痴呆(Dementia) 长沙民政学院康复医学系

概念 痴呆(dementia)是由于脑功能障碍而产生的获得性和持续性智能障碍综合征。智能损害包括不同程度的记忆、语言、视空间功能、人格异常及认知 ( 概括、计算、判断、综合和解决问题 ) 能力的降低，患者常常伴有行为和情感的异常，这些功能障碍导致病人日常生活、社会交往和工作能力的明显减退

痴 呆 痴呆的发病率和患病率随年龄增高而增加。国外调查显示，痴呆患病率在60岁以上人群中为1%，而在85岁以上人群中达40%以上；

临床常见的引起痴呆的疾病-变性病性痴呆 Alzheimer病（最常见） 路易体痴呆病（第二位） 皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性 Pick病和额颞痴呆 帕金森病合并痴呆 皮层基底节变性 苍白球黑质色素变性 亨廷顿病 肝豆状核变性

临床常见的引起痴呆的疾病 非变性病性痴呆 血管性痴呆（第三位） 正常颅压脑积水 抑郁和其它精神疾病所致的痴呆综合征 感染性疾病所致痴呆 脑肿瘤或占位病变所致痴呆 代谢性或中毒性脑病 脑外伤性痴呆

阿尔茨海默病 阿尔茨海默病(Alzheimer disease, AD)是老年人最常见的神经变性疾病，首先由Alzheimer(1907)描述。 AD的发病率随年龄增高而增高；65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%，妇女患病率3倍于男性患者。家族性Alzheimer病约占AD患者的10%以下，为常染色体显性遗传。

阿尔茨海默病 AD具有以下精神活动中至少三项受损：语言、记忆、视觉空间技能、情感、人格和认知（概括、计算、判断等）。具有三个特点： ①意识清楚； ②智能障碍并非先天性； ③认知障碍是全面的，与单纯的失语、失用、失写等局限性脑功能障碍不同。

病因及发病机制 Alzheimer病的病因迄今仍不清楚，一般认为可能与遗传和环境因素有关。AD患者海马和新皮层胆碱乙酰转移酶(ChAT)及乙酰胆碱(ACh)显著减少引起皮层胆碱能神经元递质功能紊乱，被认为是记忆障碍和其它认知功能障碍的原因之一。

病因及发病机制 Meynert基底核 AD早期此区胆碱能神经元即减少。 非胆碱能递质如5-羟色胺(5-HT)、γ-氨基丁酸(GABA)、生长抑素、去甲肾上腺素及5-HT受体、谷氨酸受体、生长抑素受体均减少，但这些改变是原发性或继发于神经细胞减少尚未确定。

病因及发病机制 约10%AD患者有明确家族史，相关因素有： 类淀粉蛋白前体基因、 早老素1、早老素2 基因突变 ApoE4等位基因 低密度脂蛋白受体相关蛋白 基因多态性位点

病因及发病机制 环境因素的影响： 脑外伤、文化程度低、吸烟、重金属接触史、怀孕时年龄轻和一级亲属患有Down综合征等被认为可增加患病的危险性。 长期使用雌激素和非甾体类抗炎药物及ApoE2等位基因可能对患病有保护作用。

病 理 颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2 老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应 神经原纤维缠结 图1 图2 神经元减少及轴索和突触异常 病 理 颞、顶及前额叶萎缩 图1 图2 老年斑、星形细胞和小胶质细胞反应 神经原纤维缠结 图1 图2 神经元减少及轴索和突触异常 颗粒空泡变性 血管淀粉样改变

病 理 神经元的丢失主要是表浅皮层较大的胆碱能神经元，发病早的病人神经元丢失较发病晚的病人明显，且伴有神经胶质细胞增生。 Alzheimer病神经元突触较正常人减少36%~46%，多发生在老年斑部位，神经元和突触丢失与临床表现关系密切，为AD的又一病理学特征

病 理 颗粒空泡变性(granulovacuolar degeneration)是细胞浆内的一种空泡结构，由一个或多个直径3.5mm的空泡组成，每个空泡的中心都有一个致密颗粒，这种颗粒成分与抗tubulin、tau蛋白、泛素(ubiqitin)抗体呈阳性反应。颗粒空泡变性是AD病人的另一个组织学特征，很少在正常老化中发生，海马锥体细胞层最易受累

病 理 Aβ（β类淀粉蛋白）也沉积在病人脑血管内皮细胞，经刚果红染色在偏振光下，脑血管壁上Aβ呈现苹果绿色光，故称为嗜刚果红血管病或脑类淀粉血管病(cerebral amyloid angiopathy, CAA)，这种病变多影响软脑膜和皮层表浅小动脉。现已知血管的类淀粉与老年斑中发现的类淀粉核心是同一物质。

临 床 表 现-早期表现 记忆障碍(memory impairment) 患者多为隐匿起病，早期易被患者及家人忽略，主要表现为逐渐发生的记忆障碍，当天发生的事不能记忆，刚刚做过的事或说过的话不记得，熟悉的人名记不起来，忘记约会，忘记贵重物品放何处，词汇减少。早期主要表现近记忆力受损，随后远记忆力也受损，使日常生活受到影响。

临 床 表 现-早期表现 认知障碍(cognitive impairment) 临 床 表 现-早期表现 认知障碍(cognitive impairment) 是Alzheimer病特征性的临床表现，掌握及熟练运用新知识、社交能力下降，并随时间的推移而逐渐加重。渐渐出现语言功能障碍，不能讲完整的语句，口语量减少，找词困难，命名障碍，出现错语症，交谈能力减退，阅读理解受损，但朗读可相对保留，最后完全失语；

临 床 表 现-认知障碍 计算力障碍：常表现算错帐，付错钱，最后连最简单的计算也不能 临 床 表 现-认知障碍 计算力障碍：常表现算错帐，付错钱，最后连最简单的计算也不能 视空定向力障碍:穿外套时手伸不进袖子，铺台布不能把台布的角和桌角对齐，迷路或不认家门，不能画最简单的几何图形；不会使用最常用的物品如筷子、汤匙等，但仍可保留运动的肌力和协调。

临 床 表 现-晚期表现 精神障碍：往往是病人就医的原因，精神症状包括抑郁、情感淡漠或失控、焦躁不安、兴奋和欣快等，主动性减少，注意力涣散，白天自言自语或大声说话，恐惧害怕单独留在家里； 部分病人出现片断妄想、幻觉状态和攻击倾向等，可忽略进食或贪食； 多数病人有失眠或夜间谵妄

临 床 表 现-晚期表现 患者表现坐立不安、易激动、少动、不修边幅、个人卫生不佳。一般视力、视野保持相对完整，无锥体束征和感觉障碍等；步态一般正常，后期可出现小步，平衡障碍。约5%患者可出现癫痫发作和帕金森综合征。

辅 助 诊 断 目前尚无确诊AD的特殊检查 CSF多正常，EEG可有广泛慢波。 辅 助 诊 断 目前尚无确诊AD的特殊检查 CSF多正常，EEG可有广泛慢波。 CSF 检测：脑脊液tau蛋白、Aβ蛋白；生化法测多巴胺、去甲肾上腺素、5-羟色胺等神经递质及代谢产物含量。 早发家族性痴呆病人检测APP、PS-1或PS-2基因突变有助于确诊， 散发性Alzheimer病患者的ApoE4基因携带者明显增加

辅 助 诊 断 CT和MRI检查 可见侧脑室扩大和脑沟增宽，尤其在额颞叶；MRI冠状切面可显示海马萎缩，准确测量脑容量，排除其他器质性脑病。PET、SPECT及功能性MRI(f-MRI)可发现额、颞、顶叶脑区代谢率或脑血流减低，尤其在中重度病人。

Alzheimer影像学表现

辅 助 诊 断 神经心理学检查 简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) 辅 助 诊 断 神经心理学检查 简易精神状态检查量表(mini-mental state examination, MMSE) 韦氏成人智力量表(WAIS-RC) 临床痴呆评定量表(CDR) Blessed行为量表(BBS) Hachinski缺血积分(HIS)

诊断及鉴别诊断 诊断主要根据患者详细的病史、临床资料，结合精神量表检查及有关的辅助检查。诊断准确性可达85%~90%。目前临床应用较广泛是NINCDS-ADRDA的诊断标准，此标准由美国NINCDS-ADRDA专题工作组(1984)推荐应用，将AD分类为确诊、很可能及可能三种。

AD的诊断标准 临床检查确认痴呆； 必须有2个或2个以上认知功能障碍； 进行性加重的记忆和其它智能障碍； 无意识障碍，可伴有精神和行为异常； 发病年龄40~90岁，多在65岁以后； 排除其它可以导致进行性记忆和认知功能障碍的脑部疾病。

诊断及鉴别诊断 排除可能AD的标准 突然及卒中样起病 病程早期出现局部的神经系统体征，如偏瘫、感觉障碍和视野缺损等。 发病或病程早期出现癫痫或步态异常。

AD鉴 别 诊 断 轻度认知障碍(MCI)：一般仅有记忆力障碍，无其他认知功能障碍，如老年性健忘与遗忘；健忘是启动回忆困难，通过提示可使回忆得到改善；而遗忘是记忆过程受损，提示不能改善； 抑郁症：表现抑郁心境，对各种事情缺乏兴趣，睡眠障碍，易疲劳或无力； 其他疾病导致的痴呆：如血管性痴呆、帕金森病性痴呆等。