師先問頭部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 提醒學員頭部創傷必需考慮創傷機轉，因為合併的頸部傷害常被忽略，而顏面部的創傷，呼吸道的阻塞必須盡早預防，勿等到病患出現呼吸窘迫再處理。 。

頸部創傷急診陷阱 頸部鈍傷 → 可能造成頸動脈內膜受損 昏迷的病患 → 可能無法確定頸神經根或臂神經叢受傷 → 線索:受傷機轉 由於固定在堅硬的長背板或頸圈固定 → 可能會在薦部或其他區域形成褥瘡 講師先問頸部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 提醒學員頸部的傷害可能並無明顯外傷，對於昏迷的病患要特別注意。

胸部創傷急診陷阱 老年人胸部創傷 → 可能進展成急性呼吸窘迫及呼吸衰竭 小兒胸部創傷 → 可能缺乏胸部骨骼創傷之證據而 遺漏胸腔內結構創傷 講師先問胸部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。 提醒學員，肺部傷害可能逐步惡化，必須注意生命徵象的改變。

胸部 觸診胸骨和肋骨--(壓痛) 聽診呼吸音及心跳音 ---肺音一側消失→懷疑氣胸 ---心音不清而遙遠→懷疑心包膜填塞 記得評估上背部

腹部 臟器外漏 以肚臍為中心，分四部分評估 *變色 *疼痛 *壓痛 *腹脹 *僵硬

腹部創傷急診陷阱 避免過度檢查移動骨盆 → 骨盆之前後徑X光片(AP view)輔助確認 是否有潛在嚴重出血危險之骨盆骨折 電腦斷層掃瞄 → 後腹腔器官受傷可能仍難以確認 → 中空之臟器及胰臟就是典型的例子 受傷機轉之可能合併的傷害 → 保持高度懷疑的必要性 講師先問腹部創傷急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。

骨盆 疼痛與否 輕柔壓迫恥骨連結或腸骨前突 不要重複檢查

會陰、直腸、陰道 放尿管之前應先作直腸指檢 → 腸道管腔內有無血液 → 有無高騎式之前列腺 → 骨盆骨折、直腸壁完整性、肛門擴約肌張力 女性尿道傷害 → 少見且難以診斷 → 合併骨盆骨折及跨騎式傷害 懷孕初期無法確認是否有懷孕(病人自己也不知道) 講師先問會陰、直腸、陰道要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。

肌肉骨骼系統急診陷阱 骨盆骨折 → 造成難以控制的血液流失 → 必須察覺緊急狀態並加以處置 手部、腕部、足部之骨折 → 在再次評估中可能沒有被診斷出 → 病患恢復意識才指出潛藏傷害的區域 關節周圍軟組織的傷害 → 病患恢復意識才被診斷出 講師先問肌肉骨骼系統急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。

神經系統急診陷阱 任何增加顱內壓，並降低顱內灌注壓 → 導致續發性之腦損傷 腦部創傷的病患在插管 時 → 小心控制顱內壓 講師先問神經系統急診陷阱要注意什麼內容？ 待學員反應後，展示次標題內容，並評論學員之前意見。

重覆評估(Re evaluation) 的重點 避免陷阱，掌握病程進展 完成並檢視醫療記錄 確定治療的安排 因果關係之確立 → 創傷機轉 處置及治療之「適應症」及「禁忌」 →立即診斷 + 緊急處置 + 避免併發症 處置及治療之「時機」→ 可能需要外科手術治療 需幻燈片內容摘要總結之前上課內容重點。

持續評估 返院途中詳細理學檢查 發現有無其他創傷 有些病徵的出現需要時間 瞳孔對等大小和光反射 再評估：重大創傷病患常瞬間惡化至少 每五分鐘即應重新再評估

重大創傷病患 1. 速載速送的原則 真正重大創傷病患，需要快速轉送 儘快送到醫院作完整治療、手術 2. 時 機-- 意識不清 呼吸道或呼吸困難 循環失常(休克、血液灌流不足) 瞳孔不等大 腹部壓痛，腫脹，僵硬 骨盆不穩定 二側股骨骨折 頭、頸、胸、腹穿刺傷

快速處置 快速脫困 頸圈固定 給予氧氣 長背板搬運 儘速送到最近的適當醫院

重大維生處置 現場處置 1.處理呼吸道 2.儘可能幫助病患呼吸 3.控制嚴重出血 4.處理開放性胸部外傷 5.減壓--壓力性氣胸 6.心肺復甦術 返院途中 1.靜脈導管 2.輸液補充(乳酸林格氏液、生理時鹽水、 血液製 品，20ml/kg，到3L為止--成人)

重大創傷指標 收縮壓小於90(或摸不到橈動脈) 呼吸次數<10或>29 對聲音無反應(或葛氏昏迷指數小於13分) 頭、頸、軀幹或大腿之穿刺傷 肢體癱瘓 一處以上長骨骨折 手腕或足踝以上截肢外傷

小兒創傷 87%是鈍性外傷(主要是墬落和車禍) 10%穿刺傷，3%溺斃 受傷範圍較大 主要是多重器官外傷

解剖以及生理特色 骨頭不易折斷---胸部外傷 頭部較身體大而重---頭部外傷、搬運 (頸椎外傷+呼吸道阻塞) 身體表面積較大--易於失溫 頭部較身體大而重---頭部外傷、搬運 (頸椎外傷+呼吸道阻塞) 身體表面積較大--易於失溫 腹部器官易受壓傷，特別是脾臟 四肢骨骨折或血胸也可能休克

血流動力學不同 休克時血壓仍可能正常 心跳加快是最早期休克微象 正常收縮壓概算 80mmHg+（2X年齡） 10歲：80+2X10=100 微血管充填試驗更敏感

兒童創傷指數 小於８分應轉送創傷中心

葛氏兒童昏迷指數

休克治療 建立輸液途徑 周邊血管 骨內滴注 20 c.c/kg，乳酸林格氏液 生理食鹽水

孕婦創傷 同時處置兩個病人：母親和胎兒 休克和缺氧是影響胎兒死亡的最主要因素 胎兒常見的死因 母親死亡 胎盤剝離 母親休克 子宮破裂 胎兒頸部外傷

孕婦搬運 平躺時子宮會壓迫下腔靜脈 造成靜脈回流減少 搬運時左側躺或右側抬高15度

孕婦生理變化 呼吸較深 子宮易受傷 休克時子宮血流減少 (胎兒休克)

處理方式 初步評估 病患病史及理學檢查 適當處理注意缺氧和休克處理 減少現場滯留時間 快速轉送創傷中心 *〝治好母親才能保住胎兒〞

常見孕婦創傷 劇烈腹痛 低血壓偶現輕微症狀 2.胎盤剝離：( Abruptio placenta) 陰道出血 1.子宮破裂：( Uterine rupture) 劇烈腹痛 低血壓偶現輕微症狀 2.胎盤剝離：( Abruptio placenta) 陰道出血

系統化評估 注意創傷機轉 先處理有生命危險的問題 針對兒童、孕婦的特殊處置 結論： 系統化評估 注意創傷機轉 先處理有生命危險的問題 針對兒童、孕婦的特殊處置