溃疡性结肠炎pbl 09七年制四班.

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1 溃疡性结肠炎pbl 09七年制四班

2 这2年来，其一直饱受腹泻的困扰，排便每日数次 或10次以上，粪便呈稀糊状伴有脓血黏液，并伴有 腹痛，便后腹痛缓解，曾就诊于天津市人民医院， 查肠镜示：降乙状结肠黏膜溃疡（性质待查）（阿 米巴溃疡？），肠镜病理诊断示：降乙结肠：黏膜 急慢性炎症伴水肿，隐窝微脓肿及局灶腺体轻度不 典型增生，Masson染色未显示粘膜肌，支持溃疡性 结肠炎诊断，予服莎尔福1g，Tid，三联活菌1粒 Tid，兰索拉唑30mg Qd，先后静点洛美沙星、依 替米星、脂肪乳、庆大及地米灌肠治疗，经治疗症 状缓解。出院后患者因未规律服药，最近1周上述症 状加重，对其工作及正常生活造成了严重影响。

3 脂肪乳又称英托利匹特，英脱利匹特，脂肪乳剂， 脂肪乳注射液，力能，力保脂宁，力基，适用于 需要高热量的病人（如肿瘤及其它恶性病）、肾 损害、禁用蛋白质的病人和由于某种原因不能经 胃肠道摄取营养的病人，以补充适当热量和必需 脂肪酸。

4 临床上溃疡性结肠炎的表现有哪些? 溃疡性结肠炎的分型？ 你还想了解病人的哪些情况？ 心理因素对身体会产生哪些不良影响?

5 临床上溃疡性结肠炎的表现有哪些? 临床表现：反复腹泻、粘液脓血便、腹痛 病情迁延。轻重不等，容易复发

6 消化系统症状 腹泻 原因：主要由于炎症导致大肠黏膜对水钠吸收障碍 及结肠运动功能失常所致 特点：黏液脓血便（活动期重要表现）
腹痛：疼痛程度不一 部位：左下腹（不典型） 特点：隐痛，阵痛，有疼痛—便意—便后缓解的规 律 中毒性巨结肠，持续性剧烈腹痛 其他：常有腹胀，食欲不振、恶心、呕吐等

7 体征 轻、中型者左下腹轻压痛，条状包块 重型和暴发型者：明显压痛和鼓肠 中毒性结肠扩张、肠穿孔等并发症时可出现腹膜 炎

8 全身表现 活动期：低热或中等发热，重症或有合并症者 高热，心率增快 病情进展与恶化患者:衰竭、消瘦、贫血、水 电解质失衡、低蛋白血症、营养障碍等 肠外表现 常有眼色素、溃疡、慢性活动性肝炎、溶血性贫血等免疫状态异常之改变。

9 溃疡性结肠炎的临床分型 按本病的病程、程度、范围及病期进行综合分型 根据病程经过分型： 初发型、慢性复发型、慢性持续型、急性暴发型
根据病情严重程度分型 ①轻型：腹泻4次/d以下，无全身症状，血沉正常 ②中型：介于轻、重度之间，一般指腹泻4次/d以上， 仅伴有轻微全身表现 ③重型：腹泻6次/d以上，有明显粘液血便，T＞37.7℃， P＞90次/min，Hb≤75g/L，ESR＞30mm/h，血清白蛋白 ＜30g/L，短期内体重明显减轻

10 根据病变范围分型： 直肠炎 直肠乙状结肠炎 左半结肠炎 广泛性或全结肠炎（倒灌性） 区域分布者称区域性结肠炎 根据病期可分为: 活动期 缓解期

11 你还想了解病人的哪些情况？ 1.病人此次发病的症状，主要是与原来发病不同 等的症状体征 此次病人主诉为上述病情（两年前）加重一周
排便每日数次或10次以上，粪便呈稀糊状伴有脓血 黏液，并伴有腹痛，便后腹痛缓解 但因为未进行结肠镜，肠镜病理检查，以及基本 体格检查和实验室检查（血液粪便还有癌胚抗原 等）无法确诊此次是否单纯是uc，首先需排除是 否已经出现并发症 ，还要与其他疾病鉴别

12 病情恶化已经一周，结肠扩张，结肠穿孔 少见，但不排除梗阻和癌变
若已经确定是uc须知每日排便次数，有无 发热，贫血，有无腹部压痛，肌紧张，生 命体征，肠镜以及相关实验室检查等，确 定严重程度，病变范围，病情分级

13 本病发病多发作期与缓解期交替，若 能尽量避免诱因即可使治疗效果提高
2。了解病人的个人史 分析原始病因和诱发因素 本病发病多发作期与缓解期交替，若 能尽量避免诱因即可使治疗效果提高

14 心理因素对身体会产生哪些不良影响? 中医 “怒伤肝” “思伤脾” “忧伤肺” “恐伤肾” 伤不起的是功能

15 西医 高兴、喜悦、满意、欢欣等愉快而平稳的积极情 绪状态，对人体的生命活动起到良好的促进作用。 能够提高大脑及整个神经系统的张力，充分发挥 机体的潜能肾上腺分泌适量，整个内分泌系统和 体内化学物质处于稳定和平衡的状态。只有这种 情绪状态，对人的健康和长寿才会有积极的良好 的作用。积极的良好情绪，还能使人增强对疾病 的抵抗力和要有效地适应环境的能力。即使患有 疾病，也能较快恢复健康，前苏联外科专家皮罗 格夫经过长期观察得出一个结论：胜利者的伤口 比失败者的伤口愈合的又快又好

16 愤怒、怨恨、恐惧、焦虑、忧郁和痛苦等。都是 消极的情绪，这种情绪的产生一方面是适应环境 的一种必要反应。假如机体长期或反复处于消极 的情绪状态，可使躯体某一器官或某一系统发生 功能紊乱。胃肠道被认为是最能表达情绪的器官， 在不愉快的情绪作用下，如愤怒 焦虑 恐惧 激动 都能是胃液分泌和酸度升高。而抑郁悲伤可使胃 液分泌减少和胃肠蠕动减慢。可表现为厌食或贪 食，恶心，呕吐，腹胀，腹泻或便秘等。长期焦 虑还可使胃粘膜糜烂

17 心脏和血管是对情绪反应最敏感的器官 在支气管哮喘病患者中，心理因素起重要作用者 约占30%

18 ②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查 表现者可诊断
诊断标准 ①临床表现：持续性或反复发作的粘液血便、腹痛，伴有不同 程度的全身症状，在排除感染性肠炎、Crohn病、缺血性肠病、 放射性肠炎等基础上，具有上述结肠镜检查、病理、X线钡剂 灌肠征象中之一项，可以诊断本病 ②临床表现不典型而有典型结肠镜表现或典型X线钡灌肠检查 表现者可诊断 ③有典型的临床表现或典型既往史而目前结肠镜检查或X线钡 灌肠检查无典型改变，应列为“疑诊”随诊

19 诊断步骤 临床有慢性腹泻、粘液便或粘液血便，疑诊本病时应作 下列检查：
1．多次粪便培养痢疾杆菌，涂片找阿米巴以及根据流 行区特点作除外血吸虫病等的检查 2. 乙状结肠镜或结肠镜检查，兼作黏膜活检，暴发型 和重症患者可以暂缓检查 3．钡剂灌肠检查确定病变的性质、程度及范围，同时 除外肠道其他疾病

20 住院期间进一步了解到，她腹部疼痛，便中常混有黏液及脓血，食欲不振，纳少，时有恶心，无呕吐，下肢酸软无力，时有头面部汗出，口干欲饮，偶口苦、反酸、烧心，夜寐欠安，小便可，近1月体重减轻5Kg。实验室检查：便常规+OB：肉眼可见血液、脓血和黏液，镜下见红、白细胞，OB阳性；血常规：白细胞总数：11.14 ↑ 10~9/L ，血红蛋白浓度：94g/L，血沉：113.0mm/h ，纤维蛋白原(Fb) 6.69 g/L 升高，D-二聚体 μg /L，血小板聚集率(ADP) 75.13%，免疫全项示：免疫球蛋白Ｍ332.00* mg/dL，肠镜：进境70cm，到达结肠脾区。肠道清洁。直肠、乙状结肠、降结肠粘膜不光滑，见纵行深溃疡，散在分布，期间可见直径约 cm息肉样突起，表面尚光滑，取材不脆。活检：进境30cm3块息肉，进境40cm2块溃疡周边，诊断：肠镜示：溃疡性结肠炎（伴假息肉形成）。病理：结肠进镜30、40cm处：粘膜及粘膜下层充血、水肿，固有膜内大量急、慢性炎细胞浸润，伴溃疡形成及息肉样改变，符合溃疡性结肠炎。HP（-）。

21 1根据患者症状提示什么病机？ 2患者的病位在哪里？ 3分析患者发病的病因病机？ 4各实验室检查所代表的意义？

22 实验室检查 便常规+OB：肉眼可见血液、脓血和黏液，镜下见红、白细胞，OB阳性； 红白细胞说明下消化道炎症
 血常规：白细胞总数：11.14 ↑ 10~9/L ，血红蛋白浓度：94g/L 血红蛋白浓度正常 g/l此时偏低；白细胞总数升高说明有炎性反应

23 血沉：113. 0mm/h ，纤维蛋白原(Fb) 6. 69 g/L 升高，D-二聚体 1004
血沉：113.0mm/h ，纤维蛋白原(Fb) 6.69 g/L 升高，D-二聚体 μg /L，血小板聚集率(ADP) 75.13%免疫全项示：免疫球蛋白 Ｍ332.00*mg/dL 血沉正常值0~20，升高说明血浆中球蛋白增高，有炎症反应，炎性反 应后期纤维蛋白升高 D二聚体主要反映纤维蛋白溶解功能。 　　增高或阳性见于继发性纤维蛋白溶解功能亢进，如高凝状态、弥 散性血管内凝血、肾脏疾病、器官移植排斥反应、溶栓治疗等。 　　只要机体血管内有活化的血栓形成及纤维溶解活动，D-二聚体就 会升高。心肌梗死、脑梗死、肺栓塞、静脉血栓形成、手术、肿瘤、 弥漫性血管内凝血、感染及组织坏死等均可导致D-二聚体升高。 血小板聚集率（Ara）14.32（ADP）正常如果血小板高，而且数值 在500以下，一般情况下是由于急性感染导致，如果超过，那一般是 原发性增多，常见于骨髓增生性疾病等

24 肠镜：进境70cm，到达结肠脾区。肠道清洁。直 肠、乙状结肠、降结肠粘膜不光滑，见纵行深溃疡， 散在分布，期间可见直径约0. 6-1
肠镜：进境70cm，到达结肠脾区。肠道清洁。直 肠、乙状结肠、降结肠粘膜不光滑，见纵行深溃疡， 散在分布，期间可见直径约 cm息肉样突起， 表面尚光滑，取材不脆。活检：进境30cm3块息肉， 进境40cm2块溃疡周边，诊断：肠镜示：溃疡性结 肠炎（伴假息肉形成）。病理：结肠进镜30、 40cm处：粘膜及粘膜下层充血、水肿，固有膜内 大量急、慢性炎细胞浸润，伴溃疡形成及息肉样改 变，符合溃疡性结肠炎。

25 溃疡性结肠炎的实验室检查法 1)血常规：中、重度病人，血象提示为低血色素、小细胞性贫血，系缺铁与失血引起，有些病人与溶血有关。白细胞正常或升高，明显升高与核左移、中毒颗粒出现见于重症。血细胞压积低于25%。 2)血沉：血沉增快是疾病活动期的简易而可靠指标之一。 3)血清蛋白电泳 ：α1糖蛋白升高是为活动期可靠指标，α2糖蛋白升高则反应病情缓解。低蛋白血症说明病变广泛，通常已越过乙状结肠。γ-球蛋白下降为预后不良之兆。 4)凝血因子与纤维蛋白原：血液中凝血因子的缺乏是凝血酶原时间延长的原因，可能与、缺乏维生素K及并发有关。纤维蛋白原常降低，但重度患者可发生弥漫性血管内凝血，出现高凝血状态，引起血栓形成，主要由于第Ⅷ因子活性增加，常见本病活动期，预后不良。

26 (5)电解质测定：血清电解质紊乱见于重度病。低血钾症最常见，低血钠症次之，亦可出现低血镁症，以及。
(6)肝功能方面：部分病人有异常。 (7)铁代谢：常由慢性失血可致铁储备减少，血清铁、铁蛋白及转铁蛋白下降。 (8)血锌：在应用ACTH治疗或完全性肠道外营养者，血锌含量可降低。 (9)约30%活动人，可见小肠木糖吸收障碍。40%的病人有水、钠、氯、脂肪吸收障碍，偶见维生素12吸收障碍或维生素K缺乏。 (10)大便常规：肉眼检查发现血、粘液及脓血，镜下见大量红细胞、白细胞、脓细胞及吞噬细胞，粪便培养无真菌及致病菌生长。

27 最初的治疗方案 莎尔福（美沙拉秦，5-氨基水杨酸） 1g， Tid，三联活菌（菌群失调，泄泻）1粒 Tid，
兰索拉唑（质子泵抑制剂）30mg Qd， 先后静点洛美沙星、依替米星、庆大 脂肪乳 地米灌肠治疗

28 最终的治疗方案 嘱患者注意休息，合理饮食，加强营养， 并予患者醋酸泼尼松龙注射液及中药灌肠，口服磷酸 铝凝胶、柳氮磺吡啶片，
并静点复方氨基酸注射液、丙氨酰谷氨酰胺注射液、 维生素C注射液、维生素B6注射液、氯化钾注射液、 甲硝唑氯化钠注射液、奥美拉唑钠粉针剂、门冬氨酸 洛美沙星注射液以营养肠道、抑酸保护胃粘膜、补液 平衡电解质、补充必需氨基酸、调节免疫、消炎、抗 感染对症治疗，经治疗患者症状好转，大便2次/日， 稀便、不成形，无脓血，遂停上述用药，予地塞米松 磷酸钠注射液1ml灌肠、中药灌肠。口服美沙拉秦缓 释颗粒剂及枯草杆菌、肠球菌二联活菌肠溶胶囊，患 者治疗两周后症状好转出院。

29 溃疡性结肠炎的西医治疗原则及用药 治疗 一般治疗
　　休息、进柔软、易消化富营养饮食，补充多种维生素。贫血严重者可输血，腹泻严重者应补液，纠正电解质紊乱　　

30 药物治疗（临床治疗） 　柳氮磺胺吡啶，1.0g，口服，4次/d，思密达，3.0g， 口服，3次/d，比特诺尔（胶体酒石酸铋胶囊） 165mg，口服，3次/d，部位低者可用上述口服药物 加氢化可的松50－100mg，保留灌肠，1－2次/d， 出血严重者可加用止血药物。中重型者可口服泼尼 松40mg/d，或静滴氢化可的松琥珀酸钠300mg/d， 症状好转后逐步减量。有时需加用广谱抗生素以控 制继发感染。 溃疡性结肠炎的治疗可通过口服药物或灌肠治疗，另外治疗 乙状结肠炎还需对症治疗(1)精神紧张，可口服安定类药物； (2)痉挛性腹痛，可选服颠茄、阿托品、654-2片；(3)腹泻严 重，可服洛哌丁胺(易蒙停)、药用炭和鞣蛋白等。

31 治 疗（教材） 控制急性发作，维持缓解，减少复发，防治并发 症 一般治疗： 强调休息、饮食和营养 纠正水、电解质失衡
输血改善贫血，输白蛋白等 病情严重者禁食、静脉营养 开展心理治疗 腹痛、腹泻对症处理，控制继发感染

32 药物治疗： ⑴氨基水杨酸制剂 ①柳氮磺胺吡啶（SASP）：4.0～6.0/d，分4次口服， 病情缓解2.0/d，维持1～2年 ②5-氨基水杨酸（5-ASA）：3.0～4.0/d，分4次口服， 病情缓解，1～2g/d，维持治疗 ③病变局限于乙状结肠以下，可考虑灌肠治疗 SASP 2g 或 5-ASA 1g 地塞米松 5mg 保留灌肠1次/d 生理盐水 100ml

33 ⑵糖皮质激素：适用于暴发型或重型患者，控制、减轻毒 血症 泼尼松 40～60mg/d，分次口服，病情缓解后，逐渐递 减至10～15mg/d，可维持数月 ⑶免疫抑制剂： 硫唑嘌呤 1.5mg/(kg·d)，分次口服，疗程一年

34 手术治疗： 紧急手术指征：大出血、肠穿孔、重型患者特别是合并中 毒性结肠扩张经积极内科治疗无效且伴严重毒血症者 择期手术指征：并发癌变、腹腔内脓肿、瘘管形成，顽固 性全结肠炎内科治疗效果不理想且严重影响生活质量，或虽 然激素可控制病情但副作用太大不能耐受者

35 溃疡性结肠炎的手术治疗： 　　溃疡性结肠炎的手术治疗适应证是：①结肠穿孔或将及穿孔。②大量便血。③中毒性巨结肠。④暴发性发作，病情重，经内科治疗1周后效果不满意。⑤慢性病程或反复发作，经内科长期治疗，营养情况很差，难以维持正常工作及生活。⑥结肠已成为纤维狭窄管状物，失去其正常功能以致持续腹泻。⑦已发生或可疑发生癌并发症。⑧肠外并发症，特别是关节炎，不断加重。对有前三项适应证的病人，需行急症手术，手术目的是控制病情恶化，挽救病人生命。此类病人多是病变广、病情重、全身情况差者，因此不能期望一次手术达到根治目的。

36 可供选用的急症手术方法包括：①结肠大部切除，回肠及乙状结肠造口。结肠大部切除后，中毒、出血症状即可显著缓解，穿孔可能性也不复存在。不切除直肠、不缝闭乙状结肠断端可以减轻病人的手术负担，并可防止断端缝合后因愈合不良而引起的腹腔内感染。②单纯回肠断端造口。手术固然较为简单，但因病变结肠仍在，中毒、出血、穿孔等问题不能得到较满意地解决，因此这种手术只适用于因全身或局部原因不可能行结肠大部切除的病人。③回肠断端造口及横结肠或乙状结肠造口，适用于急性中毒性结肠扩张病人而又不能耐受结肠大部切除者，结肠造口后可达到减压防止穿孔的目的。经急症手术，待病人情况稳定好转后，根据需要再行择期性第二期手术。

37 治疗溃疡性结肠炎的最有效手术是结、直肠全部切除、永久性末端回肠造口。虽然病人对永久性回肠造口感到不快，对生活和工作也确实有些不便，但顽固性溃疡性结肠炎严重损害健康，在缺乏较有效的非手术治疗方法时，采用这种手术可以达到“根治”目的，疗效满意。权衡得失，还是值得接受的。手术后90%以上病人可获良好远期效果，健康恢复，生活及工作仍可保持或接近正常。为了使末端回肠口排便次数减少或有一定程度的控制能力，在手术方法上有多种不同的设计，如在造口近侧移置短段逆蠕动肠拌，或对造口近侧肠袢做长侧侧吻合使之形成大回肠袋以蓄存较多的肠内容，或在造口处以套叠方式形成唇样瓣以控制排便等。

38 不良反应发生率，吸附疗法仅8.5%。预期粒细胞吸附疗法可适用于多种炎症性疾患，意大利已开始针对艾滋病感染者的临床试验。
　溃疡性结肠炎治疗：粒细胞吸附疗法 　　粒细胞吸附疗法指从血中除去粒细胞、单核细胞、杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞，从而抑制炎症的疗法。粒细胞吸附器是一种血液滤过器，内部为充填醋酸纤维素的小珠，患者静脉血由此流过后，约60%的活化粒细胞、单核细胞被吸附。该疗法每周1次，每次1小时，5次为一疗程，由于这是对症疗法，需定期维持治疗。 　　不良反应发生率，吸附疗法仅8.5%。预期粒细胞吸附疗法可适用于多种炎症性疾患，意大利已开始针对艾滋病感染者的临床试验。

39 细胞治疗 西医治疗溃疡性结肠炎 　　西医治疗溃结，主要分手术疗法和非手术疗法。对于有癌变倾向的溃结、并发中毒性巨结肠者、暴发性溃结、保守治疗难以控制的溃结、并发症较多的溃结、难治性溃结等，应该考虑或者说应该及时手术治疗。非手术疗法包括口服给药、静脉给药和保留灌肠。根据病情，三者需配合使用治疗效果才好

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41 早期溃结 直肠

42 早期（轻度）溃结 直肠

43 中度溃结 直肠

44 溃结 乙状结肠，中度

45 溃结 降结肠，中重度

46 溃结 脾曲

47 溃结 横结肠

48 早期溃结 直肠

49 早期（轻度）溃结 直肠

50 中度溃结 直肠

51 溃结 乙状结肠，中度

52 溃结 降结肠，中重度

53 溃结 脾曲

54 溃结 横结肠

55 谢谢