上消化道出血
定义 消化道出血出血是一常见急诊，以呕血、黑粪或便血为主要症状 上消化道出血系指Treitz韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血、胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属此范围，表现为呕血或（和）黑粪。 下消化道出血系指Treitz韧带以下的消化道，包括空肠、回肠、结肠和直肠的疾病引起的出血。临床上以便血为突出症状，表现为柏油样、暗红或鲜红色血便。 消化道大出血一般指在短期内失血量超过1000ml或循环血容量的20%，引起周围循环衰竭和重度贫血，危及生命。
病因 上消化道疾病及全身性疾病均可引起上消化道出血，最常见的是消化性溃疡，其次是食管胃底静脉曲张破裂。 1.上胃肠疾病 食管疾病：食管炎、肿瘤、溃疡、物理损伤（Mallory- Weiss综合征）化学损伤：强酸、强碱等烧伤。 胃十二指肠疾病：消化性溃疡、急性胃黏膜损害、胃血管异常（胃黏膜下恒径动脉破裂又称Dieulafoy病）胃癌及其他肿瘤、残胃炎等。病因 2.门静脉高压引起的食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病。 3.上胃肠邻近器官或组织的疾病，胆、胰出血。 4.全身性疾病：血管性疾病、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激性溃疡
临床表现 呕血与黑粪：呕血必伴黑粪，而黑粪未必伴呕血。出血的颜色取决于出血量和在胃内停留时间的长短 失血性周围循环衰竭 血象变化：正细胞正色素性贫血、网织红细胞贫血升高，白细胞计数达10~20× 109/L 发热：T<38.5。C 氮质血症
大量出血的早期识别 、 、 反复呕血或持续黑粪,或粪便呈暗红色伴肠鸣音亢进 出现周围循环衰竭症状如头昏、心悸、口渴、黑蒙、晕厥、皮肤湿冷、指甲苍白、精神萎靡、返燥不安、意识障碍等 快速输血补液后血压不易上升脉搏仍细数中心静脉压波动不稳 红细胞、血红蛋白与红细胞比容持续下降 原无肾病者，出血后尿素氮持续上升超过10.7~17.8mmol/L（30~50mg%） 、 、 、 、 、 、
出血程度的估计 成人每日消化道出血>5~10ml粪潜血可阳性 出血量达50~75ml可出现黑粪 大量出血时可引起急性周围循环衰竭，失血性贫血和氮质血症等
全国消化病会议制定的上消化道出血程度的分级标准 失血量 血压 脉搏 血红蛋白 症状 轻度 成人<500ml 基本正常 正常 无变化 可有头昏 中度 800~1000ml 下降 100 次/分 70~100 g/L 一过性头昏口渴心悸少尿 重度 >1500ml <80mmHg >120 <70g/L 心悸冷汗尿少神志恍惚
病史是诊断的基础（出血方式） 先有呕血或呕血与黑粪兼有者，出血部位多在胃或食管 单纯黑粪则常在十二指肠 便血者出血位于结肠和直肠 粪便呈暗红色或鲜红色可提示病变部位的高低
病史是诊断的基础（伴随症状） 有慢性节律性上腹部疼痛史常提示消化性溃疡，尤其是出血前疼痛加剧，而出血后疼痛减轻或缓解者 继发于饮酒、过度紧张和劳累、严重创伤、大手术后，严重感染和服消炎止痛剂之后的消化道出血，最可能是急性胃黏膜病便 患有慢性肝炎、血吸虫病，慢性酒精中毒，肝硬化或肝癌，并且有肝脾肿大者，消化道出血最可能的原因是食管胃底静脉曲张破裂或门脉高压性胃病 慢性隐匿性消化道出血，伴有慢性贫血者，胃肠道出血伴有食欲减退和体重减轻者，应考虑胃肠道肿瘤
内镜检查 内镜检查应当作为消化道出血定位、定性诊断的首选方法 内镜检查对消化道出血部位病因诊断准确率高达80%~94% 可根据内镜下出血表现区分活动性出血和近期出血 见到病灶后应取活检或细胞刷检，以提高病灶性质的正确性 顺序：胃镜——结肠镜——小肠镜（气钡造影血管造影和核素扫描）
X线钡餐检查 多主张在出血停止和病情基本稳定数天后进行为宜，以免引起再出血，主要适用于胃镜检查禁忌征或不愿进行胃镜检查者，但对经胃镜检查出血原因未明，疑病变在十二制肠降段以下肠段，则有特殊诊断价值
治疗 紧急处理与病情监护 补充血容量抗休克 止血措施：抑制胃酸分泌药、止血药、降低门静脉压药、气囊压迫止血 内镜治疗 介入治疗 外科治疗
手术适应征 胃、十二指肠溃疡出血有反复多次出血史 经内科治疗出血终止，但短期内再度出血 急性大出血，经输血补液后血压仍不稳定，病情不改善者 出血和并穿孔、幽门梗阻或疑有恶变