第九章 新生儿的临床用药 2017/3/11 新生儿用药的特有反应。 新生儿药代动力学的特点； 了解： 新生儿常见疾病的合理用药。 新生儿药物检测的应用指征及常用药； 影响新生儿用药的因素； 熟悉与掌握： 2017/3/11

第一节 新生儿对药物反应的特点 新生儿：系指胎儿从出生至生后28d的小儿。 2017/3/11

新生儿的特点 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 病儿之间个体差异很大。 在病理状况下，各功能均减弱。 因此，新生儿所用药物剂量及给药间隔、途径等，应随小儿成熟程度和病情不同而异。 2017/3/11

新生儿药效学特点 中枢神经系统 水盐代谢 遗传性疾病 内分泌及营养 免疫反应 其他 2017/3/11

中枢神经系统 1．药物敏感性增高 小儿中枢神经系统发育较迟，对作用于中枢神经系统的药物反应多较成人敏感。 2．智力发育障碍 长期应用中枢抑制药，可抑制小儿学习和记忆功能，出现智力发育迟缓或障碍。 2017/3/11

新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。 3．毒性反应 新生儿由于血脑屏障发育未完善，有些药物易致神经系统反应。 抗组胺药、氨茶碱、阿托品可致昏迷及惊厥； 氨基苷类抗生素引起第8对脑神经损伤； 呋喃妥因可引起前额头痛及多发性神经根炎； 四环素、维生素A等可致颅内压增高、囱门隆起等。 2017/3/11

水盐代谢 1．水、电解质平衡 2．钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 新生儿及婴幼儿对泻药和利尿药特别敏感，易致失水，因而对某些药物耐受性差。 2．钙盐代谢 小儿钙盐代谢旺盛，易受药物影响。 苯妥英钠可影响钙盐吸收 皮质激素除可影响钙盐吸收外还影响骨质钙盐代谢，如加快骨骼融合，抑制小儿骨骼生长。 四环素能与钙盐形成络合物，可随钙盐沉积于牙齿及骨骼中，使牙齿黄染，影响骨质，使生长发育受抑制。 2017/3/11

遗传性疾病 1．葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏 多在小儿期间首次用药时才发现。对如磺胺药、抗疟药、硝基呋喃类抗菌药、对乙酰氨基酚及砜类抗麻风药等可出现溶血反应。 2．其他酶缺乏 还有一些遗传性缺陷，影响药物在体内灭活代谢，易致药物作用及毒性增强。如乙酰化酶缺乏者异烟肼灭活缓慢；对位羟化酶不足者苯妥英钠灭活减慢。 2017/3/11

内分泌及营养 1．影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育； 1．影响内分泌 许多激素和抗激素制剂能扰乱小儿内分泌而影响生长发育； 长期应用糖皮质激素可对抗生长激素，抑制儿童骨成长及蛋白质合成； 应用影响垂体分泌促性腺激素的制剂可影响性征发育，如人参、蜂皇浆等中药均可兴奋垂体分泌促性腺激素，使小儿出现性早熟； 对氨基水杨酸、磺胺类及保泰松等可抑制甲状腺激素的合成，造成生长发育障碍。 2017/3/11

药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养； 2．影响营养物质吸收 药物可通过影响小儿的食欲、营养物质的吸收、利用和代谢等影响小儿的营养； 有恶心副作用的药物、抗胆碱药等可使小儿食欲下降； 广谱抗生素等可影响维生素的吸收； 抗叶酸药会影响小儿身体及智力的正常生长发育。 2017/3/11

免疫反应 新生儿体内有来自母体的一些免疫球蛋白，6个月以后逐渐消失。此时易受微生物感染。 此后缓慢地产生各种抗体，微生物感染对此有促进作用。常用抗生素削弱了婴幼儿的抗感染能力。 因此，小儿轻度感染加强护理即可促进其自愈，以少用抗菌药物为宜。 2017/3/11

变态反应是经过后天接触后获得的异常免疫反应，首次用药不致发生，因此新生儿注射青霉素前不需作过敏皮试。 新生儿免疫系统尚未发育成熟，过敏反应发生率较低，药物过敏反应的首次发生多在幼儿及儿童，且反应较严重，应引起重视。 2017/3/11

其他方面 1．灰婴综合征 新生儿应用氯霉素剂量大于100mg/kg/d时易发生，表现为厌食、呕吐、腹胀，甚至出现循环衰竭，全身呈灰色，病死率很高。 近年来由于耐氨苄西林的流感嗜血杆菌等感染的出现，氯霉素在新生儿中再度应用，有条件时应进行血药浓度监测，其治疗范围为10～25mg/L。 2017/3/11

四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。 2．牙色素沉着 四环素、多西环素、米诺环素等可沉积于骨组织和牙齿，引起永久性色素沉着。四环素还可抑制骨的生长发育。 妊娠4个月后、哺乳期母亲、8岁以下的儿童除局部应用于眼科外都应禁用四环素。 2017/3/11

第二节 新生儿药物动力学特点 ADME过程 吸收absorption 分布distribution 代谢metabolism 排泄excretion ADME过程

药物的吸收与给药途径 经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃酸缺乏会影响药物的溶解和解离，但因小儿多用液体剂型，对药物吸收影响较小。 苯妥英钠、苯巴比妥、利福平及维生素B2在pH值相对偏碱时，解离型增加，生物利用度降低。 新生儿胆汁分泌较少，脂溶性维生素吸收较差。 2017/3/11

新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 胃肠道外给药 ： 皮下或肌内注射、静脉给药 新生儿皮下脂肪少，肌肉未充分发育，疾病时末梢循环欠佳，皮下注射给药吸收不良，故病情较重时应以静脉给药途径为首选。 新生儿皮肤角质层薄，皮肤粘膜给药易经皮肤吸收，如长期涂用肾上腺皮质激素，甚至可以抑制肾上腺皮质；甚至婴儿穿戴用樟脑丸保存的衣物时，部分葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏者可因萘经皮吸收，导致溶血性贫血的发生。 2017/3/11

新生儿静脉给药时应注意 ①按规定速度给药； ②有些药物渗出可引起组织坏死； ③反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位； ④避免用高浓度溶液。 2017/3/11

药物的分布 机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。 机体构成变化 新生儿、婴幼儿体液含量大，脂肪含量低而影响药物分布。 体液量大，使水溶性药物的分布容积增大，峰浓度降低，消除减慢，作用时间延长。同时，由于新生儿细胞内液较少，药物在细胞内浓度较成人高，使水溶性药物能较快输送至靶细胞。 脂肪含量少，使脂溶性药物分布容积降低，血浆中药物浓度升高，是新生儿易致药物中毒的原因之一。 2017/3/11

血浆蛋白结合率低 ①血浆蛋白浓度低； ②蛋白与药物的亲和力低； ③血pH较低； ④血浆中存在竞争抑制物，如胆红素等。 2017/3/11

因此，即使某些药物有效血药浓度与成人相同，也较易引起中毒。 血浆蛋白结合率高的药物更是如此，如阿司匹林、苯妥英钠、苯巴比妥等。 另外，药物与胆红素竞争血浆蛋白结合位点可使游离胆红素浓度增高，而引发核黄疸，故1周内新生儿禁用磺胺类、阿司匹林等。 2017/3/11

新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。 血脑屏障发育未全 新生儿尤其是早产儿血脑屏障发育不完善，使多种药物如镇静催眠药、吗啡等镇痛药、全身麻醉药、四环素类抗生素等易穿过血脑屏障，作用增强。 另外，小儿在酸中毒、缺氧、低血糖和脑膜炎等病理状况，亦可影响血脑屏障功能，使药物较易进入脑组织。 2017/3/11

药物的代谢 肝脏为药物代谢最主要的器官，药物代谢过程包括Ⅰ期反应（氧化、还原、水解反应）和Ⅱ期反应（结合反应）。 新生儿肝内参与Ⅰ、Ⅱ期反应的酶活性均低，因此药物在肝内的代谢率减慢，半衰期延长，仅按公斤体重给药亦造成药物的蓄积作用，如氯霉素所致的“灰婴综合征”。 2017/3/11

新生儿肝微粒体酶发育不足，药物氧化作用降低，葡萄糖醛酸转移酶发育不足，也使药物的代谢过程障碍。 需经氧化代谢的药物如苯巴比妥、地西泮、利多卡因等，或需与葡萄糖醛酸结合代谢的药物如氯霉素、吲哚美辛、水杨酸盐等，在新生儿体内代谢率均低，半衰期延长，若不调整剂量，可造成药物蓄积中毒。 2017/3/11

葡萄糖醛酸结合酶不足是磺胺药引起新生儿核黄疸的原因之一。 若孕妇在分娩前一周始应用苯巴比妥，则可诱导新生儿的肝微粒体酶，促进葡萄醛酸结合酶增生，可防止发生高胆红素血症。 2017/3/11

药物的排泄 肾是药物排泄的主要器官。 新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。 新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。 2017/3/11

小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。 新生儿肾功能发育不全，消除药物能力较差，尿pH较低，弱酸性药物排泄尤慢。因此，经肾小球滤过排泄的药物如地高辛、庆大霉素等，和经肾小管分泌的药物如青毒素等，在新生儿半衰期明显延长。 小儿肾功能发育迅速，1年后甚至超过成人，这是某些药物的小儿用量相对较大的一个原因。 2017/3/11

总之，与成人的药动学相比，新生儿的药物分布容积较大，肝代谢和肾排泄药物的能力较差；通常幼儿和儿童药物的分布容积较大，消除速度也较快。 因此，为了达到相同的血药浓度，按体重计算的剂量在新生儿较小。 2017/3/11

影响新生儿用药的因素 母亲用药 撤药综合症） 新生儿黄疸 红细胞膜功能不全 用药顺应性：不合作 凝血功能不健全，多种药物可诱发出血 母亲用药 撤药综合症） 新生儿黄疸 红细胞膜功能不全 用药顺应性：不合作 凝血功能不健全，多种药物可诱发出血 药物代谢功能不完善 主要指 II 相结合功能 2017/3/11

第三节 新生儿药物监测 新生儿药物监测的重要性 新生儿药物监测的常用药物 2017/3/11

新生儿药物监测的重要性 日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。 新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高2～3倍。 2017/3/11

应用指征 ①血药浓度与疗效和毒性关系密切； ②已有公认的有效血药浓度范围和潜在中毒浓度； ③有效血药浓度范围狭窄； ④毒性反应较大，采用个体化给药方案可明显降低其发生率； ⑤机体药动学个体差异较大，从给药剂量难以预测血药浓度； ⑥药物中毒表现与其所治疗疾病症状相似。 2017/3/11

需检测血药浓度的药物(p102) 庆大霉素 头孢噻肟钠 地高辛 苯巴比妥 氨茶碱 氯霉素 2017/3/11

第四节 母乳哺养的新生儿用药 哺乳期应禁用的药物 哺乳期应慎用的药物 暂停授乳的药物 2017/3/11

第五节新生儿用药的特有反应 对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 高铁血红蛋白症 出血 神经系统毒性反应 灰婴综合征 2017/3/11

药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 生理性黄疽 易引起新生儿溶血或黄疸的药物 药物引起黄疸或溶血的途径 胆红素脑病发病机制 新生儿黄疸的药物治疗 2017/3/11

新生儿黄疸的药物治疗 酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 输注白蛋白 2017/3/11

第六节 新生儿常见疾病的合理用药 新生儿窒息 新生儿惊厥 新生儿败血症 新生儿呼吸窘迫综合征 2017/3/11

新生儿窒息 常见原因：胎儿窘迫、呼吸中枢受抑制或损害。 新生儿窒息的药物治疗： 1．纠正酸中毒 2．心内注射强心剂 3. 给氧 4．预防感染 3. 给氧 4．预防感染 2017/3/11

新生儿惊厥 常见原因 缺氧缺血性脑病，颅内出血及低血钙。 惊厥治疗 主要是积极治疗原发病，纠正生化代谢失调和抗惊厥药物的应用。 2017/3/11

新生儿惊厥的治疗 纠正生化代谢失调 1．纠正低血糖 2．纠正低血钙 3．纠正低血镁 4 . 纠正维生素B6缺乏或依赖 抗惊厥药物的应用 苯巴比妥 、苯妥英钠 、地西泮 、水合氯醛 2017/3/11

新生儿败血症 常见的疑难重症，病死率较高。一旦疑为败血症，应及时取血培养，立即治疗。 新生儿病情进展快，须迅速控制感染。 用药以静脉用药为宜。 2017/3/11

新生儿败血症 在病原菌未明前，在选用抗生素时，应兼顾球菌和杆菌；出生日龄大于7d者，可考虑选用阿米卡星加第三代头孢菌素，静脉给药。 新生儿的血脑屏障功能差，处理不当，易发展为化脓性脑膜炎，其病死率高。 提高新生儿败血症的治疗效果，加强支持治疗。 2017/3/11

新生儿呼吸窘迫综合征 新生儿呼吸窘迫综合征是指出生后为久，出现的进行性呼吸困难，乃至呼吸衰竭。 病因主要是缺乏肺泡表面活性物质。 病理特点是肺泡壁及细支气管壁上复以嗜伊红的透明膜和肺不张，又称新生儿透明膜病。 2017/3/11

新生儿呼吸窘迫综合征 治疗是保暖、给氧、纠正电解质紊乱和酸中毒并给予抗生素预防感染，伴水肿者给予降压。 氧疗时，最好先雾化，以面罩给氧为宜，正压给氧时浓度以40％为宜，以间断给氧为宜。 2017/3/11

谢谢！ 2017/3/11