結核病防治 高雄市政府衛生局疾病管制處 陳 惠 珠

2005/08/13 11:52 Video 高醫8護士疑感肺結核，高醫副院長劉金昌說明 高醫16樓胸腔科病房有7名護士疑似感染肺結核，讓原本就處於高度警戒的醫護人員更加小心翼翼。（記者葉娜慧高雄拍攝）

國外結核病的認知 歷來結核病在國外的文學中，作家常帶有一種審美的態度來描寫，常是一   歷來結核病在國外的文學中，作家常帶有一種審美的態度來描寫，常是一 種「浪漫意象」（romantic image）的表徵，日本學者福田真人就曾經提 到：「結核病常被賦予一種浪漫與美麗的意象，少被提起患有此種疾病的 痛苦。」   在《Medicine》裡記載著： 「Tuberculosis was the staple fare of Romantic tragedy: consumptive heroes and heroines spat blood and wasted away in scores of melodramas and sentimental novels…」  （結核病是浪漫悲劇中常上演的劇目，患有結核病的英雄與女傑們常在音樂劇與深情的小說中口吐鮮血…） 

中國結核病的認知 紅樓夢：「香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢 遙」 臺灣三○年代文學的記載： 「恐怖的東西」 「罹患此病是一種恥辱」   紅樓夢：「香魂一縷隨風散，愁緒三更入夢 遙」 臺灣三○年代文學的記載： 「恐怖的東西」 「罹患此病是一種恥辱」 「沒有救了…」 「結核病可以說是人類當前的大敵，且在我國也有亡國病之稱」

臺灣結核病的認知 王守愚，〈一個晚上〉 ： 「真的，我的病，是永無生望了，其實我也不願以這不活不死的身子拖累你。」 朱點人，〈紀念樹〉：   王守愚，〈一個晚上〉 ： 「真的，我的病，是永無生望了，其實我也不願以這不活不死的身子拖累你。」 朱點人，〈紀念樹〉： 「我的病和浪子是大同小異，不過他有點兒咳嗽，但我將來亦難保不會咳嗽吧？我的病的確是在胸部怕要和浪子一樣的胸病了。想到這裏，我急急的把《不如歸》掩在一邊坐著嘆息，同時覺得我的前途都充滿著灰色，對著「死」的可怖，愈感著「生」的要求了！… 」

臺灣結核病的認知   未見浪漫意象之表徵 只見 「恐懼的」… 「注意疾病外緣的」… 「罹患疾病的痛苦」…

結核病~三千年歷史的古老疾病 埃及21王朝時代 土偶 木乃伊 (Nesperhan, priest of Amun) 西元前 3700-1000年

誰是肺結核病人 費雯麗 蕭邦 史達林 勞倫斯 葛利格 濟慈 雪萊 莫札特 大藝術家 大詩人 有緣 英 國 詩 人 小 說 家 1967死亡 1885-1930 44歲 蕭邦 史達林 勞倫斯 1821死亡 25歲 詩人 葛利格 濟慈 雪萊 莫札特

誰是肺結核病人 魯迅 李叔同 林徽音 林黛玉 身邊隨時都有機會接觸病人，與其排斥逃避，不如主動關懷，幫助病人好好治療。 鍾理和

蕭邦與肺結核 1810～1849 Consumption, Tuberculosis, Fryderyk Franciszek Chopin

Fryderyk Franciszek Chopin 生於波蘭，1810~1849年 自小音樂造詣過人，7歲即創作G小調波蘭舞曲，有過人的作曲天賦 譽稱：鋼琴詩人 曾創作許多廣為人之的曲目（如：夜曲…） 26歲即為肺結核所苦，但也因為疾病而激發更高昂的作曲靈感。最後死因：肺結核。

肺結核的影響 曾因為肺結核看過三位醫師： 醫師一：你快死了 醫師二：你只剩下一口氣 醫師三：你已經死了… 因為對疾病而痛苦之際，生性木訥的蕭邦卻因緣際會在「炫技大師」李斯特的宴會上，認識了對其生命有重大影響的戀人：喬治桑。

鋼琴詩人蕭邦傳奇一生，他的音樂造詣與愛情故事，以及肺結核對其影響曾拍成商業電影上映

鋼琴詩人 蕭邦； 1988年發行的波蘭紙鈔 喬治 桑；蕭邦最重要的女人 在其得到肺結核時一直鼓勵著他，使其不會因為疾病而失去對人生的希望。圖為 1996年發行的瑞典紙鈔

蕭邦晚年即使肺結核纏身，但仍不忘鋼琴巡迴演奏以及曲目的創作。圖為蕭邦演奏鋼琴曲友人在其周遭聆聽。（painted in 1840 by Josef Danhauser）

1849年於巴黎死於肺結核，得年40歲。 生命鬥志與人性光輝值得省思與學習。

結核病的歷史 ＊十八、十九世紀歐洲嚴重流行，許多人死亡 ＊英國作家John Bunyan 稱它『所有人類死亡首領』，俗稱『white plague』 ＊1882年Robert Koch發現病因『結核菌』 ＊1921年Ｃalmett 和 Guerin 創造BCG（40年後） ＊1944年Selman A Waksman 發現第一個抗結核藥（60年後）。

結核病的歷史 ＊1980年代起，許多國家防治計畫不完善、多重抗藥性結核的產生、愛滋病的盛行及全球人口的快速流動，全球普遍面臨結核病回升的威脅。 ＊WHO 1993年宣佈結核病為「 GLOBAL EMERGENCY」，呼籲各國重視結核病防治工作嚴密防範結核病全國反撲

結核病人有多少 結核病是全球單一病原 引起最多死亡的傳染病

Overview of Global TB Epidemics ♣ 每年全球約有800萬新 病人。 ♣ 結核病人數占全球所有 患病數2.5 % ♣東南亞是全球疫情最嚴 重地區，每年約有300萬 新病人。 -WHO Estimation

臺灣的 結核病 疫情 Prevalence Mortality rate Annual Incidence rate Primary MDR ratio Outcome of Treatment

日據時期TB死亡率與傳染病死亡率比較

93年結核病確診個案 17,272人 歷年來佔法定 傳染病第一位

民國92年各縣市結核病年齡標準化前後 發生率之比較分析 1/105 WHO 1976人口數 說明：以花東地區最高。

民國92年台灣地區、山地鄉與原住民 發生率之比較 分類 (2003年) 發生率 相對 危險性 台灣地區 66.7 1.0 山地鄉 248.78 3.7 原住民 206.56 3.1 一般地區 65.0 0.9 說明：山地鄉、原住民發生率明顯偏高。

93年結核病死亡個案 957人 歷年來佔法定 傳染病第一位 1,309人

台灣肺結核死亡率 87-93年 (1/100,000) Year 93年結核病死亡957人，死因順位第12位

臺灣地區民國70-93年TB病死亡順位

民國93年各縣市結核病年齡標準化前後死亡率之比較分析 1/105 WHO 1976人口數

民國92年台灣地區、山地鄉與原住民 死亡率之比較 分類 (2003年) 死亡率 相對 危險性 台灣地區 5.8 1.0 山地鄉 34.8 6.0 原住民 18.1 3.1 一般地區 5.5 0.9 說明：山地鄉、原住民死亡率明顯偏高。

結核病已被控制標準－WHO 一、死亡率：每十萬人口2.0以下 二、患病率（20歲以上人口）：0.143％ 三、感染率：14歲以下兒童，在1％以下

Prevalence of Pulmonary TB in Taiwan (Surveillance of people older than 20 y/o) (%) Year CXR diagnosis Bacteriological confirmed 0.143％

我會不會 　　被傳染到？ 　 知己知彼　保護自己

Robert Koch 結核桿菌（tubercle bacilli）學名Mycobacterium tuberculosis，是一種細長、略帶彎曲而成桿狀的細菌，在培養基中則是近乎球形的的短桿狀或長鏈狀，長約 2-5μm寬約 0.2-0.6μm。不易染色，一旦染上色，不易被強酸脫色，故又稱耐酸菌（acid-fast bacilli），分裂速度很慢，大約 20 小時分裂一次。 Sputum smear acid-fast (Kinyong) stain

認識結核病 結核桿菌不具鞭毛、也不會移動，是一種好氧性的抗酸性細菌。目前尚無研究指出其會製造內毒素或外毒素，所以受到感染之後，不會立即產生反應。其細胞壁含有許多脂質和蛋白質，對外界抵抗力甚強，在陰暗處痰液內的結核菌可以生存 6-8 個月不死。侵入人體後可引發宿主產生遲發型過敏反應（delayed-type hypersensitivity，DTH）及引發乾酪性壞死（Caseous necrosis）。

乾酪化病灶 空洞 結核菌吸入肺內引起感染，當細菌繁殖，體內白血球開始與結核菌戰鬥，病灶痊癒，殘餘結核菌轉變成潛伏者，但並未死亡。當身體抵抗力下降，潛伏的結核菌又開始繁殖，甚至可能產生空洞。

飛沫傳染 　　結核病之傳染媒介為空氣中的飛沫，當一個傳染性肺結核病患在吐痰、咳嗽、打噴嚏或說話時，含有結核菌的痰液有機會變成細小的飛沫漂浮到空氣中。 　飛沫的中心是結核菌，周圍是痰液，當痰液逐漸蒸發，直徑變小： 　－10μ左右：沉積在咽喉、氣管、支氣管 　－ 1μ-10μ（ 5μ左右最好）：肺泡開始沉積 　－ 1μ以下：布朗氏運動的可能性逐漸增加

0.1μ 0.3 μ 10 μ 100 μ Aerosol Droplet大小

結核病發病 經過初次感染之後，結核菌素皮膚試驗（tuberculin skin test）呈陽性反應；初感染之後，一般人終其一生體內結核菌再度活化而發病（reactivation）的機率約為 5-10%，其中約有一半是在感染後的前 5 年發病，第 1 年的危險性最大，以後每年發病機會逐年遞減，但終生均有發病可能。如為HIV陽性者，則每年結核病發病的危險性高達 7-10%（Selwyn, 1989）

病人有下列危險因子者也較易得到肺部感染及發病 結核病再活動的原因 非特異性 抵抗力減低、青少年、老衰、營養不良、胃切除、 糖尿病、荷爾蒙造成的抵抗力減低、類固醇治療。 ‧局部抵抗力減低 : 矽肺症 特異性 免疫功能失調、淋巴瘤、尿毒症、免疫抑制治療 後天免疫缺乏症候群（AIDS） 病人有下列危險因子者也較易得到肺部感染及發病 慢性阻塞性肺疾病、以前曾得過肺結核者、有酒癮者、 有塵肺症者、免疫能力降低者如癌症、慢性肝疾病者。

結核病之症狀 視結核菌侵犯身體不為不同而異 一般症狀為： 一、發燒 二、夜間盜汗 三、食慾不振或體重減輕 四、容易疲倦 五、咳嗽（侵犯肺部）：慢性咳嗽（超過二 至三週），痰多，偶而帶血

The Diagnosis of Tuberculosis

TB診斷方法 直接診斷 ●細菌學檢查（Bacteriology study） ●病理學檢查（Pathology study） 　塗片（smear for acid fast stain） 　培養（culture for M. tuberculosis） 　 ●病理學檢查（Pathology study） 間接診斷–影像檢查 ●胸部Ⅹ光檢查（CXR）

Bacilli visible in a Sputum smear 傳染性肺結核 Infectious TB 痰塗片檢查看到結核菌的病人 Bacilli visible in a Sputum smear WHO Fact Sheet No 104

細菌培養 （Sputum culture for M.tuberculosis） ●敏感　即使塗片陰性病患也應安排培養 　10-100 bacilli ／cc ●直接證據　同時種在LJ、7H10／11可提高分離率 ●耗時、需要設備儀器配合 　傳統方法：6-8週；MGIT：4-14 days 7H10 Agar

細菌培養 （Sputum culture for M.tuberculosis） ●提供藥物感受性試驗及菌種分析 　 選擇結核用藥的依據 　 配合RFLP，可做傳染源追蹤等重要流行病學調查 　 下列病患應安排藥敏試驗 　　初次培養陽性不規則服藥治療超過二個月仍陽性復發個 案 7H10 Agar

TB CXR的特點 ●散在性、多發性 ●濃淡不均 ●新舊雜陳 ●有空洞 ●好發位置  B1／B2／B6 *May have usual appearance in HIV-positive persons

PPD（Tuberculin Skin Testing ） ●評估cellular immunity（typeⅣ） 　皮內注射（intradermal） 　抗原：RT23 2TU（相當PPD-S 5TU） 　判讀：48-72小時後，induration的大 　　　　　小（與前臂長軸垂直的橫徑） ●只代表得過感染，不代表發病 ●檢測感染（infection）的唯一方法

The Treatment of Tuberculosis

結 核 病 治 療 經 歷 1930年以前療養時期：陽光、休息、營養 1930-1950年療養及萎縮療法： 胸廓成形術、氣胸、氣腹、 胸廓填充術等 1950年以後：藥物治療時期：

Resting the Lung Sanatoria（1884~1950） Edward Livingston Trudeau (1848-1915)

結核病治療的里程碑 PAS 1948 開始 # PAS + SM 避免了SM 抗藥性 # 確立TB 化學治療原則：多種藥物合併治療 INAH in 1951開始 兩階段治療的觀念 INH+PAS+SM INH+PAS

結核病治療原則 多種有效結核藥物合併使用 治療期間須夠長 規則服藥 至少應合併使用兩種以上有效的結核殺菌（bactericidal）藥物 至少須6 - 9個月 規則服藥

抗藥性結核菌如何發生 分裂 突變 INH+RMP+PZA合併藥物治療 無菌 INH 單一治療 INH 抗藥 RMP 抗藥 PZA 抗藥 無抗藥 INH 抗藥性結核菌

抗藥性結核菌如何發生（續） INH+RMP 多重抗藥性結核菌 分裂 突變 INH 抗藥 INH + RMP 單一治療 INH+RMP 抗藥 INH+PZA 抗藥 INH + RMP 單一治療

結核病標準治療方式 2H(E)RZ/4H(E)R 9H(E)R 預期效果 前二個月採 [INH + RIF + PZA + EMB ] 每日一次口服，後四個月採 [INH + RIF + EMB ] 每日一次口服 9H(E)R [INH + RIF + EMB ] 每日一次口服，治療九個月 預期效果 –預期三個月痰陰轉率大於90% ，成功率達95%以上，復發率也在5%以下

按規定服藥的開放性 (有傳染性的 ) 病人，在服藥 2 天 後傳染力為先 前的1/10 ， 7 天後為 1/100 ，兩星期後傳染性即已大幅降低，所以已發現的病人只要規則服藥，一點都不可怕。按時服藥的病人在開始兩星期內，只要戴上口罩，也不會傳染。

世界衛生組織所推薦的短程（六~九個月） 直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應 都治計畫（DOTS） 送藥到手、服藥入口、（看著你）吞了再走 世界衛生組織所推薦的短程（六~九個月） 直接觀察治療法是指 採用最有效的藥物組 合，在醫護人員或志 工親自督促觀察下， 使病人服下每一顆應 服的藥。

DOTS 病人不吃藥 一天就知道

結核病 的隔離與防護 社區，是結核病患最佳的安置處所

Paulus Furst: Doctor Schnabel An engraving (ca. 1656) by the German artist Paulus Furst depicting the protective clothes of a plague physician of the seventeenth century. His 'beak' contained strong-smelling medicines thought to provide immunity from infection.

你要隨時戴著這種東西才能完全阻絕傳染源，但是可行嗎？ 可置換濾材式粒狀物呼吸防護具 正壓輸氣管面罩 可拋棄濾材式粒狀物呼吸防護具 動力過濾式呼吸防護具（PAPR）

如何保護自己 ＊治療就是最佳的防護 嚴密監控個案的治療、確保醫師所開立每一劑結 核藥物都被按規則服下，就是保護與個案共生活者之最佳良方 ＊驗痰才能知道危不危險： 痰塗片陽性個案傳染性最高 ＊注意房間通風：打開屋內每一扇窗 ＊與個案談話時，應坐於個案側面，避免面對面，降低被感染機會

校園發現結核病個案處理方式

接觸者檢查

接觸者檢查 教職員工或學生經診斷為肺結核個案且痰塗片檢查陽性時，衛生局將通知學校校長及校護（或體衛組長）、配合進行校園接觸者檢查。（痰塗片檢查陰性者不進行校園接觸者檢查）。

接觸者檢查 住宿學校宿舍之教職員工、學生經確定診斷為肺結核個案，不論痰塗片檢查是否陽性，其同宿者應接受檢查。

接觸者檢查 保密： 校方承辦人員獲悉教職員工或學生罹患結核病之事實後，應尊重個案之隱私權，不得任意使事件曝光。

傳染病防治法 第十條： 各級主管機關、醫療 (事) 機構、醫事人員及因業務知悉傳染病病人或疑似感染傳染病之病人之姓名、病歷及病史等有關資料者，對於該資料，不得洩漏。 違反者依63條處新台幣九萬元以上、四十五萬元以下罰鍰）。

傳染病防治法 第十一條： 對於感染傳染病病人、施予照顧之醫事 人員、接受隔離治療者、居家檢疫者、集 中檢疫者及其家屬之人格、合法權益，應 予尊重及保障，不得予以歧視。非經前項 之人同意，不得對其錄音、錄影或攝影。 違反者依66條處新台幣一萬元以上、十五萬元以下罰鍰）。

傳染病防治法 第十二條： 對傳染病病人非因公共防治要求，不得拒絕其就學、就業或予其他不公平之待遇。 違反者依66條處新台幣一萬元以上、十五萬元以下罰鍰）。 第十三條： 感染傳染病病原體之人及疑似感染傳染病之病人，均視同傳染病病人，適用本法之規定。

傳染病防治法 第十九條： 為普及全民對傳染病防治之認知，各級政府機關 (構) 及學校應加強辦理相關防治教育及宣導，並得商請相關專業團體協助之；各醫療 (事) 機構應定期實施防治訓練及演習。

接觸者檢查 檢查對象(一)： 塗片陽性個案 檢查對象 導師 班級學生 學生 個案之同班同學、及該班導師（但不含科任老師） 大學（含） 以上學生 同系同班同學。社團活動、選修課班級等其他非長時間接觸者不列在第一次接觸者檢查範圍。

接觸者檢查 塗片陽性個案 檢查對象 科任老師 職員、工 友 ＊限有固定工作場所、且工作處所係屬室內空間者，不含學生。以同辦公室同仁為限。 ＊本項檢查進行之前，衛生局人員會先與個案訪談，在個案充分了解並接受辦理同工作處所同仁篩檢工作，且個案之隱私權能得到確切保護之前提下，始進行檢查工作。

接觸者檢查 塗片陽性個案 檢查對象 住宿學校宿舍 之教職員工、 學生 ＊住宿同一間宿舍者。（經確定診斷為肺結核個案，不論痰塗片檢查是否陽性其同宿者均應受檢。 ＊痰塗片檢查陽性者其他校園接觸者另依前述之原則受檢）

接觸者檢查 檢查方式 1.小學（含）以下學生，先以結核菌素測驗篩檢： ＊無卡介苗疤痕者： 結核菌素測驗反應陰性（硬結＜10 mm）者接 學生至醫院接受胸部Ⅹ光檢查。 ＊有卡介苗疤痕者： 結核菌素測驗反應陰性（硬結＜18 mm）者不 需處理；反應≧18 mm者，反應陽性（硬結≧18 mm）者請家長攜學生至醫院接受胸部Ⅹ光檢查。

接觸者檢查 檢查方式 2.國中（含）以上學生及成人直接以胸部Ⅹ光篩檢： （不宜安排結核菌素測驗）疾病管制局可派Ｘ光車到校檢查。如巡迴車調度有困難，可至各地慢性病防治所免費Ｘ光檢查或至一般醫療院所檢查。 ＊如半年內曾照胸部Ｘ光，並能提出診斷正常 之證明者，可不必再作檢查。

接觸者檢查 檢查方式 ＊前述接觸者檢查作業如新發現確診結核病個案，應依次擴大範圍辦理接觸者檢查，由同班擴及同樓層；如同樓層接檢再發現確診新個案，則應擴及到整棟建築全部檢查。

結核病最好的預防方法是找出病人，給予有效的治療，病人減少，傳染源即減少。 結核病預防 結核病最好的預防方法是找出病人，給予有效的治療，病人減少，傳染源即減少。 對抗結核病， 大家來當一個 好的守門員。 ★發現病人—Case Finding 大家一起來 ★治療病人—Chemotherapy 醫生多費心 ★管理病人—Case Holding 家人、志工、 公共衛生護士一起來加油

目標 降低發生率 降低感染率 降低死亡率 降低抗藥率 提高完治率

2008年預期目標 年齡別標準化死亡率降至每十萬人口4人以下 完治率達80％ 發生率降至每十萬人口50人

十年減半計劃 2015年（10年）預期目標 結核病新發生個案數減一半 一萬五千人 七千五百人

十年減半計劃 2015年（10年）預期目標 結核病死亡人數減一半 一千三百人 六百五十人

結核病防治需要我們的努力

以史鑑今 每個人心中都有瘟疫；沒有一個人，這世 界上沒有一個人是免除的了的... 這個世界上有瘟疫又有犧牲者，我們唯一 應該堅持的是，我們應當盡其可能的，不要 給瘟疫增加力量。 卡謬，《瘟疫》 Process of Lecture : Preface  History  3-5 class Definition Theory  Action  Sampling  6WH Conclusion

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