《循证医学临床实践》第一章 循证医学概论 evidence based medicine EBM 临床流行病学与循证医学教研室

第一章 主要内容  循证医学基本概念  发展简史  实践类别  实践方法  突发性公共卫生事件循证实践的方法  循证医学实践的目的与意义

第一节 循证医学基本概念 一、循证医学基本概念 (evidence based medicine，EBM) “临床诊治决策的科学方法学”。 第一节 循证医学基本概念 一、循证医学基本概念 (evidence based medicine，EBM) “临床诊治决策的科学方法学”。 在临床实践中，根据病人的实际情况及 检查结果，通过科学的方法获得最充分证据 并对病人做出最佳诊治决策的学科。 最充分证据：最新、最真实、最大量、 个人 证据+所有已有证据 最佳决策： 充分证据与病人实际情况最佳结合。

EBM＝最好的证据＋医师临床实践＋病人价值 临床经验，结合病人情况和要求，提出 和实施最佳诊治方案并加以评价的医疗 实践活动。

循证医学 临床医生面对着具体的病人，在 收集病史、体检及必要的实验和有关 检查资料的基础上，应用自己的理论 知识与临床技能，分析与找出病人的 主要临床问题，并进一步检索、评价 当前最新的相关研究成果，取其最佳 证据、结合病人实际临床问题与临床 医疗的具体环境作出科学、适用的诊 治决策，在病人的配合下付诸实施， 最后分析与评价效果。 David L sackett

二、循证医学基础 1. 医生：主体；技能经验+革新精神 2. 病人：服务的主体；依从性 3. 最佳证据：“武器”；解决病人临床问题的手段 1. 医生：主体；技能经验+革新精神 2. 病人：服务的主体；依从性 3. 最佳证据：“武器”；解决病人临床问题的手段 4. 医疗环境：一定条件、结合实际、实事求是 真正实践循证医学：掌握必要的临床流行病学 知识、理论与方法学； 错误理解： EBM=Cochrane项目，或系统评价， 或大型多中心RCT，称EBM是临床 科研方法学。

临床医生 最佳证据 病人 科学决策 临床循证实践 疗效评价 医 疗 环 境 图1-1 循证临床实践示意图

三、循证医学与传统医学的区别与联系 （1）传统医学：以经验为主处理病人 1）根据医师的经验和生物学知识 2）阅读教科书 1. 区别 （1）传统医学：以经验为主处理病人 1）根据医师的经验和生物学知识 2）阅读教科书 3）请教专家或阅读杂志 （2）现代医学模式：在经验之上强调 循证处理病人

2. 联系 （1）循证医学不能取代临床技能、临床经验 和临床资料，所获得的证据必须在仔细 采集病史、体格检查和实验室检查基础上， 作出临床判断并慎重地决定此项研究结果 能否用于自己的病人 （2）循证医学与传统医学不矛盾，循证医学 的出现并不是取代原来的专业教科书

第二节 循证医学发展的简史 一、临床经验与证据关系 1. 临床经验 （1）临床经验是证据但不是最新最佳证据（2）可能是错误的、过时的结果 第二节 循证医学发展的简史 一、临床经验与证据关系 1. 临床经验 （1）临床经验是证据但不是最新最佳证据（2）可能是错误的、过时的结果 “在大学里教给学生的知识，在10年后约有 50%是错的，而教师往往不知道错的是哪一半。” ——美国哈佛大学医学院原院长Sydney Burwell （3）不能获得全面的证据

2. 文献证据 （1）新证据产生十分迅速 （2）期刊、杂志、论文 全世界 发表医学论文 200多万篇  精华与糟粕互混； 2. 文献证据 （1）新证据产生十分迅速 （2）期刊、杂志、论文 全世界 发表医学论文 200多万篇 生物医学杂志期刊 25000余种 网络系统 不计其数  精华与糟粕互混；  浪费时间精力！ 年

何为最佳证据？ 怎样制作证据？ 怎样获得证据？ 怎样传输证据？ 真实性(validity)？ 可靠性(reliability)？ 临床重要程度(importance)？ 实用性(applicability)？ 何为最佳证据？ 怎样制作证据？ 怎样获得证据？ 怎样传输证据？

   3. 影响循证医学产生的关键点 临床流行病学(DME) ——理论、方法基础 Meta-分析 ——证据产生手段 网络支持系统 3. 影响循证医学产生的关键点 临床流行病学(DME) ——理论、方法基础  Meta-分析 ——证据产生手段  网络支持系统 ——Cochrane协作网 

（1）临床流行病学 (clinical epidemiology) ——临床医学研究方法 设计(Design) 测量(Measurement) 评价(Evaluation) 方法学的理论基础 严格评价(critical appraisal) 的方法和标准

1）最佳证据评价的关键 真实性 (validity) 2）如何评价 临床流行病学发展和完善的先进方法 可靠性 (reliability) 临床重要性 (importance) 实用性 (applicability) 2）如何评价 临床流行病学发展和完善的先进方法 (随机对照试验为代表) 严格的评价标准

 RCT——临床医学研究新纪元的 里程碑，已成为药物干预及手术治疗的 评价基准。  多项RCT研究结果不断问世。  RCT成为循证医学证据的主要来源。  RCT是循证医学优质证据资源。

DME 临床流行病学 3）临床流行病学与循证医学关系 临床流行病学在循证医学发展中起了 重要作用，是循证医学的重要理论基础。 EBM是临床流行病学发展的新阶段或 更高阶段。 DME是两者的共同点，但各有侧重。 DME 循证医学 临床 应用 E+ 临床流行病学

（2）Meta-分析 20世纪60年代初，在医学文献中陆续 出现了合并多个独立研究统计量的报道。 1976年G. V. Glass首次将合并统计量 对文献进行综合分析研究的方法称为“Meta- Analysis”(中文译名：荟萃分析，二次分析、 汇总分析、集成分析等)，在批评和评价的 基础上收集证据，综合并产生定量或定性 证据，其结果常被作为循证医学的证据。

系统评价/综述是临床医学发展史的重要里程碑，为临床提供了质量高、科学性强、可信度大、重复性好的医疗措施。 指导临床实践的高质量证据。

（3）网络支持系统--Cochrane协作网 Cochrane协作网由Cochrane呼吁和发起的 各国临床医学专家们联合起来建立的协作网。 1992年英国率先成立了Cochrane中心。 1993年成立了世界Cochrane中心协作网。 原因：现有的系统综述在数量、质量上 不能满足临床实践和医学决策需要。 任务：生产、保存、传播和更新临床医学 各个领域防治效果的系统综述，以 满足临床实践的需要。

二、学科形成 创始人之一David L.Sackett 对年轻的 住院医师举办“如何阅读医学文献 (how 20世纪80年代初，临床流行病学 创始人之一David L.Sackett 对年轻的 住院医师举办“如何阅读医学文献 (how to read clinical literature)学习班。 经过反复实践，1992年，在JAMA 等杂志上正式冠名为“循证医学”。

1993年，国际上成立了Cochrane协作网。 1995年，在英国建立了循证医学中心。 1996年，我国成立了中国循证医学中心 THE COCHRANE LIBRARY http://www. cochrane.org (cochrane协作网) Archibald. L. Cochrane 1993年，国际上成立了Cochrane协作网。 1995年，在英国建立了循证医学中心。 1996年，我国成立了中国循证医学中心 及Cochrane中心。

三、中国循证医学的现状 1. 仍处于起步推广阶段 80年代开始，多人到过国外接受培训。 上海和华西分别成立了临床流行学中心。 1. 仍处于起步推广阶段 80年代开始，多人到过国外接受培训。 上海和华西分别成立了临床流行学中心。 1996年“循证医学”概念被第一次译出。 1996年华西医科大学成立了中国Cochran 中心/循证医学中心，开始了国内人员的培训。 现在，多家循证医学中心成立。 2001年出版了中国循证医学杂志。 部分院校先后开设了循证医学课程。

2. 与国外的差距 发表的临床研究文章的质量低下。 临床实践与决策尚未依靠证据制定。 临床研究低水平、重复性研究多， 较少得到国际认可。 2. 与国外的差距 发表的临床研究文章的质量低下。 临床实践与决策尚未依靠证据制定。 临床研究低水平、重复性研究多， 较少得到国际认可。 中医药循证研究文章由中国人独立 完成并发表较少。 普及程度不够。

第三节 EBM实践的类别 大致分两类： 循证医学最佳证据的提供者 (doer)； 一、提供者(专家) 提供最佳证据； 二、应用者 最佳证据的应用者(user)。 一、提供者(专家) 提供最佳证据； 对医学生的循证医学教育； 对临床医生进行循证医学实践的培训和宣传。 二、应用者 临床医务人员、医疗管理者、医疗决策者。

表1-1 循证医学实践的类别 证据提供者(doer) 证据应用者(user) 确定临床问题 +++ +++ 表1-1 循证医学实践的类别 证据提供者(doer) 证据应用者(user) 确定临床问题 +++ +++ 任务 收集与评价文献 正确地应用证据 提供最佳证据 专业基础与技能 临床实践 +++ +++ 临床流行病学研究方法 +++ + 临床统计学 ++ + 卫生统济学 ++ + 社会医学 ++ + 计算机技能 +++ + 技术力量 团队力量 个体

第四节 循证医学的实践方法 一、临床实施循证医学的步骤 1.确定拟解决的临床问题 疑难、重要； 第四节 循证医学的实践方法 一、临床实施循证医学的步骤 1.确定拟解决的临床问题 疑难、重要； 2.检索有关的医学文献 关键词、 期刊检索系统、电子检索； 3.严格的文献评价 真实性、重要性、实用性 (原始、二次)； 4.应用最佳成果于临床决策 肯定最佳证据：个性化的临床应用； 无效或有害：停止/废弃； 难定的证据：提供进一步研究计划； 5.总结经验与评价能力 临床正/负效果； 提高临床水平； 终身继续教育

 评估 检索 改进 临床实践 评价 应用 图1-2 实践循证医学“五步曲”图示

不仅要依靠证据， 还要考虑病人 的选择、医疗 环境条件。 最佳证据 病人价值取向 图1-3 循证医疗决策 1.病人资料 1.文化程度 2.基础、临床、 流行病学研究 3.随机对照试验 4.系统综述 医疗环境 及条件 病人价值取向 1.文化程度 2.个人价值 3.经验 4.信仰 不仅要依靠证据， 还要考虑病人 的选择、医疗 环境条件。 循证 医疗 决策 图1-3 循证医疗决策

用此类方法可获得经过评价和综合的资料作为证据。 二、临床研究最佳最新证据 1. 系统评价/综述(Systematic review) 2. Meta-analysis 用此类方法可获得经过评价和综合的资料作为证据。

3. 临床循证的 5级证据 A级：设计良好的RCT B级：设计较好的队列及病例对照研究 C级：病例报告或有缺点的临床试验 D级：个人的临床经验 E级：没有足够的证据以形成一种意见 根据证据的正确性和有用性、作用大小 和临床实用性，评价收集证据的依据。

图1-4 证据类型金字塔

图1-5 INTERNET上的证据 相关文献的最大比例 可获得数量 最多 最少 最高 最低 计量研究：项目评估， 意见调查，进展评价 其他对照研究：CBA，TIS，队列研究 RCT Meta-分析 /系统评价 指南 最高 最低 电子 数据库 专家 学术会议进展 手工检索参考 文献引文目录 互联网(WWW) 图1-5 INTERNET上的证据

第五节 突发性公共卫生事件 循证实践的方法 一、事件现场循证防治要素 1. 明确“事件”性质 2. 危害性及其程度估计

3. 传播方式与途径 4. 波及危险群体 5. 易感危险因素 6. 选定干预措施得出应急决策 7. 政府干预、国家法律法规 8. 分析评估干预结局

二、 “事件”的循证干预原则 处理传染性疾病的“三大科学”原则： 1. 控制与消灭传染源。 2. 切断疾病的传播途径。 1. 控制与消灭传染源。 2. 切断疾病的传播途径。 3. 增强人体的抗病力。 具体疾病，采取相应具体措施。 详细过程见图1-6。

图1-6 突发公共卫生事件循证实践示意图 疾病预防控制中心 突发公卫事件 初步应急处理 证据 现场调查 实验资料 临床资料 文献资料 事件性质 传染性 科学防治 明确病因诊断 效果评价 非传染性 (综合分析) (最佳证据) (三大原则) 图1-6 突发公共卫生事件循证实践示意图

第六节 EBM实践的目的与意义 一、目的 1. 提高医生专业技能，紧跟先进水平； 2. 明确病因及危险因素，有利于一、 二、三级预防； 1. 提高医生专业技能，紧跟先进水平； 2. 明确病因及危险因素，有利于一、 二、三级预防； 3. 提高疾病早期正确诊断率； 4. 指导选择最佳治疗措施； 5. 改善病人预后； 6. 促进卫生管理决策。

提高医疗及预防水平，促进学科发展； 2. 提高教学培训水平，培训人材； 3. 发掘难题，促进科学研究； 二、意义 1. 促进医疗决策科学化，避免资源浪费， 提高医疗及预防水平，促进学科发展； 2. 提高教学培训水平，培训人材； 3. 发掘难题，促进科学研究； 4. 提供可靠的科学信息使卫生政策决策科学； 5. 有利于病人本身的信息检索，监督医疗， 保障自身权益。

三、循证医学的应用 1. 疗效评价 2. 疾病预后 3. 病因研究 4. 疾病诊断 5. 临床决策、行政决策、管理医疗 6. 药物不良反应 1. 疗效评价 2. 疾病预后 3. 病因研究 4. 疾病诊断 5. 临床决策、行政决策、管理医疗 6. 药物不良反应 7. 医疗纠纷(自我保护工具) 8. 非临床方面

附：重要网址及重要标识 1. 重要网址 （1）http://www. cochrane.org (cochrane协作网) 1. 重要网址 （1）http://www. cochrane.org (cochrane协作网) （2）http://www.cochranelibrary.org （3）http://www.chinacochrane.org 免费获取系统评价文摘，全文必须付费。 （4）PubMed (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ PubMed) （5）OVID技术公司 (http://www.ovid.com.) （6）Bandolier(http://www.jr2.ox.ac.uk/bandolier) （7）National Guideline Clearinghouse (http://www.guideline.gov/index.asp)

（1）The cochranelibrary 2. 重要标示 （1）The cochranelibrary 网上界面 （2）chinacochrane The end