下肢深静脉血栓形成

发病原因： 1、静脉内膜损伤 2、血流缓慢 3、血液高凝状态 历来公认的观点是：单独一种因素并不足以引起血 栓形成，而是多种因素综合的结果。

发病的人群特点： 各种制动状态 外科手术和创伤 重病卧床 长时间静坐 静脉介入诊疗 老年人 妊娠 产褥期 部分免疫疾病 肥胖、恶性肿瘤、脱水、肺部慢性疾病和充血 性心力衰竭

临床表现 疼痛 最早出现的症状 逐渐加重 持续数天 肿胀 最主要的或唯一症状 持续数周或数月 甚至终生 疼痛 最早出现的症状 逐渐加重 持续数天 肿胀 最主要的或唯一症状 持续数周或数月 甚至终生 浅静脉曲张 为代偿性反应 见于深静脉主干血栓 全身反应 发热 白细胞升高等 股青肿 不常见 严重者肢体发生坏疽而截肢

分类： 周围型 腓肠肌静脉丛 中央型 髂股静脉 混合型 周围型和中央型进展后

诊断和检查 肢体容积描记 D-二聚体测定 超声多普勒 静脉压力测定 CT静脉成像 静脉造影

诊断（ACCP9）  1.对于下肢DVT风险评估低危的患者，推荐D-二聚体 检测或静脉超声检查，优于不做诊断检查（证据 1B）、血管造影（证据 1B）以及全腿超声检查（证 据 2B）。     2.对于下肢DVT风险评估中危的患者，推荐行高敏 感D-二聚体水平检测、近端加压超声检查或全腿超声 检查，优于不做诊断检查（证据 1B）或血管造影 （证据 1B）。     3.对于下肢DVT风险评估高危的患者，推荐行近端 加压超声检查或全腿超声检查，优于不做诊断检查 （证据 1B）或血管造影（证据 1B）。

预防： 药物预防 肝素 低分子肝素 口服抗凝（华法令 拜瑞妥）和抗血小板药物 机械预防 循序减压弹力袜（GEC） 患肢间断气囊压迫（IPC）

治疗： 急性深静脉血栓形成 传统的方法是-卧床休息 抬高患肢 抗凝治疗 但很难防止肺梗死或静脉性坏疽的发生，且60% 传统的方法是-卧床休息 抬高患肢 抗凝治疗 但很难防止肺梗死或静脉性坏疽的发生，且60% 的患者在远期终将出现中重度下肢静脉郁积性改 变。

治疗： 急性深静脉血栓 目前一般认为：对于症状轻的、周围型深静脉 血栓形成，或者病程未超过2周者拟溶栓治疗。而 对于严重，甚至股青肿的患者多需手术治疗。 溶栓治疗 外科手术治疗 下腔静脉滤器

溶栓治疗： 正规的溶栓治疗包括抗凝、溶栓和祛聚三部分。 溶栓：溶栓药物 尿激酶 基因重组组织型纤溶酶原 激活物（rt-PA） 常用用尿激酶20万U/天。发病一周 内溶栓治疗效果好。大多数DVT患者不推荐常规应用 静脉溶栓治疗，下列情况应该考虑：新发生的大面积 髂、股DVT患者，尽管经足量肝素治疗仍存在因静脉 闭塞继发肢体坏疽危险的患者。早期溶栓获益大，溶 栓的时间窗为14天，随着时间延长溶栓的疗效逐渐降 低。（ACCP9） 抗凝：肝素 低分子肝素 双香豆素类 拜瑞妥。一般 应用3-6个月。 祛聚：为抗凝溶栓的辅助治疗

抗凝治疗： 一旦确定诊断应立即开始抗凝治疗，如果临床高 度可疑而诊断性检查延搁，在等待结果时就应开 始治疗，诊断明确后继续治疗。

抗凝治疗（ACCP9） （1）对于急性DVT或PE的患者，推荐肠外抗凝剂（1B级）或利伐沙 班作为初始抗凝治疗；建议低分子量肝素（LMWH）或磺达肝癸钠治 疗，优于静脉（2C级）或皮下注射（2B级）普通肝素治疗；对于伴有 低血压的PE患者，建议溶栓治疗（2C级）。 （2）对于近端DVT或PE患者，推荐抗凝治疗时间持续3个月，优于较 短时间（1B级）。 （3）对于由手术或一过性非手术危险因素所引起的首次近端DVT或 PE患者，推荐持续3个月的抗凝治疗（1B级；对于由非手术危险因素 引起且出血风险为低度或中度时，推荐级别降为2B级）。 （4）对于无诱因的首次发生近端DVT或PE患者，如果伴有低度或中 度出血风险，建议长期抗凝治疗（2B级）；如果伴有高度出血风险， 推荐持续3个月抗凝治疗（1B级）。 （5）对于合并癌症的首次发生近端DVT或PE患者，推荐长期抗凝治 疗（1B级；如果伴有高度出血风险，推荐级别降为2B级）。建议低分 子量肝素治疗，优于维生素K拮抗剂（2B级）。建议维生素K拮抗剂或 低分子量肝素治疗，优于对达比加群或利伐沙班（2B级）。建议使用 弹力袜来预防下肢深静脉血栓形成后综合征（PTS）（2B级）。 （6）对于广泛浅静脉血栓形成的患者，建议使用预防性剂量的磺达肝 癸钠或低分子量肝素，优于无抗凝治疗（2B级），并建议磺达肝癸钠 优于低分子量肝素（2C级）。

溶栓禁忌： 一、绝对禁忌症：       1、有出血素质、活动性出血或出血性疾病的患者。       2、近三个月内有颅、脊部手术及外伤患者。       3、颅内动脉瘤、动静脉畸形、颅内肿瘤及可以蛛网膜下腔出血者。       4、手术、创伤、分娩后10天以内的患者。       5、活动性溃疡病、及结核病患者。       6、严重高血压患者>26.7KPa（200mmHg）/ 16KPa (120mmHg）患者 及对药物过敏者。  二、相对禁忌症：       1、年龄大于75岁，且病情危重的患者。       2、近6周内有手术、外伤、分娩、组织器官活检者。       3、近3个月内有机型心梗者、细菌性心内膜炎、心包炎、严重心衰者。       4、近6个月有脑梗，消化道、泌尿道有出血者。       5、孕妇、严重肝肾功能不全者。       6、败血症、出血性视网膜炎。       7、应用抗凝治疗患者。       8、血压>24 / 14.7 KPa而难以下降者。       9、新近进行心肺复苏者。

介入导管溶栓 临床普遍使用的术外周静脉溶栓，由于外周溶栓仅有 50%的通畅率，近年应用介入导管溶栓，如果溶栓时 机恰当，85%-90%的病例血栓可接近完全溶解。 为防止肺栓塞，溶栓开始时可植入下腔静脉滤器。有 永久型和可回收型。 尿激酶15-20万U/h 我科为4万U/h 溶栓必须应用肝素并以500-1000U/h维持 一般12小时复查造影 观察疗效 如无效中止溶栓 溶栓前后监测凝血功能，出院前开始后口服华法林 至 6月为止

外科治疗： 原发于髂股静脉的血栓，不超过48小时，溶栓治 疗无效或禁忌，特别是合并股青肿可能出现静脉 坏疽

介入导管溶栓及外科治疗（ACCP9） 导管溶栓治疗：不推荐常规使用；对闭塞性髂、 股DVT，需要挽救肢体的患者可以考虑；最常用 的溶栓药是尿激酶和tPA。 导管抽吸或破碎血栓和外科血栓切除术：对绝大 多数DVT患者不推荐。适应证：某些病情危重不 能接受溶栓治疗或没有充分的时间进行静脉溶栓 的患者；创伤后、术后或产后血栓形成的近端 DVT患者，且年龄＜40岁；某些“股青肿”患者。 外科血栓切除术常并发血栓复发，很多患者需要 二次扩张和／或再次介入治疗和长期抗凝。

下腔静脉滤器植入指征 永久性滤器置人的绝对指征 临时性滤器置入的指征 永久性滤器置人的绝对指征   临时性滤器置入的指征 (1) 已经发生或高度怀疑 PE 的 DVT 病人。  (2) 在抗凝治疗中的 DVT 病人发生 PE 。  (3) 抗凝治疗 DVT 的病人发生合并症 , 不能 进一步治疗。  (4) DVT/PE 出现抗凝治疗的禁忌证。  (5) 肺动脉血栓手术或血栓消融术后。  (6) 腔静脉滤器置入失败。  永久性腔静脉滤器置入的相对指征  (1) DVT 病人伴有慢性肺动脉高压或心肺动 能不良。  (2) 可疑腔静脉有游离大块血栓。  (3) 难于控制的高凝状态。  (4) 发生在髂静脉内的血栓。  (5) DVT 发生在 35 岁以下的中青年 ( 恶性 血栓 )。  (6) 血液疾病、恶性肿瘤、复合外伤同时伴 有肢体损伤的 DVT 。  (7) 发生在右下肢并有向髂静脉蔓延可能的 DVT。  (8) 强烈要求或准备应用大剂量、强有力溶 栓药物的 DVT 病人。    (1) 对高危险性的复合外伤 , 特别是伴有多 处骨干和脊柱损伤的病人进行预防性置 入。  (2) 在高危险的外科手术中预防性置入 , 如 : 膝关节、髓关节置换或大的骨盆手术。  (3) 儿科或年轻人因故需要预防或保护。  (4) 短期内出现抗凝及溶栓禁忌证者 , 如 : 后腹膜出血、再次需要进行神经外科手术 者。  (5) 准备进行大剂量药物静脉溶栓。  (6)DVT/PE 出现在分娩前后的病人。  (7)DVT/PE 出现在手术后的早期。  (8) 有 PE 的病史或有一时性 PE 发生可能 者。  (9) 由于肝素诱导产生的血小板减少 , 进行 恢复性治疗阶段。

下腔静脉滤器并发症 近期并发症 远期并发症 穿刺部位血肿 穿刺部位深静脉血栓形成 滤器位置不当 滤器张开不全 再发肺梗死 下腔静脉血栓形成 下腔静脉壁穿通 滤器移位

下腔静脉滤器（ACCP9） 对于大多数DVT患者，不推荐在抗凝基础上常规 使用IVCF。适应证：近端静脉血栓形成患者存在 抗凝禁忌或并发症；某些急性上肢DVT患者，如 存在抗凝禁忌证，应考虑置入上腔静脉滤器；经 充分的抗凝治疗DVT仍复发。禁忌证：静脉解剖 异常、妊娠、欲置入部位近端出现栓子。一旦置 入滤器即应恢复抗凝治疗，因为单用滤器不能有 效治疗DVT。

深静脉血栓形成后综合征（PTS） 急性深静脉血栓形成3~6个月后2/3患者出现除明 显肿胀外，浅静脉曲张日益加重，足靴区出现慢 性湿疹、色素沉着、甚至淤积性溃疡，严重时溃 疡经久不愈。 机制：静脉回流障碍和血液倒流所致静脉高压。 治疗：抬高患肢 应用弹力袜 外科手术治疗不成熟 （静脉转流 静脉腔内成形术 交通支结扎术等）

循序减压弹力袜（GEC） 原理 外界弹性压迫使下肢深静脉的横截面积减少，浅 静脉和深静脉血液流速明显增加，有利于静脉瓣 窝中血液排空。 适应征：下肢静脉曲张、下肢深静脉瓣膜功能不全、 下肢深静脉血栓形成以及下肢肾静脉血栓形成综 合征和淋巴水肿 禁忌症：ABI小于0.7

骨科DVT预防（ACCP9）  1.对于将行骨科大手术的患者，推荐使用以下任一抗栓药物：低分子 量肝素、璜达肝癸钠、达比加群、阿哌沙班、利伐沙班（用于全髋关 节置换术或全膝关节置换术，但不包括髋部骨折手术）、低剂量肝素、 调整剂量维生素K拮抗剂或阿司匹林（推荐级别均为1B级），或至少 使用10天～14天的间歇充气加压装置（IPCD）（推荐：1C级），优于 不用抗栓预防治疗。对于所推荐的预防性抗栓药物，建议使用低分子 量肝素，优于其他替代药物（推荐：2C/2B级）。     2.对接受药物预防的患者，建议住院期间加用间歇充气加压装置 （推荐：2C级），并延长血栓预防时间至术后35天（推荐：2B级）。     3.对于出血风险较高的患者，建议使用间歇充气加压装置预防或不 做预防（推荐级别：2C级）。     4.对于拒绝打针的患者，推荐使用阿哌沙班或达比加群（推荐级别 均为1B级）。     5.对于药物和器械抗栓预防均有禁忌症的患者，不建议使用下腔静脉 过滤器作为初级预防（推荐级别：2C级）。不推荐出院前使用多普勒 （或二维）超声行血栓筛查（推荐级别：1B级）。     6.对于单纯性下肢外伤而需要下肢固定的患者，建议不予血栓预防 治疗（推荐级别：2B级）。     7.对于将行膝关节镜手术且没有VTE病史的患者，建议不予血栓预防 治疗（推荐级别：2B级）。

非手术患者的VTE预防（ACCP9）    1.对于血栓形成风险较高的急性住院患者，推荐使用低分子量肝素、 低剂量普通肝素（每日2次或3次）或璜达肝癸钠（1B级）进行血栓预 防，不建议在患者活动受限期过后或出院后继续使用抗凝药进行血栓 预防（2B级）。     2.对于血栓形成风险较低的急性住院患者，不推荐使用药物或器械 进行血栓预防（推荐级别：1B级）。     3.对于血栓形成风险较高同时伴有出血且有大出血可能的急性住院 患者，建议使用分级加压袜（GCS）（推荐级别：2C级）或间歇充气 加压装置（IPC）（推荐级别：2C级）进行器械血栓预防。     4.对于重症患者，建议使用低分子量肝素或低剂量普通肝素进行血 栓预防（推荐级别：2C级）。     5.对于出血且有大出血可能的重症患者，建议使用分级加压袜（GCS） 和/或间歇充气加压装置（IPC）进行器械血栓预防，直至出血风险降 为最低（2C级）。     6.对于无其他VTE危险因素的门诊肿瘤患者，不建议使用低分子量肝 素或低剂量普通肝素进行血栓预防（2B级），也不推荐预防性使用维 生素K拮抗剂（1B级）。