第二节 化脓性脑膜炎 Purulent Meningitis 张佳

病因 致病菌 2/3以上由肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、脑膜炎双球菌引起 致病菌与患儿年龄有关 1)新生儿及2月以下的小婴儿以G-杆菌（大肠 杆菌）、金黄色葡萄球菌致病为主 2)3个月～3岁小儿多由流感嗜血杆菌引起 3)年长儿多由脑膜炎球菌、肺炎链球菌引起

病因 特殊人群中致病菌 免疫缺陷者、神经与皮肤的解剖异常者易发生 表皮葡萄球菌、绿脓杆菌等感染。

发病机制 病原菌入侵途径 血源性（绝大多数） 邻近感染扩散 异常通道直接入侵

病理 脑膜为主的炎症病理 蛛网膜、软脑膜炎症，脓性渗出物 弥漫性脑水肿 闭塞性小血管炎

病理 并发症及后遗症的病理学 硬膜下积液（积脓） 脑积水 脑室膜炎 各种颅神经功能障碍（视力障碍、耳聋、 智低、瘫痪、癫痫等）

临床表现 1.急性起病 上呼吸道感染或胃肠道症状 2.神经系统表现 颅内压增高 惊厥 脑膜刺激征 意识障碍 局灶体征 3.全身感染中毒症状

临床表现 化脓性脑膜炎临床表现的年龄特征 典型表现 幼婴儿及新生儿 急性感染中毒与脑功能障碍症状 急性发热、意识障碍、反复惊厥。可有休克 体温可高可低；不吃、不哭、不动；微小惊厥 急性颅压增高表现 头痛、呕吐、脑疝 尖叫、皱眉、前囟饱满紧张、颅缝分离 脑膜刺激征 颈抵抗 Kernigs征 Brudzinski征 不明显

辅助检查 1.血常规 白细胞数增高，分类中性增高，可见中 2.脑脊液 脑脊液检查是确诊的主要依据 毒颗粒 常规检查：压力↑、外观混浊、WBC>1000×106/L 以上，中性为主 生化检查：糖和氯化物含量显著下降；蛋白明显升高 脑脊液常规涂片检查和培养（药敏）可进一步明确 病因 特异性细菌抗原检测：快速、灵敏

辅助检查 3.血培养和局部病灶分泌物培养 4.皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌 5.影像学检查 头颅B超、CT及MRI等 4.皮肤瘀点或淤斑涂片 是发现脑膜炎双球菌 重要而简便的方法 5.影像学检查 头颅B超、CT及MRI等

并发症 1.硬膜下积液 是最常见的并发症 若一侧硬膜下积液>2ml或蛋白定量>40g/L ，可诊断 硬膜下积液；重者积脓，涂片及培养可得致病菌 主要发生于婴儿，4～6月多见，1岁后很少见； 一般报告发生率10%，若常规穿刺，可达50%或更多 致病菌 肺炎球菌30%；流感45%；流脑9% 硬膜下积液的诊断 （1）典型病史：经合理规则治疗，病情不能按预期好 转，或一般情况好转后再次发烧、呕吐等 （2）CSF好转、但症状反加重者 （3）颅骨透照试验 （4）B超 （5）诊断性穿刺

并发症 颅骨透照试验 硬膜下积液透照 正常透照

并发症 2.脑室管膜炎 3.脑积水 进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍 4.脑性低钠血症 即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 易发生于幼婴及新生儿、尤其治疗延误者 诊断依据 （1）经有效治疗CSF改善，但脑症状继续加重 　（2）B超/影像学侧脑室扩大 　（3）侧脑室穿刺,发现脑室内炎性CSF 3.脑积水 进行性头围增大、颅压增高、及神经功能障碍 4.脑性低钠血症 即抗利尿激素异常分泌综合征（SIADH） 5.各种神经功能障碍 失听、失明、瘫痪、癫痫、 智力发育障碍等

诊断 早期正确诊断和及时彻底治疗是决定预后的关键 任何发热，伴惊厥、意识障碍、颅压高或脑膜刺激 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型 征，而原因不明者，均应考虑此病。 注意幼婴、新生儿、不规则治疗后患儿的不典型 表现 脑脊液检查是确诊的主要依据

鉴别诊断 1.病毒性脑炎 感染中毒症状不突出。CSF改变：外观清亮、WBC正常或轻度增高，且单核为主、糖正常、蛋白轻度增高、细菌学检查阴性、特异性抗体阳性。 2.结核性脑膜炎 亚急性起病及缓慢进展、脑外结核灶、PPD，CSF改 变：外观毛玻璃样、WBC轻度增高且单核为主、糖降低、 蛋白明显增高、薄膜涂片和培养找到致病菌。

鉴别诊断 3.流行性脑脊髓膜炎 4.隐球菌性脑膜炎 病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色 脑膜炎双球菌，冬春季，流行性，瘀斑瘀点。 4.隐球菌性脑膜炎 病情进展更缓慢，颅高压更持续和严重，CSF墨汁染色 或培养找隐球菌。

常见几种脑膜炎的脑脊液改变 脑脊液 压 力 (kPa） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 压 力 (kPa） 外 观 白细胞数 (个/106） Pandy 试 验 蛋 白 (g/L） 糖 (mmol/L） 其它改变 正 常 0.69~1.96kPa 清 0～10 － 0.2 ～0.4 2.8～4.5 氯化物 117～127mmol/L 化脓性 脑膜炎 高 米汤样混浊 数百～数千,多核为主 ++ ～+++ 明显增高 明显减少 涂片、培养可发现致病菌。氯化物可降低。 结核性脑膜炎 高或较高 毛玻璃 数十～数百，淋巴为主 + ～+++ 明显增高 （通常1克以上） 减 少 薄膜涂片、培养可发现结核菌。氯化物可降低 病毒性脑、脑膜炎 正常或较高 清、或不太清 正常～数百，淋巴为主 ±～++ 正常或稍增加 正常 特异性抗体增高，可分离出病毒 隐球菌性脑膜炎 不太清 增多 （通常1克以上） 墨汁涂片、真菌培养可发现真菌。氯化物可降低。

治疗 1.抗生素治疗 治疗原则：尽早、足量、足疗程，静脉给药 选药原则：致病菌敏感，CSF内浓度高，副作用小 常见病原菌选药: 首选抗生素:第三代头孢菌素 病原菌明确者应参照细菌药物敏感试验结果选 用抗生素 疗程：流感杆菌脑膜炎和肺炎链球菌脑膜炎10~14 天，脑膜炎双球菌者7天，革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎应达21天或更长

治疗 2.皮质激素联合使用 3.并发症的治疗 地塞米松0.2～0.6mg/（kg·d），连用2～3天 硬膜下积液： 少量自行吸收 量多每日或隔日反复穿刺放液；一般一侧放 液15ml/次，两侧不超过30ml 3～4周不愈者手术剥离包膜 脑室管膜炎：侧脑室穿刺注药（慎重） 脑积水：腹腔、胸腔分流装置 脑性低钠血症：适当限制液体入量，补充钠盐

治疗 4.对症和支持治疗 监测生命体征 处理高热、惊厥和休克 降低颅内压：20%甘露醇每次0.25～1.0 g/kg， 每4～8小时1 次 支持疗法