内科学 第四篇 消化系统疾病 第八章 炎症性肠病 内科教研室 周毅

课时安排：1节 教学课型：理论课 教学目的要求： 掌握：溃疡性结肠炎临床表现、诊断及治疗 熟悉：病理变化、并发症、实验室检查

教学重点难点 重点：临床表现、诊断、治疗 难点: 诊断和鉴别诊断 教学方法：课堂讲授 教学手段：多媒体教学

第一节 溃疡性结肠炎 炎症性肠病（IBD）： 病因未明的炎症性肠病，包括: ◆溃疡性结肠炎（UC） ◆克罗恩病（CD）

一、概述 1.溃疡性结肠炎(DC): 是一种病因尚不十分清楚 的直肠和结肠慢性非特异 性炎症性疾病。 病变主要限于：大肠粘膜与粘膜下层 第一节 溃疡性结肠炎 一、概述 1.溃疡性结肠炎(DC): 是一种病因尚不十分清楚 的直肠和结肠慢性非特异 性炎症性疾病。 病变主要限于：大肠粘膜与粘膜下层

主要表现： ◆腹泻 ◆粘液脓血便 ◆腹痛 发病： ◆多见于20-40岁 ◆病情反复发作

二、病理 ◆病变位于大肠，呈连续性弥漫性分布。 直肠、乙状结肠 降结肠、横结肠 可累及全结肠 病变特点： 连续性、弥漫分布，从直肠逆行向上扩展

◆肉眼观：粘膜弥漫性充血、水肿，表现呈细颗粒状，脆性增加，糜烂及溃疡。 ◆少数暴发型或重症患者病变涉及结肠全层。可发生中毒性巨结肠，常并发急性穿孔。

三、临床表现 （一）消化系统表现 1.腹泻与粘液脓血便 ◆粘液脓血：为炎症渗出、粘膜糜烂及溃疡所致。 ◆粘液脓血便：是本病活动期的重要表现。 ◆轻者每日排便2～4次，便血轻或无； 重者每日l0次以上，脓血显见，甚至大量便血。 ◆粪质多数为糊状，重可至稀水样。

2.腹痛 ◆部伴：左下腹或下腹 ◆轻度至中度腹痛，呈阵痛，亦可涉及全腹。 ◆规律：疼痛一便意一便后缓解 ◆里急后重 ◆持续性剧烈腹痛： 中毒性巨结肠或炎症波及腹膜 3.腹胀，严重病例有食欲不振、恶心、呕吐。

4.体征 ◆左下腹轻压痛：轻、中型患者 ◆可触及降结肠或乙状结肠：肠痉挛 ◆重型和暴发型：压痛明显和鼓肠 ◆中毒性巨结肠、肠穿孔: 腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱. ◆直肠指检可有触痛及指套带血。

（二）全身表现 ◆低度至中度发热:中、重型患者活动期; ◆高热:多提示合并症或见于急性暴发型。 ◆重症或病情持续活动: ◇衰弱、消瘦 ◇ 贫血、低蛋白血症 ◇水与电解质平衡紊乱

（三）肠外表现 ◆关节炎 ◆结节性红斑 ◆坏疽性脓皮病 ◆巩膜外层炎、前葡萄膜炎 ◆口腔复发性溃疡

（四）临床分型:下述各型可相互转化 ◆初发型:无既往史的首次发作； ◆慢性复发型:多见，发作期与缓解期交替； ◆慢性持续型:持续，间以症状加重急性发作； ◆急性暴发型:少见 急性起病，病情严重 全身毒血症状明显 可伴中毒性巨结肠 可并发肠穿孔、败血症

　2.病情严重程度 　轻型： 腹泻每日4次以下，便血轻或无，无其他症状 重型：腹泻频繁（每日6次或更多），血便 全身症状：发热、脉速 血沉加快、血红蛋白 中型：介于轻型与重型之间。

3.病变范围可分为: ◆直肠炎 ◆直肠乙状结肠炎 ◆左半结肠炎（结肠脾曲以下） ◆广泛性或全结肠炎（病变扩展至结肠脾曲以上或全结肠） 4.病情分期分为活动期和缓解期。

四、并发症 （一）中毒性巨结肠 ◆多发生于暴发型或重症溃疡性结肠炎 ◆病情急剧恶化、毒血症严重 ◆脱水、电解质平衡紊乱 ◆鼓肠、腹部压痛 ◆肠鸣音消失 ◆血象高 ◆X线平片：结肠扩大、结肠袋消失 ◆易致急性肠穿孔

（二）直肠结肠癌变 （三）肠大出血、肠穿孔：部分

五、实验室和其他检查 （一）血象检查 ◆HB ◆WBC ◆ESR 活动性标志 ◆C反应蛋白 活动性标志 丙种反应性蛋白是一种急性时相（期）蛋白，亦称C反应蛋白（CRP）正常参考值≤10mg/L

◆肉眼：粘液脓血便 ◆镜下：RBC、WBC、脓细胞 ◆巨噬细胞：急性期 ◆排除感染性肠炎：至少3次检查 培养：排除菌痢、伤寒、空肠弯曲菌等 (二)粪便检查 ◆肉眼：粘液脓血便 ◆镜下：RBC、WBC、脓细胞 ◆巨噬细胞：急性期 ◆排除感染性肠炎：至少3次检查 培养：排除菌痢、伤寒、空肠弯曲菌等 排除阿米巴原虫感染、血吸虫病。

（三）自身抗体检查 ◆P-ANCA（抗中性粒细胞胞浆抗体） ◆ASCA（抗酿酒酵母抗体） ◆克罗恩病（CD）和溃疡性结肠炎（UC） p-ANCA阳性有利于溃疡性结肠炎（UC）的诊断 p-ANCA／ASCA联合检测有助于鉴别UC，但对CD诊断价值不高。

(四)结肠镜检查： 活动期 ◆表面糜烂、溃疡 ◆隐窝炎、隐窝脓肿 慢性期：隐窝结构紊乱、杯状细胞减少、潘氏细 胞化生。 潘氏细胞是位于小肠腺底部的浆液性腺上皮细 胞，其主要特征是细胞顶部有大量粗大的嗜酸性 分泌颗粒，内含防御素、溶菌酶等多种抗菌物质。

A型题： 溃疡性结肠炎结肠镜检查不正确的是? A.粘膜粗糙呈细颗粒状，轻触易出血 B.形状不规则、大小深浅不同的溃疡 C.溃疡粘膜边缘潜行，溃疡间粘膜正常 D.可有炎性息肉，结肠袋消失 E.活检呈非特异性炎症

（五）X线钡剂灌肠检查 溃疡性结肠炎 ◆粘膜粗乱及（或）颗粒样改变 ◆肠管边缘呈锯齿状或毛刺样， 肠壁有多发性小充盈缺损； ◆肠管缩短、结肠袋消失、肠壁 变硬，呈铅管状

溃疡性结肠炎 　A、X线钡剂灌肠示结肠呈铅管样 　B、X线钡餐检查示回肠末端呈线样征 　C、X线钡餐检查示回肠部呈跳跃征 　D、X线钡餐透视示盲肠充盈缺损肠腔狭窄 　E、X线钡餐示盲肠运动加速，结肠袋加深，张力增强

五、诊断和鉴别诊断 诊断依据 1.腹痛、腹泻，排粘液血便。 2.全身表现及肠外表现。 3.多次粪便常规检查及培养未发现病原体。 4.X线钡灌肠显示肠粘膜颗粒样或结节样，皱襞 粗大、紊乱。

鉴别诊断： （一）慢性菌痢　 ◆常有急性菌痢病史， ◆粪便及结肠镜检查取粘液脓性分泌物培养痢 疾杆菌的阳性率较高， ◆抗菌药物治疗有效。　

（二）阿米巴痢疾　 ◆粪便检查可找到阿米巴滋养体或包囊。 ◆结肠镜检查溃疡较深，边缘潜行，溃疡间结肠粘膜正常，于溃疡处取活检或取渗出物镜检，可发现阿米巴的包囊或滋养体。 ◆抗阿米巴治疗有效。　

（三）直肠结肠癌　 ◆发生于直肠之癌肿，行肛指检查可触及包块，纤维结肠镜取活检X线钡剂灌肠检查对鉴别诊断有价值。　 （四）溃疡性结肠炎和克隆病的鉴别 P413　　　　

（五）血吸虫病　 ◆有疫水接触史 ◆肝肿大 ◆粪便检查可发现血吸虫卵，孵化毛蚴阳性， ◆结肠镜检查可见肠粘膜有黄色颗粒状结节，肠粘膜活检可发现血吸虫卵。　

(六)肠激惹综合征　 ◆为结肠功能紊乱所致。 ◆粪便可有大量粘液但无脓血， ◆常伴有神经官能症 ◆X线钡剂灌肠及结肠镜检查无器质性病变。

六、治疗 治疗目的： ◆ 控制急性发作 ◆ 维持缓解 ◆ 减少复发 ◆ 防治并发症

（一）一般治疗 　 ◆休息 ◆进柔软、易消化富营养饮食 ◆补充多种维生素 ◆贫血严重者可输血 ◆腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱

（二）药物治疗 1.氨基水杨酸制剂 ◆柳氮磺吡啶(SASP) 1g 口服 qid 饭后 疗程1～2年 ◆思密达 3g 口服 tid？ ◆比特诺尔165mg 口服 tid？

2.糖皮质激素 重型者 ◆氢化可的松300mg/d静滴或 ◆地塞米松10mg/d 静滴 7-10天改 ◆泼尼松40mg/d口服,症状好转后逐步减量 病变局限于直肠乙状结肠者: 琥珀酸氢化可的松100mg+NS100ml 保留灌肠，1次/每晚

3.免疫抑制剂 ◆免疫抑制剂有免疫抑制及非特异性抗炎作用，所以对磺胺药、糖皮质激素治疗无效的溃疡性结肠炎患者，可试用该类药物治疗。 ◆常见的不良反应为: 骨髓抑制，肝、肾功能损害。 用药过程中应注意定期复查血象，若白细胞低于正常范围，应停药。 ◆环孢素 4mg/kg 静滴

（三）手术治疗 紧急手术指征： ◆大出血 ◆肠穿孔 ◆合并中毒性巨结肠：内科治疗无效

作业与思考 1.溃疡性结肠炎病情复发的先兆为: 　　A.血白细胞计数增高 　　B.血沉加速 　　C.血清α2球蛋白增加 　　D.凝血酶原时间延长 　　E.凝血因子Ⅷ活性增加

2.下述哪项不是溃疡性结肠炎的常见并发症 　　A.中毒性巨结肠 　　B.直肠结肠出血 　　C.癌变 　　D.多发性瘘管 　　E.急性肠穿孔

3.女，37岁，慢性腹泻2年，大便每天2～3次，常带少量粘液，反复粪便致病菌培养阴性，结肠镜检查见为直肠、降结肠和横结肠充血、水肿，有少数散在浅溃疡，拟诊为溃疡性结肠炎。首选的治疗方案是 　　A.泼尼松口服 　　B.氟哌酸口服 　　C.甲硝唑保留灌肠 　　D.氢化可的松保留灌肠 　　E.5-氨基水杨酸口服

4.男，23岁，间断脓血便2年，大便成形或糊状，每日1～3次，有时里急后重，抗生素治疗无效。最可能的诊断是 　　A.溃疡性结肠炎 　　B. Crohn病 　　C.慢性细菌性痢疾 　　D.肠结核 　　E.阿米巴肠炎

5.有关糖皮质激素治疗溃疡性结肠炎的说法中，正确的是 A.柳氮磺胺吡啶治疗无效时用激素治疗效果亦差 B.特别适合于重型活动性溃疡性结肠炎 C.不可用于灌肠治疗 D.不可与柳氮磺胺吡啶联合治疗 E.可以作为试验性治疗用于溃疡性结肠炎的鉴别诊断