台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16 ICD-9-CM導覽與DRG概論 台北榮總 醫務企管部 病歷組 魏秀美 於台灣地區醫院協會2006-11-09 & 16

大 綱 ICD-9-CM導覽 DRG概論 疾病分類之定義、運用 疾病分類沿革 工具書之介紹 疾病分類人才之養成 主次要診斷之選取 大 綱 ICD-9-CM導覽 疾病分類之定義、運用 疾病分類沿革 工具書之介紹 疾病分類人才之養成 主次要診斷之選取 DRG概論 DRGs沿革及形成架構 DRG的精神 住院病例組合架構介紹 論病例計酬VS病例組合 結語

疾病分類概論

疾病分類之定義 乃將疾病或病群依既定的標準將它分類的過程。 疾病分類就是把所有病歷上醫師對病人所寫的疾病診斷、手術處置或相關健康問題，用國際疾病標準編碼予以分類並建索引檔。 醫師研究、檢索、查詢、統計分析及保險費用申報之用。

疾病分類之應用 疾病診斷、手術處置及死亡原因作統一分類，以便作院際間或國際間之比較研究、統計分析。 促進醫療品質之改善。 提供臨床醫師及醫療相關人員資料檢索。 醫院及相關醫療行政單位施政與決策參考。 醫療保險費用核付之依據。

疾病分類發展沿革-1 1891~1893年，美國公共衛生協會推薦採用Bertillon之分類方式作為國際死因分類，並規定每十年修訂一次。 1900年—ICD-1； 1909年—ICD-2 1920年—ICD-3； 1929年—ICD-4 1938年—ICD-5； 1948年—ICD-6 1955年—ICD-7； 1965年—ICD-8 1975年—ICD-9

疾病分類發展沿革-2 1946年由WHO負責修訂，將疾病與死因(Morbidity、 Mortality)納入同一分類系統。 1948年出版【國際疾病、傷害及死因之統計學分類】；而醫院亦開始實驗性地使用「ICD」來分類疾病。 1968年美國醫院協會依據WHO (1965出版) ICD-8編製ICD-A，作為醫院病歷之疾病與手術索引資料分類。 1977年，WHO在日內瓦完成ICD-9修訂版。1979年完成ICD-9-CM。

疾病分類發展沿革-3 1989年，美國Medicare住院病歷全面規定使用ICD-9-CM申報保險費用。

國際疾病分類-I ICD-9-CM (International Classification of Diseases, 9 th Revision Clinical Modification 國際疾病分類臨床修訂第九版 Volumes I 疾病代碼列表說明 Volumes II 疾病代碼字母索引 Volumes III 處置代碼列表說明及字母索引

國際疾病分類-II ICD-10 (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problem 國際疾病與健康相關問題統計分類 分類家族觀念 診斷相關分類 精簡型 擴張型 非診斷形式分類 診療處置程序（ICPM） 機能不全、失能、殘障分類（ICIDH） 提供基層健康照護訊息 國際疾病命名（IND） 採用字母數字碼 資料來源：呂宗學副教授

ICD-10分類上的改變

工具書之介紹-I Volumes I：Tabular List of Diseases and Injuries 疾病與損傷列表說明 疾病傷害分類 (001~999)，依其病因及解剖部位按系統分為十七個章節。 輔助分類 補充分類V-Code (V01~V82) 外傷原因分類E-Code (E800~E999) 附錄 (續下頁)

Volumes I 附錄 Appendix A：腫瘤型態學分類碼 Appendix B：精神科疾病的字彙說明 Appendix C：美國醫院藥物處方列表數字與ICD-9-CM藥物中毒分類碼之對照表 Appendix D：按各種工廠動力分類的工業傷害列表

疾病代碼之架構-I 類目碼 Category number：三位數(001~999) ，如：Normal delivery 650 次類目碼 Subcategory number：小數點後第一位，依病因、部位、症狀加以分類，以xxx.0~xxx.9的方式表示。如：Acute appendicitis 540.9 細分類碼：小數點後第二位，最多為五位數。如：Diabetes mellitus 250.00

依病因及解剖部位內容 代碼 第一章 傳染病及寄生蟲病 001～139 第二章 腫瘤 140～239 第一章 傳染病及寄生蟲病 001～139 第二章 腫瘤 140～239 第三章 內分泌、營養和新陳代謝疾病和免疫性疾病 240～279 第四章 血液和造血器官之疾病 280～289 第五章 精神疾病 290～319 第六章 神經系統和感覺器官之疾病 320～389 第七章 循環系統疾病 390～459 第八章 呼吸系統疾病 460～519 第九章 消化系統疾病 520～579 第十章 泌尿生殖系統疾病 580～629 第十一章 妊娠、生產及產褥期之合併症 630～676 第十二章 皮膚及皮下組織疾病 680～709 第十三章 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病 710～739 第十四章 先天畸型 740～759 第十五章 周產期病態 760～779 第十六章 徵候、症狀及診斷欠明之各種病態 780～799 第十七章 損傷及中毒 800～999

腫瘤分類代碼-1 M-Code為腫瘤型態之編碼，編碼範圍自M8000/0～M9970/1 /0：Benign良性 /1：Uncertain behavior benign or malignant 不能確定為良性或惡性 Borderline malignancy 惡性邊緣

腫瘤分類代碼-2 /2：Carcinoma in situ；Noninvasive 原位癌或非侵犯性的 /3：Malignant；primary 惡性、原發癌 /6：Malignant；metastatic site secondary 惡性、轉移性癌 /9：Unspecified 惡性、不能確定為原發癌 或轉移性癌

Neoplasm 1 1 2 6 3 Adenocarcinoma of stomach, 工具書Volumes II索引 由key word：Adenocarcinoma M8140/3,其部位由 see also Neoplasm, by site ( stomach) , malignant Neoplasm 1 1 2 6 3 Stomach 151.9 197.8 230.2 211.1 235.2 239.0 Adenocarcinoma of stomach 151.9+M8140/3

工具書之介紹-II 疾病字母索引 Volumes II：Alphabetic Index of Diseases 疾病及損傷字母索引(以A to Z 編排方式) 高血壓 (Hypertension) 腫瘤 (Neoplasm) 藥物和化學物質一覽表 外傷之外因碼字母索引 注意：由Index所查到之代碼一定要核對疾病分類代碼列表說明，以確認其代碼之正確性。

Myomalacia 728.9   cordis, heart (see also Degeneration, myocardial) 429.1 Myometritis (see also Endometritis) 615.9 Myometrium—see condition    Myopathy 359.9 alcoholic 359.4 amyloid 277.3 [359.6] distal 359.1

工具書之介紹-III Volumes III：Tabular List and Alphabetic Index of Procedures 手術處置名稱編碼表列與字母索引 前十五章按照解剖位置分類 (01~86) 第十六章診斷性及治療性處置 (87~99)

手術處置代碼之架構-II 類目碼 Category number：二位數(01~99) 次類目碼 Subcategory number：小數點後第一位，如： Tracheostomy 31.1 細分類碼：小數點後第二位，最多為四位數。如： Myomectomy 68.29

手術分類代碼對照表 處置內容 代碼 第一章 神經系統之手術 01~05 第二章 內分泌系統之手術 06~07 第三章 眼之手術 08~16 第一章 神經系統之手術 01~05 第二章 內分泌系統之手術 06~07 第三章 眼之手術 08~16 第四章 耳之手術 18~20 第五章 鼻、嘴及咽之手術 21~29 第六章 呼吸系統之手術 30~34 第七章 心臟血管系統之手術 35~39 第八章 造血與淋巴系統之手術 40~41 第九章 消化系統之手術 42~54 第十章 泌尿系統之手術 55~59 第十一章 男性生殖器官之手術 60~64 第十二章 女性生殖器官之手術 65~71 第十三章 產科處置 72~75 第十四章 骨骼肌肉系統之手術 76~84 第十五章 表皮系統之手術 85~86 第十六章 特殊檢查及處置 87~99

疾病分類人才之養成-I 美國醫療資訊管理協會 (American Health information Management Association; AHIMA) 醫療資訊管理師(Registered Health Information Administrator;RHIA) 醫療資訊技術員(Registered Health Information Technician;RHIT) 編碼專業人員(Certified Coding Specialist;CCS) 診所編碼專業人員(Certified Coding Specialist-Physician-based;CCS-P)

疾病分類人才之養成-II 台灣病歷管理協會(台灣醫院協會) 疾病分類技術人員甄審考試 疾病分類師甄審考試 納入醫院評鑑之需 人床比為1:100

主要診斷與主要處置 選取之優先順序

主要診斷之定義-1 根據美國醫院一致性出院資料庫針對「主要診斷」之定義：經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。 Uniformed Hospital Discharge Data Set; UHDDS The condition established after study to be chiefly responsible for occasioning the admission of the patient to the hospital for care. 根據美國醫院一致性出院資料庫針對「主要診斷」之定義：經過研判後被確定為病人此次入院就醫之主要情況。

主要診斷之定義-2 主要診斷（Principal Diagnosis） 主要處置（Principal procedure） 經研判後，被確定為引起病人此次住院醫療主要原因（即以此次入院原因而非以病情的嚴重度或耗用醫療資源最多者為判別標準）   主要處置（Principal procedure） 和主要診斷最有關聯的處置，以治療性處置為優先，診斷性或探查性的處置及合併症的處置次之。 

主要診斷選取規則 一、須由整體病歷來決定何者為主要診斷。 Ex：出院診斷： 入院診斷： 由此例中得到的主要診斷為 Diabetes mellitus, juvenile type CAD Myocardial infarction, acute (anterior wall) 入院診斷： Possible myocardial infarction 由此例中得到的主要診斷為 Myocardial infarction 閱讀整本病歷

二、代碼780~799描述癥狀(symptoms)、症候(signs)及診斷欠明之各種病態，當造成此症狀之確實原始因知道，則此類碼不可當主要診斷 Ex：Hematemesis due to acute gastritis 原始因為”Acute gastritis”，Hematemesis 為引發之症狀，故不可當主要診斷。

三、於Volumes I疾病分類列表說明中以斜體字描述之診斷不可當主要診斷。 Ex：Acute myocarditis due to tuberculosis “Acute myocarditis” (422.0) 為斜體字， 由原始因”tuberculosis” (017.9x) 所引發之病癥，故422.0之診斷須跟於017.9x之後。

四、同一種病，急性和慢性並存時，兩者皆須編碼，且以急性診斷碼置於前，慢性診斷碼放於後。但....... Ex 1：Acute on chronic renal failure 以 Acute renal failure 584.9為主要診斷， Chronic renal failure 585為次要診斷。 Ex 2：Chronic B type hepatitis with acute exacerbation 070.32

Failure Hepatitis Renal Acute 584.9 Chronic 585 Viral Type B (acute) 070.30 Chronic 070.32

五、以同一事件造成之多處損傷(multiple injuries) 為住院之理由，則取最嚴重之損傷當主診斷 Ex：Multiple contusions & abrasion wound Brain concussion with loss of consciousness for 2 hours Diabetes mellitus,adult-onset type 以”Brain concussion”為最嚴重之損傷， 故為主要診斷。

六、若兩種相近之情況同為此次住院理由，且同時接受治療手術，則以前面之診斷當主診斷 Ex：Bladder neck stricture s/p V-Y plasty of bladder Bladder neck diverticulum s/p diverticulectomy of bladder 因〝Bladder neck stricture〞寫於前， 故為主要診斷

七、當某病患因中毒而入院，且伴隨其他不正常 之反應，則以中毒碼(960-979)為主要診斷， 其他不正常之反應當次要診斷 Ex：severe diarrhea due to Diupres taken in error 以中毒碼974.3為主要診斷， ”severe diarrhea”當次要診斷，另加意外中 毒之外因碼 E-code。 PS：不正確用藥：中毒碼+症狀碼+E-code

八、當某病患於正確服用某藥品下所引起之不正 常反應，則以該不良反應當主要診斷 Ex：Eruption of drug due to Codeine 以” Eruption of drug ”為主要診斷，另加正確 用藥治療所引起不反應之外因碼。 PS：正確用藥：症狀碼+E-code (不須編中毒碼)

九、若病患住院理由為治療因前次手術或其他 醫療照會所造成之併發症，則以描述併發 症之碼當主要診斷 Ex：Wound dehiscence s/p appendectomy 3 day ago以998.3為主要診斷 十、E-code & M-code為輔助性代碼， 不可當主要診斷

主要處置選取規則 一、以針對主要診斷之處置當主要處置 Ex：出院診斷：Uterine leiomyoma 處置：D & C Total abdominal hysterectomy 以”Total abdominal hysterectomy”為主要處置，”D & C”只是診斷性之處置。

二、當某一病患同時接受針對主要診斷之診斷性處置，及針對次要診斷之治療性處置，以針對次要診斷之治療性處置當主要處置 Ex：主要診斷：Chronic pyelonephritis 次要診斷：Recurrent inguinal hernia,direct 處置：Retrograde pyelogram Right inguinal herniorrhaphy 以治療”inguinal hernia”之處置， “ herniorrhaphy”為主要處置。

三、病患同時接受二項針對主要診斷之治療性處置，則以處置分級中級數較高(class I-->class II-->class III-->class IV)當主要處置。 Ex：主要診斷：Chronic renal failure 處置：Peritoneal dialysis(class II) Renal dialysis(class I) 則選取class I之〝renal dialysis〞當主要處置

依處置過程、麻醉之危險性、是否須高度訓練人員及是否須藉助儀器完成等四大因素，將處置分成四等級： Class I：須有正式之手術記錄，並載明手術執行 者、手術日期及手術名稱。 Class II：須載明手術日期及手術名稱。 Class III：須載明手術名稱。 Class IV：由醫師自行決定是否記載於病歷上。 分類優先順序：class I >class II >class III >class IV

Correct ICD-9-CM coding is essential to correct DRG assignment.

DRG 基石 ICD-9 CM 2001 編碼品質在於 精準 完整 正確

ICD-9-CM編碼與DRG歸戶 DRG之分類基礎以出院主要診斷代碼為主 診斷與處置之編碼以ICD-9-CM 2001年版為主 相關的合併症(comorbidity)與併發症 (complications)等影響住院天數與醫療資源耗用的次要診斷決定其疾病嚴重度 ICD-9-CM 編碼的數量 健保申報欄位-診斷五個、處置五個 國外IRP-診斷十五個、處置十五個 ICD-9-CM編碼品質取決於 醫師病歷書寫品質(完整性) 主要診斷之選取(適切性) 疾病分類編碼人員(正確性)

DRGs沿革與架構

定義制定及確認機構 American Hospital Association (AHA) American Health Information Management Association (AHIMA ) Center for Medicare and Medicaid Services (CMS) National Center for Health Statistics (NCHS)

耶魯學者在病例分類的研究 每一分組均具臨床處置上的意義。 所有病例均能歸入唯一適合的一組，分組周延互斥性且組數不可過多，方便管理。 每一分組內病例達成臨床處置類似及其所耗用資源數量相近。

診斷關聯群-1 (Diagnosis Related Groups, DRGs) 應醫院管理與利用審查之需要 (Utilization Review) 利用病例組合(Case Mix) 方法 將臨床處置與資源耗用相近之病例，歸類成同組的一種病例分類系統。 因醫療成本與資源耗用關係密切而被應用為醫療費用給付計價的基礎。 (one DRG, one price)

診斷關聯群-1 (Diagnosis Related Groups, DRGs) 主要診斷 有無合併症或併發症 (Comorbidity & Complication) 手術處置 --主、次要手術 年齡 性別 出院狀況 --轉歸代碼 設定一個相對權值(Relative Weight)，由醫院自行負責盈虧，把控制醫療費用的任務移轉給醫院及醫師 主、次要診斷 病人的基本資料

主要資料： N.J.118家醫院約50萬份出院病人資料，部份Yale-New Haven醫院及PSRO之資料 ICD-A DRGs形成過程圖 基礎分類系統 ICD-A 大分類原則： 解剖位置、生理、病理程度 專科醫師 主要資料： N.J.118家醫院約50萬份出院病人資料，部份Yale-New Haven醫院及PSRO之資料 互斥周延的大分類：83 MDC 互斥周延的細分類：383DRGS 停止續分規定 統 計 程 式 AUTOGRP 分類變項 主要診斷 次要診斷 主要手術 年齡 服務類別 資料來源：張樹棠

Base on ICD-9-CM之DRGs形成過程圖 互斥周延的大分類：23 MDC 互斥周延的細分類：467DRGS 停止續分規定 統 計 程 式 AUTOGRP 基礎分類系統 ICD-9-CM 大分類原則： 系統器官 專科醫師 II 主要診斷 III 合併症/併發症 IV 年齡 V 性別 VI 出院狀況 I 多數大分類 有無手術 主要資料： 1979年共332所醫院出院病歷摘要抽樣140萬份，再由集中抽樣約39萬份為研究資料 資料來源：張樹棠

美國主要DRG沿革 RDRG 1989 1144 RDRG-1 1990 1146 PM-DRG 1988 547 HCFA-5 1989 1144 RDRG-1 1990 1146 PM-DRG 1988 547 HCFA-5 1988 474 HCFA-6 1989 476 HCFA-7 1990 476 HCFA-8 1991 480 HCFA-9 1992 491 NY-7 1990 594 NY-8 1991 609 NY-9 1992 613 NY-6 1989 532 NY-5 1988 517 資料來源：張樹棠

DRGs架構

Definitions Manual The DRGs were therefore developed as a patient classification scheme consisting of classed of patients who were similar clinically and in terms of their consumption of hospital resources. 資料來源：張樹棠

Pre-MDC Heart, Liver, bone marrow, lung transplants are very resource intensive and can be performed for diagnoses in many different MDCs. Tracheostomies are performed primarily for patients on long term ventilator support and therefore such patients are very resource intensive. 資料來源：張樹棠

Pre-MDC Transplantation Tracheostomy （DRG 48201~48302） Heart （ DRG10301~10302 ） Liver （ DRG48001~48002 ） Lung （ DRG49501~49502 ） Bone marrow （ DRG48101~48102 ） 不包括 Kidney transplant Tracheostomy （DRG 48201~48302） MDC 11 DRG 30201~30202

Formation of the DRG-1 The process of forming the DRGs was begun by dividing all possible principal diagnoses into 23 mutually exclusive principal diagnosis areas referred to as Major Diagnostic Categories(MDCs). Two new MDCs (24&25)were created in the eighth version of the DRGs. (HCFA-8，1991) 資料來源：張樹棠

Formation of the DRG-2 Principal diagnosis linked to anatomical system (MDCs). Patient’s surgical status Principal diagnosis (nonsurgical DRG) or Extent of surgical procedure (surgical DRG) Comorbidities/Complications, Age, Discharge status 資料來源：張樹棠

Complications & Comorbidities;CC-1 A complications is a condition which did not exist prior to the admission A comorbidities is a condition which existed prior to the admission A significant complications or comorbidities (CC) is a secondary diagnosis which would be expected to extend the patient’s length of stay by at least one day in at least 75 percent of patient’s. 資料來源：張樹棠

Complications & Comorbidities;CC-2 合併症（Comorbidity）(併存症) 一種已預存的狀況，它和主要診斷一起存在，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex: Fracture of femur, DM 併發症（Complication） 在住院期間引起的一種症狀，其影響至少會延長住院天數一日以上。 Ex:S/P Appendectomy, Wound infection

DRGs行政分類 外加三個行政分類(DRG 468、469、470) 468 衍生性手術與主要診斷不相關之病例 468 衍生性手術與主要診斷不相關之病例 Extensive O.R. Procedure Unrelated to Principal Diagnosis 469 出院之主要診斷為無效編碼之病例 Principal Diagnosis Invalid as Discharge Diagnosis 470 無法分類之病例 Ungroupable

DRG支付精神 支付精神 善用資源、基本品質 前瞻訂價、集約公平 尊重醫師、促進管理 韓揆--醫管雜誌2005-3-第6卷1期

主要診斷 Major Diagnostic Category O.R. Procedure Yes No Minor Surgery Principal Diagnosis Type of Surgery Major Diagnostic Category O.R. Procedure Yes No Minor Surgery Other Surgery Surgery Unrelated to Principal Diagnosis Major Surgery ÷ Symptoms Other Specific Conditions Relating to the Organ System Neoplasm 主要診斷

住院病例組合示意圖 DRG 468xx、476xx、477xx MDC 15、17 、18 、22 、23 轉歸 年齡 有無合併症 或併發症 特定診斷 次要手術 DRG 主要手術 DRG 468xx、476xx、477xx MDC 15、17 、18 、22 、23 與主診斷無關之手術 主要 診斷群 是 DRG 手術室 處置 否 轉歸 年齡 有無合併症 或併發症 主要診斷 次要診斷 處置 DRG ICD-9-CM MDC 周延互斥、易於管理、DRG內個案之資料耗用相近亦即Variance小 DRG

DRG之架構 MDC 6 MDC 10 MDC 22 25 MDCs Pre-MDC 2001年版 ICD-9-CM MDC OR procedure 有手術 無手術 不分年齡 0~17 ≧18 MDC 6 0~40 ≧41 0~35 MDC 10 ≧36 MDC 22 5~64 ＜5,≧65 年齡 合併症 併發症 (comorbidity complication) 不分CC 有CC 無CC 特殊醫療狀況 969 個 DRGs 各個 DRG

第一版病例組合 以CMS-DRG為分類架構 25 MDCs、511 DRGs 498 (499) 項DRGs--- 增加三項DRG-DRG3(512)、57(513)、400(514) 於91年4月完成及公開(91.4.25) 試用於編碼審查作業(異常管理)

第二版病例組合-1 以CMS-DRG為分類架構 DRG再分類條件--- 針對第一版費用CV高(＞100)之DRG再予檢討，依MDC分五組共召開24次專家小組會議，群組數由498項增為962項 未區分「有CC」、 「無CC」之群組再細分，群組數由962項增為1264項 費用差異達1個日平均費用者，分為976項DRG

第二版病例組合-2 第二版再分類之架構--- 依Principal Diagnosis 依OR procedure 依CC (Comorbidity & Complication) 依Age 再分類之DRG不重新命名,以DRG10401~10408 表示 單純內科系只會有一個DRG落點 複雜內科系及外科系可能有二個以上落點,依權重高低 決定，遇其中之一項權重為“0”者，需由該個案醫療費用決定。

DRG個數的差異 第一版DRG個數有499 第二版DRG個數有976 第三版DRG個數有969

MDC 名 稱 DRG個數 DRG 第一版 第二版 第三版 Pre-MDC 10301~10302, 6 12 48001~48302, 49501~49502 1 神經系統之疾病與疾患 00101~035 36 87 2 眼之疾病與疾患 03601~048 13 32 3 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患 04901~07402, 185~18703 50 4 呼吸系統之疾病與疾患 07501~10206, 47501~47502 29 82 5 循環系統之疾病與疾患 10401~14503, 47801~47903 44 95 消化系統之疾病與疾患 14601~18402, 18801~19010 40 99 7 肝膽系統及胰臟之疾病與疾患 191~208 20 26 8 骨骼肌肉系統及結締組織之疾病與疾患 20901~25602, 49101~49102, 54 107 496~50302 9 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患 257~28403 28 41 39 10 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患 28501~30102 17 35 11 腎及尿道之疾病與疾患 30201~33302 42 男性生殖系統之疾病與疾患 334~35205 18 女性生殖系統之疾病與疾患 35301~369 16

MDC 名 稱 DRG個數 DRG 第一版 第二版 第三版 14 妊娠、生產及產褥期 370~384,469 16 32 15 新生兒與其他源於週產期病態MDC之新生兒 N01~N19 8 19 血液及造血器官之疾病與疾患 39201~39904 26 17 骨髓增生性疾病與分化不明腫瘤 40001~414 18 傳染病與寄生蟲病 41501~42304 9 20 精神疾病與疾患 暫不實施 物質使用與物質誘發之器質性MDC精神疾病 4 21 損傷、中毒與藥品毒性作用 43901~455 28 22 燒傷 50401~511 31 23 影響健康狀態之因素與需要其他醫療服務 46101~467 7 12 24 主診斷為外傷以及至少兩個來自不同部位的顯著外傷 48401~48702 25 主診斷為HIV或次診斷為HIV 48801~49002 3 其他 行政歸類 468、476~477 46801~46804, 47601~47704 10 合計 499 976 969

DRG編碼的差異 第一版DRG編碼為三碼：DRG001 第二版DRG編碼改為五碼：DRG00101~00102、MDC15﹝新生兒與其他源於週產期病態之新生兒﹞DRG編碼改為N字首，N01~N19。 第三版DRG：主或次診斷為AIDS、罕見疾病、血友病個案、試辦計劃。 排除MDC19﹝精神疾病與疾患﹞、 MDC20﹝物質使用或物質誘發之器質性精神病﹞

排除條件比較

VEIN LIGATION AND STRIPPING WITH CC DRG11902 靜脈結紮及摘除術，無合併症或併發症 靜脈結紮及摘除術，有合併症或併發症 VEIN LIGATION AND STRIPPING WITH CC DRG11902 靜脈結紮及摘除術，無合併症或併發症 VEIN LIGATION AND STRIPPING WITHOUT CC OPERATING ROOM PROCEDURES 3809 Incision of vessel, lower limb veins 3839 Resection of vessel with anastomosis, lower limb veins 3849 Resection of vessel with replacement, lower limb veins 3850 Ligation and stripping of varicose veins, unspecified site 3853 Ligation and stripping of varicose veins, upper limb vessels 3859 Ligation and stripping of varicose veins, lower limb veins 3869 Other excision of vessels, lower limb veins 3889 Other surgical occlusion of vessels, lower limb veins 3932 Suture of vein 3992 Injection of sclerosing agent into vein

DRGs 相關名詞 Major Diagnosis Category; MDC Comorbidity & Complication; CC Relative Weight; RW Case Mix Index; CMI Hospital Base Rate; BR

主要診斷類別 (Major Diagnostic Category，MDC) MDC：包含MDC01至MDC25以及Pre-MDC共有26類 Pre-MDC為器官移植及氣管、咽喉造口手術的疾病 MDC24為有多重顯著外傷的疾病 MDC25為人體免疫不全病毒感染的疾病)(第三版刪除) 依照疾病發生於人體器官及系統不同而將疾病分為MDC1~MDC23 (排除MDC19、20)

相對權重 (Relative Weight) 各DRG之RW是以基礎資料(94年1~12月) 去2.5百分位以下及97.5百分位以上極值 公式 $ DRGi average cost RWi= $ All DRGs average cost 判讀：　RW反應該DRG醫療資源耗用相對於 其它疾病的程度

DRG權重--去費用2.5百分位以下 及97.5百分位以上極值 DRG Title RW 00101 Craniotomy except trauma age≧18 with CC 5.2802 00102 Craniotomy except trauma age≧18 without CC 3.6639 10301 12701 14001 Heart transplantation Heart failure and shock Angina pectoris 24.0464 0.8926 0.6728

病例組合指標 (Case-Mix Index) 公式 判讀： 住院病患平均病情複雜度 醫療資源消耗的程度

舉例說明-1 醫院別 DRG 件 RW CMI A 370(C/S) 10 0.8 (10×0.8) +(5×0.5) 372(NSD) 5 10＋5 B (5×0.8) +(10×0.5) 5＋10 ＝ 0.7 5 ＝ 0.6

Base Rate 以疾病嚴重度校正後之平均住院費用 公式 判讀：愈高反映該醫院之資源耗用愈不合理

舉例說明-2 1~6月 7~12月 CMI BR A 1.44 50,818 1.45 50,254 B 1.32 45,236 1.33 45,658 C 1.25 52,060 1.30 51,417 D 1.18 42,512 39,161 E 1.14 48,150 1.22 44,111 F 0.98 50,422 1.05 47,076 平均值 1.21 48,199 1.28 46,279 CMI: Case-Mix Index BR: Base Rate

論病例計酬 ≠ 住院病例組合

論病例計酬 Case Payment 1995.7-陰道生產、剖腹生產 1997.10-門住診手術22項 (婦產科、一般外科、泌尿科、骨科及眼科) 未能反應疾病嚴重度 1999.3-參考美國紐約州AP-DRGs共29項 CC & MCC 共計住院46項；門診7項

論病例計酬制決定因素 主要診斷 (Principal Diagnosis) 主要處置 (Principal Procedure) 醫令代碼 DRG參考碼(0359A~0359F) 年齡 (Age) 主要診斷群 (Major Diagnosis Categories) 合併症或併發症 (Comorbidity & Complication) 主要合併症或併發症 (Major CC)

DRG 358~359 Uterine and adnexa procedures for non-malignancy with / without CC 論病例計酬項目 DRG碼 子宮肌瘤切除術; 子宮鏡子宮肌瘤切除術 0359A 子宮完全切除術 0359B 次子宮完全切除術 0359C 卵巢部份(全部)切除術或輸卵管卵巢切除術 0359D 腹腔鏡子宮完全切除術 0359E 腹腔鏡卵巢部份(全部)切除術或輸卵管卵巢切除術 0359F 腹腔鏡子宮外孕手術 0359G

CMS-DRG與AP-DRG之比較 Medicare DRGs AP-DRGs 適用對象 Medicare與Medicaid All patients 新生兒分類不同 以新生兒診斷來分類 以新生兒出生不到29天來區分 CCs差異 CCs之內容不同 增加主要合併症/併發症（MCCs） MDC 24、25 MDC 24 Multiple trauma MDC 25 HIV infection MDC 24 HIV infection MDC 25 Multiple trauma DRGs判斷邏輯順序改變 All p’t→Pre-MDC→MDC 24→MDC 25→MDC 1~23 All p’t→MDC 15→MDC 24→Pre-MDC→MDC 25→MDC 1~14、16~23

住院病例組合 論病例計酬 CMS-DRG AP-DRG All in-patient 局部性實施 利用病例組合(Case mix)的方法 周延的CC定義 1)費用低於下限臨界點者，核實申報 2)費用界於上下限臨界點者: (定額) RW*(SPR*25%+HBR*75%) (1+基本診療加成*25%+兒童加成) (1+山地離島醫院加成) 3)費用超過上限臨界點者： 定額+超過部份*0.8 同儕審核機構(？) 論病例計酬 AP-DRG 局部性實施 以手術處置為主 除主診斷外，outlier 必須要有次診斷或次處置方可核實申報 「得核實申報上限金額」、「得核實申報案件數比率」 行政與專業審查

論病例計酬 病例組合（RW2） A區 B區 C區 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率 按單一支付點數支付 A區 B區 C區 核實申報 費用臨界點 C區 得核實申報上限金額、得核實申報案件數比率 按單一支付點數支付 病例組合（RW2） 超過部分*0.8 Fee-for-Services 定額 定額+marginal cost 費用下限臨界2.5% A區 B區 C區 核實申報 費用界於上下限臨界點者： RW×SPR(33,252) (1+基本診療加成+兒童 加成率) (1+山地離島醫院加成) DRG支付點數+固定停損額 (52,426) 費用低於下限臨界 點者，核實申報

美國與台灣 DRG 比較 影響DRG分類原則 USA-DRG TW-Case payment TW-DRG 診斷 特定診斷或縮小範圍 診斷再分類 處置 特定處置或縮小範圍 處置再分類 CC MCC/CC CC/複雜次診斷 年齡 ＞1、＞17 0~40、≧41； 0~35、≧36； 5~64、＜5,≧65 出院狀況 不變 性別 Open reduction with internal fixation (humerus, femur, tibia, fibula) Repair of hernia

美國與台灣 DRG 比較 判斷DRG邏輯 USA-DRG TW-Case payment TW-DRG 診斷欄位數-15 健保診斷欄位數-5 處置欄位數-15 健保處置欄位數-5 樹狀圖高低排序 主要診斷/主要手術 權重高低排序 PRE-MDC優先考量 無 權重優先考量

各類支付方式之比較-闌尾切除術為例 制度名稱 分項名稱及人數 費用（NT） 計價方法及影響 論量計酬（FFS） 闌尾切除，398 (無統一定義) 6,188(最低) 697,702(最高) 回溯分析，多做多賺 競相衝量，總額對付 病例組合 （Tw-DRG ) (DRG 164-167) 複雜診斷有CC,21 複雜診斷無CC,89 單純診斷有CC,19 單純診斷無CC,269 31,732(AVG) 99,816(AVG) 37,764 (AVG) 58,318 (AVG) 26,545 (AVG) 前瞻定價，多做多虧 資訊透明，集約公平 規避取巧，管理見重 論病例計酬 （Tw- case payment） DRG 0167A 35,415(定額) 42,836(核實申報) 前瞻訂價，一步到位 技巧暗伏，難以為繼

Tw-DRG潛在問題 疾病嚴重度區分不足 “除外”者只解決了部分問題，對”定額”部分，國外學者一致認為疾病嚴重度區分仍有不足，醫院層級間疾病嚴重度差異大，以一個定額單一支付恐衝擊醫療體制 罕見或新興疾病如SARS無分類碼 依過去申報資料為個別醫院之RW，可能產生偏差 醫院的核減情形差異大，因層級而異，以此作為DRG支付額計算參考，恐產生偏差 疾病分類錯誤及人員素質待提昇

DRG技術面的困難 DRG資訊程式 各醫院無人力開發 耗時又耗力 建請健保局釋出資訊程式 DRG架構再分類 診斷與處置請考慮其本身之嚴重度 合併症/併發症之個數影響資源耗用甚鉅 DRG歸戶 疾病分類編碼品質不一

各分局之疾病分類錯誤統計 資料來源:中央健保局

實施DRG的正面影響 提升醫療照顧品質 醫療資源控管更有效率 以質為依歸，非以量為依歸 實施臨床指引或臨床路徑 鼓勵醫師（或醫院）自行控制住院醫療資源 提升醫界專業自主性 共同溝通平台方便同儕比較 醫院與醫師檔案分析 預測或分配醫療資源的依據 方便醫院自主管理

實施DRG的負面影響 節省開支：少做檢查，便宜藥品、耗材，低階人力 降低品質：提早趕病人出院，分段住院，選擇病人 編碼取巧：up coding，故意miss coding，改變主診斷，添加不實之次診斷 衡量輕病住院，拒收重症 利用電腦教導醫師選用較高之给付條件費用 轉嫁門、急診，改變人力結構，診療科、項組合 虛報、浮報 關閉不賺錢部門，擴大賺錢部門

病歷書寫建議 醫療法(48)：清晰、詳實、完整 疾病診斷及手術處置名稱力求詳細明確 主次要診斷與手術處置適當區分排列 相關疾病治療與處置要詳細記載 病歷紀錄的品質具完整性、正確性及 一致性 病歷紀錄的完成具時效性(即時完成) 醫療法(48)：清晰、詳實、完整

病歷書寫審查 出院病歷摘要審查標準 出院診斷欄未記載該次住院主要耗用醫療資源之 診斷或處置 住院病患有明確的合併症或併發症卻未確實記錄 於出院摘要 出院之主次要診斷倒置 出院摘要之診斷與主要檢查手術或病理報告之 診斷不一致 出院診斷及處置方法以縮寫方式呈現 出院診斷以“Ditto”方式呈現 手寫方式修改紙本出院摘要但未於電腦上補做修正 出院診斷未含會診診斷

XXX科

紀錄的完整及正確性 病歷紀錄 診斷、處置 $ ? $ $ $ 醫療資源 的耗用 臨床上用在病患 的手術、檢查

記錄的一致性 Face sheet Diagnosis Discharge Note OP. Note Discharge Op. method OP. Note Post op. diagnosis Op. method

完整病歷紀錄 病歷紀錄 ICD-9-CM 編碼 (完整、詳實) (正確、適當的代碼) 合理且較高的醫療費用 產生有利的DRG

結 語 醫院之因應:不論採何種支付或審查模式 論量計酬--重醫令之申報(醫令=$$$$) 論病例計酬--重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整性 結 語 醫院之因應:不論採何種支付或審查模式 論量計酬--重醫令之申報(醫令=$$$$) 論病例計酬--重視病歷書寫及疾病分類正確性及完整性 (病歷及疾病分類= $$$$) 病歷書寫及疾病分類品質之改善 There is gold in your data/medical record 病歷內容為coding之基礎，要先有「金礦」才有辦法挖掘 提昇病歷紀錄完整性及標準化程度 運用既有軟體，合法尋求最正確之coding及有利的grouping