支气管哮喘

支气管哮喘（asthma),“Asthma”来源于希腊文，是喘息的意思。 早在2000年以前就有对哮喘的详细描述。过去一直认为哮喘是气道平滑肌收缩的结果，导致临床上出现喘憋、咳嗽、胸闷、气短等症状，支气管扩张剂可以缓解这些症状。 直到20世纪70年代后期才发现，即使是轻度哮喘患儿，其支气管粘膜活检也可表现出持续的炎症改变。

一、概 述

一、定义 支气管哮喘是由多种细胞和细胞组共同参与的气道慢性炎症性疾患。 以反复发作性喘息、气促、胸闷、咳嗽为主要临床表现。

二、发病情况 1、发病年龄 任何年龄均可发病，大多见于4~5岁以上的小儿。 2、发病季节 本病一年四季均可发病，但春秋二季发病率较高，常反复发作。 3、范围 本病属于中医文献的“哮喘”、“哮证”等范畴。

二、病因病机

外 因 特异性体质 诱 因 内 因 遗传 背景 接触过 敏源 （1）、西医病因、发病机制 呼吸道感染 气道高反应性 接触各种 过敏原 哮喘发作 外 因 接触各种 过敏原 内 因 遗传 背景 接触过 敏源 运 动 形 成 气温变化 特异性体质 综上所述，哮喘的发病机理可能为：生命早期接触过敏原，促进具有特应质遗传背景的个体的TH2（辅助性T2）细胞功能持续优势发展，形成特异性体质，在包括呼吸道感染、各种过敏原等诱因的刺激下，产生气道高反应性和哮喘发作。

（2）、病理 哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症 ，其特征表现为： 支气管粘膜及粘膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死； 杯状上皮细胞和粘膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成粘液拴； 气道平滑肌增厚和收缩。

3、中医病因病机 哮 喘 寒 哮 肺脾肾不足 内因 发 作 伏痰留饮 期 热 哮 肺气虚 缓 解 期 寒温失调 脾气虚 外 因 接触异物 寒 哮 肺脾肾不足 内因 发 作 期 伏痰留饮 痰随 气升 气因 痰阻 热 哮 伏痰 引动 哮 喘 肺气虚 缓 解 期 寒温失调 脾气虚 外 因 接触异物 肾气虚 嗜食酸咸 情志失调

三、临床表现

（一）、典型表现 1、症状 咳嗽和喘息阵发性发作，以夜间和清晨为重。 发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷， 发作时呼吸困难，呼气延长伴有喘鸣声。 严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。 2、体征 体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失。

四、辅助检查

1、血常规 多数患儿血常规正常，但部分患儿的血象嗜酸性粒细胞增高，若病人接受糖皮质激素治疗后，可出现白细胞假性增高。 2、胸部X线检查 哮喘发作期多数患儿见肺过度充气，透明度增高，肺纹理可能增多；缓解期大多数正常。 3、肺功能测定 目前临床多应用肺量仪和峰流速仪测定肺功能，可对气流受限程度和可逆性做出评估，有助于疾病的诊断和治疗。 4、皮肤试验

5、血清特异性IgE的测定 　目前临床采用体外定性的酶免疫分析法，对人血清或血浆中的过敏原特异性IgE进行定性监测，对过敏原诊断有价值。 6、血气分析 　　　对重症哮喘患儿，检测PaO2、PaCO2及血pH，有利于掌握患儿哮喘病情，指导治疗。

五、诊断与鉴别诊断

（一）、诊断 诊断依据为：临床表现、家族史、治疗反应、有气流受阻的证据，并可排除其他疾病所致的类似表现。1998年全国儿科哮喘防治协作组修订了儿童哮喘防治常规，儿童哮喘的诊断标准如下：

1、婴幼儿哮喘的 诊断标准

①、年龄<3岁，喘息发作≥3次； ②、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； ③、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 　 ①、年龄<3岁，喘息发作≥3次； 　　②、发作时双肺闻及呼气相哮鸣音，呼气相延长； 　　③、具有特应性体质，如过敏性湿疹、过敏性鼻炎等； 　　④、父母有哮喘病等过敏史； 　　⑤、除外其他引起喘息的疾病。 　　凡具有以上第、②、⑤ 条即可诊断为哮喘。 如喘息发作2次，并具有第②、⑤条，诊断为可疑哮喘或喘息性支气管炎。 如同时具有第③和第④条时，可考虑给与哮喘治疗性诊断。

2、儿童哮喘的 诊断标准

②、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； ③、支气管舒张剂有明显疗效； ④、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 　　 、年龄≥3岁，喘息呈反复发作者； 　　②、发作时双肺闻及以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长； 　　③、支气管舒张剂有明显疗效； 　　④、除外其他引起喘息、胸闷和咳嗽的疾病。 可疑病例应进行支气管舒张试验：  ß2受体激动剂气雾吸入；②0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射，15分钟后喘息明显缓解，肺部哮鸣音明显减少，FEV1＞15%，支气管舒张试验阳性者，可作哮喘诊断。

3、咳嗽变异性哮喘 诊断标准

　　、咳嗽持续或反复发作>1个月，常在夜间和清晨发作、运动后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长期抗生素治疗无效； 　　②、气管扩张剂治疗可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）； 　　③、有个人过敏史或家族过敏史，变应原试验阳性可作辅助诊断； 　　④、气道呈高反应性特征，支气管激发试验阳性可作辅助诊断； 　　⑤、除外其他引起的慢性咳嗽。

（二）、鉴别诊断 （1）、支气管肺炎： 支气管肺炎常继发于感冒及传染病后，以发热、咳嗽、喘促为主要症状，肺部听诊可闻及固定的中小水泡音；胸部X线检查可见小斑片状阴影。无反复发作史及家族遗传史。 （2）、毛细支气管炎： 多由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，多见于2~6个月婴儿，血清病毒抗体检测或咽拭分离有助于诊断。

六 、治 疗

1、治疗原则 采用长期、持续、规范和个体化的治疗原则。 发作期，抗炎、平喘，以便快速缓解。 对轻、中度患者，在应用西医治疗的同时，配合中医药辨证治疗。 重度或哮喘持续状态则以西医急救治疗为主，同时配合回阳固脱、益气平喘的中药进行治疗； 缓解期，应坚持长期控制症状、抗炎，降低气道高反应性，避免触发因素，自我保健。 同时采用中医扶正固本的内外合治的综合疗法。

2、西医治疗 （1）哮喘常用药物 ①糖皮质激素： a、吸入用药：丙酸倍氯米松 b、口服用药：泼尼松。 c、静脉用药：氢化可的松。 ②肥大细胞膜稳定剂 色甘酸钠。 ③白三烯受体拮抗剂 　　 扎鲁斯特。 ④ß２受体拮抗剂 　　 ａ、吸入用药：如沙丁胺醇。 ⑤氨茶碱： 　　 氨茶碱

（２）、哮喘持续状态的治疗 　　　是指哮喘发作严重，经治疗仍未缓解，出现呼吸困难，低氧血症（或发绀），持续6-24小时以上，须按急症处理者。 ①、吸氧 ②、补液、纠正酸中毒 ③、糖皮质激素类静脉滴注 ④、支气管扩张剂 Ａ、沙丁胺醇 Ｂ、氨茶碱 　 ⑤、经上述治疗无效时，可用异丙肾上腺素每分钟0.1ug/kg静滴，每10-20分钟剂量加倍，症状好转可维持用药24小时。 ⑥、镇静剂 Ａ、水合氯醛 　 Ｂ、安定 ⑦、机械呼吸

３、中医治疗 （１）、辨证论治： 　　　本病在发作期以八纲辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。 　　　发作期，以邪实为主，治疗时当攻邪以治其标，并分辨寒热虚实，随证施治； 　　　缓解期，以正虚为主，当扶正以治其本，治以补肺固表，扶脾益肾，调其脏腑功能； 　　　若虚中有实，虚实夹杂，则宜扶正祛邪，标本兼顾。

发作期

①、寒性哮喘 【证候 】 咳嗽气促，喉间哮鸣，咳痰清稀，呈黏沫状，鼻流清涕，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌淡红，苔薄白或白腻，脉浮滑。 【治法 】温肺散寒，化痰定喘。 【方药 】小青龙汤合三子养亲汤

解表散寒 宣肺平喘 小 青 龙 汤 温肺化饮 温 肺 化 饮 三 子 养 化 亲 痰 汤 定 喘 养阴敛肺 麻 黄 桂 枝 细 辛 半 夏 麻 黄 桂 枝 小 青 龙 汤 细 辛 温肺化饮 半 夏 温 肺 化 饮 干 姜 三 子 养 亲 汤 白芥子 五味子 化 痰 定 喘 苏 子 养阴敛肺 莱菔子

②、热性哮喘 【证候 】 咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜热饮，大便干燥或秘结，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉滑数。 【治法 】清热化痰，止咳定喘。 【方药 】麻杏石甘汤加味或定喘汤加减

麻 黄 麻 杏 石 甘 汤 桂 枝 辛凉宣肺 杏 仁 甘 草 白 果 定 喘 汤 黄 芩 清热化痰 止咳平喘 冬 花 桑白皮 苏 子 杏 仁

③、虚实夹杂 【证候 】 病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌淡，苔白或腻，脉细弱。 【治法 】降气化痰，补肾纳气。 【方药 】射干麻黄汤和都气丸加味。

射 干 麻 黄 干 姜 射 干 麻 黄 汤 细 辛 降气化痰 半 夏 甘 草 冬 花 紫 苑 都 气 丸 补肾纳气

缓解期

【证候 】面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易汗出，反复感冒，舌淡苔薄，脉细无力。 ①、肺气虚 【证候 】面白，气短懒言，语声低微，倦怠乏力，容易汗出，反复感冒，舌淡苔薄，脉细无力。 【治法 】补肺固表 【方药 】 玉屏风散

【证候 】 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力。 ②、脾气虚 【证候 】 面色虚浮少华，食少脘痞，大便不实，倦怠乏力，痰多而咳，舌淡，苔白，脉缓无力。 【治法 】健脾化痰 【方药 】 六君子汤

【证候 】面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力。 ③、肾气虚 【证候 】面白少华，形寒怯冷，四肢不温，腿膝酸软，动则心悸气促，遗尿或夜间尿多，小便澄清，舌淡，苔薄白，或舌红，苔花剥，脉沉细无力。 【治法 】补肾纳气 【方药 】 金贵肾气丸