医院环境与医院感染

案例 2009年7月9日至11月18日，广东汕头市潮阳区谷饶中心卫生院行剖腹产手术75例，至2010年2月8日止，发生感染19例，切口感染率25.3%。事件发生后，该市卫生局及时向上级卫生行政部门报告，经卫生部和卫生厅组织专家指导治疗，采取积极措施整改、事件得到进一步控制。此次感染是以分枝杆菌感染为主的混合感染。导致医院感染爆发事件的根本原因在于该卫生院在医疗安全和质量管理方面存在很多问题，感染工作去落实不到位。专家在对感染原因进行调查的过程中发现，该院消毒供应室、产科等重点科室管理和手术器械处理存在比较严重的缺陷，手术器械灭菌效果未能保证，检查3个手术器械包的包内化学指示卡都不合格，有明显的湿包。原手术刀剪针等都用2%戊二醛浸泡消毒后直接用于病人，2%戊二醛每周更换一次。事件发生后，对有关责任人进行了严肃处理。

问题思考： 1．这起医院感染发生的原因是什么？ 2．如何预防医院感染的发生？ 3．这起事件给我们有什么启示？

第1节 医院环境概述 医院环境的特殊性： 医院环境中的主要人员为病人、医护人员 医院环境中存在大量病原微生物 医院环境中存在各种物理的、化学的有害因素 医院环境对治疗效果的直接和间接影响作用

一、医院环境分类 （一）自然（物理）环境 1．医院室外环境 （1）绿化与美化 一般要求医院原有的绿化面积应达到总面积的50%以上，对新建部分则要求达65%以上。

来源：包括生活污水、含病原微生物的污水、含放射性物质的污水、含各种化学毒剂的污水 （2）医院污水、污泥 来源：包括生活污水、含病原微生物的污水、含放射性物质的污水、含各种化学毒剂的污水 医院污水的排放质量应符合《医疗机构水污染物排放标准》（GB 18466-2005）

医疗机构污水排放标准值（部分） 医疗机构 类 别 粪大肠菌群 MPN/L 肠道 致病菌 结核 杆菌 总余氯 综合性医疗机构 ≤500 类 别 粪大肠菌群 MPN/L 肠道 致病菌 结核 杆菌 总余氯 综合性医疗机构 ≤500 预处理≤5000 不得 检出 - 消毒接触池接触时间≥1.0h 接触池出口总余氯2～10 mg/L 传染病、结核病医疗机构 ≤100 消毒接触池接触时间≥1.5h 接触池出口总余氯6.5～10 mg/L

医疗机构污泥控制标准 医疗机构类别 粪大肠菌群数 (MPN/g) 肠道致病菌 肠道病毒 结核杆菌 蛔虫卵死亡率（%） 传染病医疗机构 ≤100 不得检出 - >95 结核病医疗机构 综合医疗机构和其它医疗机构

（3）医疗废物 医疗废物，是指医疗卫生机构在医疗、预防、保健以及其他相关活动中产生的具有直接或者间接感染性、毒性以及其他危害性的废物。

医疗废物分类 感染性 化学性 病理性 重金属 锐 器 压力容器 药物性 放射性 遗传毒性

医疗废物分类的意义 对不同危险性的医院废物进行分类，进行分类处理，重点保证感染性医院废物能得到及时有效的处理。 医院废物分类能减少需重点处理的医院废物的量。

医疗废物分类目录 类别 特征 常见组分或者废物名称 感染性废物 携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。     携带病原微生物具有引发感染性疾病传播危险的医疗废物。 1．被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括： —棉球、棉签、引流棉条，纱布及其他各种敷料；  （1）一次性使用卫生用品，一次性使用医疗用品及一次性医疗器械；  （2）废弃的被服；  （3）其他被病人血液、体液、排泄物污染的物品。 2．医疗机构收治的隔离传染病病人或者疑似传染病病人产生的生活垃圾。 3．病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液。 4．各种废弃的医学标本。 5．废弃的血液、血清。 6．使用后的一次性使用医疗用品及一次性医疗器械视为感染性废物。 病理性废物     诊疗过程中产生的人体废弃物和医学实验动物尸体等。 1．手术及其他诊疗过程中产生的废弃的人体组织、器官等。 2．医学实验动物的组织、尸体。 3．病理切片后废弃的人体组织、病理腊块等。

医疗废物分类目录(续上) 损伤性废物 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器 1．医用针头、缝合针。     能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器 1．医用针头、缝合针。 2．各类医用锐器，包括：解剖刀、手术刀、备皮刀、手术锯等。 3．载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等。 药物性废物     过期、淘汰、变质或者被污染的废弃的药品。 1．废弃的一般性药品，如：抗生素、非处方类药品等。 2．废弃的细胞毒性药物和遗传毒性药物，包括：  （1）致癌性药物，如硫唑嘌呤、苯丁酸氮芥、萘氮芥、环孢霉素、环磷酰胺、苯丙胺酸氮芥、司莫司汀、三苯氧氨、硫替派等； （2）可疑致癌性药物，如：顺铂、丝裂霉素、阿霉素、苯巴比妥等；  （3）免疫抑制剂。 3．废弃的疫苗、血液制品等。 化学性废物     具有毒性、腐蚀性、易燃易爆性的废弃的化学物品。 1．医学影像室、实验室废弃的化学试剂。 2．废弃的过氧乙酸、戊二醛等化学消毒剂。 3．废弃的汞血压计、汞温度计。

医院污物的分类收集 设置三种颜色的污物袋， 黑色袋装生活垃圾， 黄色袋装医用垃圾， 红色袋装放射垃圾。 要求垃圾袋坚韧耐用，不漏水；并建立严格的污物入袋制度。

医疗废物处理原则（巴塞尔公约） 分类收集原则 回收利用原则 减量化原则 无公害原则 分散与集中处理原则

《医疗废物管理条例》规定 国家推行医疗废物集中无害化处置，县级以上地方人民政府负责组织建设医疗废物集中处置设施。不具备集中处置医疗废物条件的农村，医疗卫生机构应当按照县级人民政府卫生行政主管部门、环境保护行政主管部门的要求，自行就地处置其产生的医疗废物。自行处置医疗废物的，应当符合下列基本要求：使用后的一次性医疗器具和容易致人损伤的医疗废物，应当消毒并作毁形处理；能够焚烧的，应当及时焚烧； 不能焚烧的，消毒后集中填埋。

2．医院室内环境 （1）室内温度、湿度及通风 （2）噪声 湿度要求在40％～60％ 每名病人每小时25～50立方米的换气量 （2）噪声 特殊病房噪声要控制在30～40dB，手术室、病房、检查室、候诊室、诊室均应小于45dB。 （3）生活饮用水 符合《生活饮用水卫生标准》（GB 5749—2006）要求。

（4）室内空气细菌 《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定 医院室内空气应满足：Ⅰ类区域细菌总数≤10cfu/m3并且未检出致病菌为消毒合格；Ⅱ类区域细菌总数≤200cfu/m3并且未检出致病菌为消毒合格；Ⅲ类区域细菌总数≤500cfu/m3并且未检出致病菌为消毒合格。

《医院消毒卫生标准》（GB15982-1995）规定医院环境分为三类 Ⅰ类环境包括层流洁净手术室和层流洁净病房只能采用层流通风才能空气中的微生物减到此标准以下。 Ⅱ类环境包括普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室洁净区、烧伤病房、重症监护病房、采用循环风紫外线空气消毒器或静电吸附式空气消毒器，这类均为有人房间，必须采用对人无毒无害且可连续消毒才能使空气中的微生物减到此标准以下。 Ⅲ类环境包括儿科病房、妇产科检查室、注射室、换药室、治疗室、供应室清洁区、急诊室、化验室、各类普通病房室和房间，采用紫外线消毒，化学消毒剂熏蒸或喷雾消毒。

（二）人文环境

二、医院环境中常见的有害因素 （一）物理性伤害因素 电离辐射、无线电波和微波辐射、激光、视屏显示终端(VTD)、强制体位、噪声、医疗锐器伤。 （二）化学性因素与粉尘 麻醉剂、化疗药物、戊二醛、化学消毒剂及清洁剂的危害。

（三）生物因素 （四）医院管理因素 （五）医院心理社会因素

无生命的环境是病原体的储存库！ Devine et al. Journal of Hospital Infection. 2001;43;72-75 Lemmen et al Journal of Hospital Infection. 2004; 56:191-197 Trick et al. Arch Phy Med Rehabil Vol 83, July 2002 Walther et al. Biol Review, 2004:849-869

第2节 医院感染及其控制

近十年来医院感染重大事件回顾 1998年，深圳市妇儿医院292例手术发生切口感染166例，感染率56.85%，龟分枝杆菌感染 2001年，某医院儿科心脏手术后18例肺炎克雷伯杆菌血液感染 2005年，陕西省某妇幼保健院发生20多名新生儿沙门氏菌感染 2005年12月11日，安徽宿州眼球事件 2006年7月，欣弗事件

2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院发生严重新生儿医院感染事 2008年10月， “黑龙江万达山刺五加事件” 2009年山西省2所医院共20名患者血液透析感染丙肝 2009年3月，天津蓟县妇幼保健院，5名新生儿因医院感染死亡

无生命的环境是病原体的储存库！

医院感染面临挑战 新兴致病微生物不断出现 朊毒体 新的诊疗技术应用，消毒难度增加 内窥镜 多重耐药菌株越来越多 抗生素滥用 耐消毒剂的菌株 耐抗生素，同时耐消毒剂

《WHO医院获得性感染预防控制指南》引言中特别提示：医院感染将成为日益严重的公共卫生问题。 经济发达国家医院感染发病率≤5％，发展中国家≤10％，经济落后国家≤15％。 专家们估计，我国医院感染发病率为10％左右，相当于美国70年代的水平。

医院感染特点： 易感人群抵抗力低，病死率高； 医院中病原体来源广泛、外环境污染也较严重，因此容易发生交叉感染； 医院中流行的菌株大多为多重耐药性，难以治疗。

医院感染病原体的特性： 医院感染的病原体大多数为人体正常菌群或条件致病菌； 免疫力低下病人发生的感染中以革兰阴性杆菌较多（占1/2～3/4）； 医院感染的病原菌大多数具有耐药性； 医院感染与储菌所关系

一、医院感染的概念 广义上讲，任何人在医院活动期间由于遭受病原体侵袭而引起的诊断明确的感染或疾病均称为医院感染。 《医院感染管理办法》中的定义：医院感染指住院病人在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院前已开始或者入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属医院感染。

二、医院感染的分类 1．根据感染来源不同分为： 内源性感染（自身感染） 外源性感染：交叉感染、医源性感染 、输入性感染 2．根据感染发生的部位分类（表6-3） ： 3．根据病原体的种类进行分类： 细菌感染、病毒感染、真菌感染、支原体感染、衣原体感染及原虫感染等，其中细菌感染最常见。

三、医院感染发生的原因 （一）主观原因 医务人员对医院感染及其危害性认识不足；不能严格地执行无菌技术和消毒隔离制度，手卫生依从性差；医院规章制度不全，无健全的门急诊预检、分诊制度，住院部没有入院卫生处置制度，致使感染源传播。此外，缺乏对消毒灭菌效果的监测，不能有效地控制医院感染的发生。

（二）客观原因 现代创伤性和侵入性诊疗技术的应用增多 易感人群增加 环境污染严重 不合理使用抗生素 其他

四、医院感染的传播过程 医院感染的发生必须具备三个环节（又称为传染链）： 感染源 传播途径 易感宿主

（一）传染来源 包括生物性的传染源及非生物性的杂物两类。病人、健康带菌者、患者家属、医院工作人员、已感染的动物等为生物性传染源。非生物性传染来源（杂物）包括空气、病人衣物、食品、医疗器械、医疗预防制品及医院中的某些湿的环境或液体中适合病原体存活和繁殖环境等。如气体过滤瓶、空调器、注射器械、血液、血液制品、食物、饮用水等 。

（二）传播途径 空气传播 接触传播 共同媒介物 生物媒介传播

接触传播它分为 直接接触传播，是病人与其他病人或医护人员含病原体的分泌物不经外界传播因素，直接接触发生的 间接接触传播 医务人员手卫生！

护士手部菌落 某院护士手部菌落24小时培养结果 15％的隔离病房工作的护士的手上平均带金葡菌1×104CFU 17％-30％的护士手上携带3.4×103-38×103CFU的G－杆菌 金葡菌可以在21％的ICU护理人员手上检测到 21％的医生和5％的护士手上携带的菌落大于103CFU。

某医务人员手部菌落24小时培养结果

有资料表明通过规范的洗手可预防30％的医院感染。洗手是切断病菌传播，是预防和控制医院感染、保障病人和医务人员安全最重要、最简单、最有效、最经济的措施。

WHO关于手卫生的六个指征 接触病人前后 摘除手套后 进行侵入性操作前 接触病人体液、排泄物、粘膜、破损的皮肤或者伤口敷料后 从病人脏的身体部位到干净的身体部位 直接接触接近病人的无生命物体（包括医疗器械）后

（三）病人易感性 易感人群主要有： 免疫缺陷的病人 新生儿、婴幼儿和老年人 有严重基础疾病的患者 烧伤或创伤病人 接受创伤诊疗措施的患者。

五、医院感染的预防与控制 （一）建立医院感染管理机构，加强医院感染管理的监控 将医院感染管理纳入到医院日常管理工作中，建立健全医院感染管理组织及制度，完善医院感染监控系统，以有效预防和控制医院感染。 住院床位总数在100张以上的医院应当设立医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门。住院床位总数在100张以下的医院应当指定分管医院感染管理工作的部门。其他医疗机构应当有医院感染管理专（兼）职人员。医院应按每200张-250张实际使用病床，配备1名医院感染专职人员。 医疗机构应当建立医院感染管理责任制，制定并落实医院感染管理的规章制度和工作规范，严格执行有关技术操作规范和工作标准

（二）健全各项规章制度，依法管理医院感染 《医院感染管理办法》 《消毒管理办法》 《抗菌药物临床应用指导原则》 《消毒技术规范》 《医疗废物管理条例》 《内镜清洗消毒技术操作规范》 《口腔诊疗器械消毒技术操作规范》 《中华人民共和国传染病防治法》 《突发公共卫生事件应急条例》 ……

（三）建立医院感染监测系统 建立有效的医院感染监测系统是制定任何感染控制计划的首要步骤，不管医院类型或国家的发展程度，唯一可接受的方法是主动监测。 加强医院感染的全院综合性监测和目标性监测。

全院综合性监测是指连续不断地对所有临床科室的全部住院患者和医务人员进行医院感染及其有关危险因素的监测。目标性监测是针对高危人群、高发感染部位等开展的医院感染及其危险因素的监测，如重症监护病房医院感染监测、新生儿病房医院感染监测、手术部位感染监测、抗菌药物临床应用与细菌耐药性监测等。

目标性监测: 正确设计和实施目标性监测，提高我国医院感染管理水平 为什么要实施目标性监测? 目标性监测就将有限的人力和物力用在关键问题的 监测，以便及时采取改进措施。

聚焦于医院感染高危人群 目标性监测应当定位哪些人群？ 特殊部门：ICU 、手术室、肿瘤病房、内镜室、口腔科 特殊人群：新生儿、血液透析病人、移植病人 特殊操作：中心静脉导管、呼吸机、外科手术 特殊病原体：MRSA、VRSA

关注结果的监测转向关注过程的监测 目标性监测理念 医务人员 手带菌数量监测 手卫生依从性监测 手术部位 感染的发病率 预防措施的执行情况 手带菌数量监测 手卫生依从性监测 手术部位 感染的发病率 预防措施的执行情况 医院感染发病率 医院感染的发生率 呼吸机相关性肺炎发生率

（四）严格执行医院感染报告制度 监测：是防控医院感染的“眼睛”。 医院感染病例监测系统 病区医生、护士报告 临床微生物实验室报告 … …

医院感染散发病例由报告人于24小时之内报告医院感染科。发生下列情况的医院感染暴发，医疗机构应报告所在地的县（区）级地方人民政府卫生行政部门。 医疗机构经调查证实发生以下情形时，应于12h内向所在地的县级地方人民政府卫生行政部门报告，并同时向所在地疾病预防控制机构报告：①5例以上的医院感染暴发；②由于医院感染暴发直接导致患者死亡；③由于医院感染暴发导致3人以上人身损害后果。

医疗机构发生以下情形时，应按照《国家突发公共卫生事件相关信息报告管理工作规范（试行）》的要求在2h内进行报告：①10例以上的医院感染暴发事件；②发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染；③可能造成重大公共影响或者严重后果的医院感染。 医疗机构发生的医院感染和医院感染暴发属于法定传染病的，还应当按照《中华人民共和国传染病防治法》和《国家突发公共卫生事件应急预案》的规定进行报告。

（五）加强医院感染知识的教育，督促各级人员自觉采取行动预防与控制医院感染。 对全体工作人员进行医院感染相关法律法规、医院感染管理相关工作规范和标准、专业技术知识的培训。 医院感染专业人员应当具备医院感染预防与控制工作的专业知识，并能够承担医院感染管理和业务技术工作。 医务人员应当掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，落实医院感染管理规章制度、工作规范和要求。 工勤人员应当掌握有关预防和控制医院感染的基础卫生学和消毒隔离知识，并在工作中正确运用。

谢谢！