第十六章 肾功能不全 刘 靖 生理病生教研室

考试题型 一、单项选择题60道，60分 二、名词解释2道，10分 三、简答题4道，20分 四、案例分析题（课堂讲授过的），10分

目 录 第一节 肾功能不全的基本发病环节 第二节 急性肾功能衰竭 第三节 慢性肾功能衰竭 第四节 尿毒症

概 述 肾的生理功能 排泄功能: 代谢产物、药物、毒物； 调节功能:水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能:肾素、EPO； 概 述 肾的生理功能 排泄功能: 代谢产物、药物、毒物； 调节功能:水电解质、酸碱平衡； 内分泌功能:肾素、EPO； 肾功能不全：当各种病因引起肾功能严重障碍时，会出现多种代谢产物、药物和毒物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，以及肾脏内分泌功能障碍的临床表现。 急性肾功能衰竭 尿毒症 慢性肾功能衰竭

第一节 肾功能不全的基本发病环节 一、肾小球滤过功能障碍 1、肾血流量减少 2、肾小球有效滤过压降低 有效滤过压= 肾小球毛细血管血压- （血浆胶体渗透压 +肾小囊内压）

3、肾小球滤过面积减少 4、肾小球滤过膜通透性增加

二、肾小管的功能障碍 1、近曲小管功能障碍 2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 重吸收：水、葡萄糖、氨基酸、蛋白质、钠、钾、 碳酸氢盐、磷酸盐 排泄：对氨马尿酸、酚红、青霉素、泌尿系造影碘剂 2、髓袢功能障碍 3、远曲小管和集合管功能障碍 醛固酮：调节钠-钾、钠-氢等交换。 抗利尿激素：调节尿液的浓缩和稀释。

三、肾脏内分泌功能障碍 1、肾素-血管紧张素-醛固酮系统 2、促红细胞生成素 3、1,25-(OH)2VitD3 肾性高血压；钠水潴留。 2、促红细胞生成素 肾性贫血。 3、1,25-(OH)2VitD3 肾性骨营养不良。 4、激肽释放酶-激肽-前列腺素系统(KKPGS) 肾性高血压。 5、甲状旁腺激素和胃泌素(正常被肾灭活） 肾性骨营养不良；消化性溃疡。

案例分析 患者，男性，32岁，因车祸致右腿发生严重挤压伤急诊入院。 体检：神志清，血压65/49mmHg，脉搏106次/分，呼吸25次/分，伤腿发冷，发绀肿胀，导尿250ml，立即补液和甘露醇治疗，BP升至110/70mmHg，但仍无尿。查血钾5.4mmol/L。立即截肢手术。入院72小时，尿量250ml，酱油色，含肌红蛋白。以后20天无尿，持续使用腹膜透析，继发感染，右下肢残余部分坏死，入院21天测BUN17.9mmol/L(3.2-6.0)，血清肌酐389umol/L(44-133)，血钾6.7mmol/L，pH7.19，PaCO2 30mmHg,HCO3－10.5mmol/L.蛋白尿、细胞管型。 该患者发生急性肾衰的原因和机制？

第二节 急性肾功能衰竭 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 第二节 急性肾功能衰竭 (acute renal failure,ARF) 各种原因引起肾脏泌尿功能在短期内急剧降低，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程。 水中毒、氮质血症、高钾血症、代酸

1、肾前性ARF(占ARF的70％-80％） 原因 有效循环血量减少(休克，心衰） 无肾实质损害 为功能性肾衰, 一、病因和分类 原因 有效循环血量减少(休克，心衰） 无肾实质损害 为功能性肾衰, 尿量减少、去除病因，肾功能迅速恢复。 特点

2、肾性ARF 原因 特点 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死（ATN) 少尿型多见，去除病因，肾功能不能迅速恢复。 缺血（50％） 中毒（35％,如重金属、药物、血红蛋白、肌红蛋白、蛇毒 ） 间质性肾炎（10％） 肾小球肾炎（5％） 特点 有肾实质损害(器质性) 常有急性肾小管坏死（ATN) 少尿型多见，去除病因，肾功能不能迅速恢复。

3、肾后性ARF 原因 肾以下尿路阻塞 特点 早期无肾实质损害，属功能性肾衰。 晚期肾严重损伤。

二、ARF发病机制 （一）肾小球因素 1、肾血流减少（肾缺血） NS HgCl2

1)肾灌注压降低 BP 80～180 mmHg BP<80 mmHg 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 肾血流失去自身调节 肾血流自身调节 压力高 压力低 灌注压 外周阻力 BP 80～180 mmHg BP<80 mmHg 肾血管舒张或收缩 肾血管收缩 肾血流自身调节 肾血流失去自身调节 GFR降低 GFR不变

3)肾血管内皮细胞肿胀 4)肾脏血液流变学的变化 2)肾血管收缩(休克、毒物等引起ARF初期的发病机制) a.儿茶酚胺↑:交感神经兴奋 b.肾素-血管紧张素系统激活：管球反馈？ （当肾血流量减少钠负荷减少，致密斑将信息反馈肾小球，使RAS激活。） c.前列腺素↓ d.ET ↑ 3)肾血管内皮细胞肿胀 能激活RAS系统的因素：入球小动脉牵张感受器（灌注压低，牵张小，肾素释放多）和致密斑（流经钠少，肾素释放多） 4)肾脏血液流变学的变化

坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔→ 囊内压升高 → GFR下降 （二）肾小管损伤 1.阻塞学说 坏死的肾小管上皮脱落阻塞管腔→ 囊内压升高 → GFR下降

2.原尿返漏学说 原尿由损伤的肾小管上皮间隙渗入细胞间质→肾间质水肿→囊内压升高→GFR下降

总 结

总之，ARF的发病机制是多种因素同时或先后作用的结果，一般而言，在ARF的初期，肾血流动力学改变起主导作用；当病变进一步发展，出现肾小管上皮细胞坏死时，肾小管损伤及肾血液流变学改变对ARF的持续与发展起重要作用。

三、临床经过和表现 （一）少尿期： 最危险阶段，持续7—14天 1. 尿的变化 少尿（400mL/24h)、无尿（100mL/24h) 低比重尿 尿钠高 血尿、蛋白尿、管型尿 （水重吸收障碍） （对钠重吸收障碍） 红细胞管型 白细胞管型 粗颗粒管型 透明管型 向尿液滴磺柳酸越浑浊代表蛋白含量越高

两种急性肾衰少尿期尿液变化比较 功能性ARF 器质性ARF 机制 尿比重 >1.020 <1.015 尿渗透压(mmol/L) >700 <250   尿钠含量(mmol/L) <20 >40 器质性ARF时，肾小管上皮细胞受损，Na+重吸收障碍 尿肌酐/血肌酐 <10 尿蛋白及镜检 正常 +/管型/细胞 ARF时肾小球滤过功能障碍和肾小管上皮坏死脱落 补液实验 尿量增加 尿量不增加 输液原则 充分扩容 量出为入

肌酐主要是体内肌酸的代谢产物，少部分由食物经机体消化吸收而来。肌酐易由肾脏排出。在控制蛋白质的摄入量、活动相对恒定时，测定血清肌酐的含量较测定尿素氮的含量更能反映肾脏的排泄功能。 正常参考值    血清/血浆：男：53-123ummol/L 女：44-106ummol/L 尿液：8.84-13.3mmol/24H

2.水中毒 3.高钾血症 最危险的变化，常常是致死原因之一 血[K+]＞7mmol/L——严重心律失常，甚至心脏停搏 4. 代谢性酸中毒 原因：GFR↓→酸性代谢产物排出↓； 肾小管排酸保碱功能↓ 肾衰引起的代酸较难纠正！

5.氮质血症：常用血清尿素氮（BUN）作为指标 血尿素氮↑↑（normal：3.57-7.14mmol/L） 血肌酐↑↑ 血尿酸↑

（二）多尿期 尿量＞400ml/日，进入多尿期 尿量可＞3000ml/日 多尿的机制 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 1.肾小球滤过逐渐恢复 2.肾小管阻塞解除 3.新生肾小管功能低 4.渗透性利尿 多尿期早期—— 仍有氮质血症、代酸、高钾血症。 多尿期晚期—— 脱水、低钠血症、低钾血症等 （三） 恢复期 持续数月至一年，注意保护肾功能。

非少尿型急性肾衰 ◆不表现出少尿或无尿 ◆ 由肾毒物，如氨基糖甙类抗生素和造影剂引起 ◆病理损害轻，可有尿浓缩障碍，可检出细胞和管型 ◆少尿型和非少尿型ARF可相互转化

四、防治的病理生理基础 (一) 治疗原发病 (二) 对症治疗 严格控制入液量 处理高钾血症 纠正代谢性酸中毒 控制氮质血症 透析疗法

腹膜透析 腹膜透析（peritoneal dialysis）是将配制好的透析液灌入腹腔，利用腹膜的弥散和超滤作用，将体内蓄积的代谢废物排出以维持水、电解质和酸碱平衡的疗法。此法已用于临床40年之久，与血液透析比较具有操作简单，勿需特殊设备，易于家庭开展，且对患者血液动力学影响小，可适用于老年、有心血管疾病者。      1、透析原理      腹膜是一种具有半渗透性的生物膜。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微血管。它们的基膜通透性很强。允许分子量15000物质通过基膜；大分子物质能从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面进入血内。腹膜透析时腹膜血管和透析液之间可透过物质，依浓度梯度从浓度高的一侧向浓度低的一侧移动，而水分则按渗透梯度从渗透浓度低的一侧流向渗透浓度高的一侧，间歇不断地更换透析液可使代谢废物及时地清除，血中缺乏的物质得以补充，并达到纠正水、电解质、酸碱失调的目的。浓度差越大则弥散速度越快。腹膜对某物质廓清的速度与腹膜两侧物质浓度梯度及分子量大小有关。分子量越小，越易被清除，次序为水、尿素、钾、氯、钠、磷、肌酐、尿酸等。调整葡萄糖浓度可增减透析液的渗透压，使用高渗透析液可增加超滤作用。      2、影响透析效能的因素      成人腹膜面积为2.2m2，较两侧肾小球毛细血管表面积1.5m2或一般工人肾透析面积大。且透析液的温度、容量、流速、接触面积、停留时间、附加剂、腹膜本身的病变等，均可影响透析效能。一般透析液温度保持在37℃，停留时间需根据不同病例体内聚积溶质的种类和程度而调整。一般主张留置1小时为宜。病情平稳，可留置90～120分钟。

典型病例 患者，女，35岁。患“肾小球肾炎”、反复浮肿20年，尿闭1天急诊入院。 患肾炎后反复眼睑浮肿。6年来排尿次数增多，每天10余次，夜尿4-5次，2000ml/天。期间，BP19.3/13.3kPa，Hb40-70g/L，RBC1.3-1.761012/L。尿蛋白+，RBC、WBC、上皮细胞0-2/HP。3年来夜尿更明显，尿量达2500-3500ml/天，比重固定在1.010左右。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效。近10天来尿少、浮肿加重，食欲锐减、恶心呕吐、腹痛。全身瘙痒、四肢麻木轻微抽搐。一天来尿闭，症状加重急诊入院。 T37、R20、P120、BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，WBC9.6 109/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。尿蛋白+，RBC10-15/Hp，WBC0-2/Hp，上皮0-2/Hp，颗粒管型2-3/LP。X线检查：双肺正常，心界略扩大，手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。 诊断：慢性肾功能衰竭合并尿毒症 1、多尿、夜尿、等渗尿的发生机理：该患者长期患有肾小球肾炎，由于慢性肾病的致病作用，使其肾脏的肾单位大量破坏，健存肾单位日渐减少，逐步演变成慢性肾功能衰竭。期间，出现的多尿主要是由于多数肾单位遭到破坏，流经残留的肥大的肾小球的血量呈代偿性增加，因而此时滤过的原尿量超过正常量，加之原尿中溶质多、流速快，通过肾小管时未能及时重吸收，从而出现多尿，若伴有髓襻病变，髓质间质不能形成高渗环境，也使尿液不能被浓缩，故出现多尿；等渗尿的出现则由于慢性肾功能衰竭的病情加重，肾脏浓缩和稀释功能均告丧失，使终尿渗透压接近血浆，因而尿比重固定在1.010左右；而慢性肾功能衰竭早期病人常有夜尿增多的现象，但其发生机制目前尚不清楚。 2、高血压、贫血、骨营养不良的发生机理：患者BP20/13kPa、RBC1.49 1012/L、Hb47g/L，血磷1.9mmol/L，血钙1.3mmol/L。全身骨痛并逐渐加重，经“抗风湿”及针灸无效，X线检查：手骨质普遍性稀疏、骨质变薄。因此，患者存在高血压、贫血、骨营养不良。 该患者的高血压属于肾性高血压，其发生机制有：①钠水潴留 慢性肾功能衰竭时肾脏排钠水功能降低，钠水潴留，引起血容量和心输出量增多，导致血压升高，又称为钠依赖性高血压；②肾素分泌增多 该患者是由慢性肾小球肾炎引起的慢性肾功能衰竭，常伴有RAAS活性增高。AngⅡ直接收缩小动脉，使外周阻力升高，醛固酮增多又可导致钠水潴留，因而引起高血压，这种情况称为肾素依赖性高血压；③肾脏降压物质生成减少 肾单位大量破坏，其产生激肽和PGE2、PGA2等降压物质减少，也是引起肾性高血压的原因之一。 97%的慢性肾功能衰竭患者常伴有贫血，称之为肾性贫血，其发生机制有：①促红细胞生成素生成减少，导致骨髓红细胞生成减少；②体内蓄积的毒性物质（如甲基胍）对骨髓造血功能的抑制；③毒性物质抑制血小板功能所致的出血；④毒性物质使红细胞破坏增加引起溶血；⑤肾毒物可引起肠道对铁和蛋白质等造血原料的吸收减少或利用障碍。 肾性骨营养不良是慢性肾功能衰竭，尤其是尿毒症的严重并发症，其发病机制有：①钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺功能亢进 慢性肾功能衰竭患者由于高血磷导致血钙水平下降，后者刺激甲状旁腺功能亢进，分泌大量PTH，致使骨质疏松和硬化；②维生素D代谢障碍 在慢性肾功能衰竭患者由于1,25-（OH）2D3合成减少，致使肠对钙磷吸收发生障碍，出现胶原蛋白合成减少、低钙血症和骨质钙化障碍，导致肾性佝偻病和成人骨质软化的发生；③酸中毒 慢性肾功能衰竭时多伴有持续代谢性酸中毒，酸中毒可使骨动员加强，促进骨盐溶解，引起骨质脱钙。同时，酸中毒可干扰1,25-（OH）2D3的合成，抑制肠对钙磷的吸收。 患者出现什么类型的肾功能衰竭？为何发生多尿、夜尿、等渗尿？患者是否存在高血压、贫血、骨营养不良？发生机理如何？

第三节 慢性肾功能不全 各种慢性肾脏疾病使肾单位发生进行性破坏，以致残存肾单位不足以充分排出代谢废物和维持内环境恒定，进而发生泌尿功能障碍和内环境紊乱，包括代谢废物和毒物潴留，水、电解质与酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的病理过程。

一、病 因 1.肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、全身性红斑狼疮等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见，约占CRF的50%~60%。 一、病 因 1.肾脏疾患：慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、全身性红斑狼疮等。其中以慢性肾小球肾炎最为常见，约占CRF的50%~60%。 2.肾血管疾患：高血压性肾小动脉硬化，结节性动脉周围炎等。 3.尿路慢性梗阻：如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等 在临床上常计算肌酐清除率来反映肾小球滤过率。能反映肾脏功能

二、发展过程

单位时间内，把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称为内生肌酐清除率（Ccr）： 尿肌酐浓度（mg/ml）×每分钟尿量（ml） 血浆肌酐浓度（mg/ml） = 肌酐大部分是从肾小球滤过，不被肾小管重吸收，内生肌酐清除率，可反映肾小球滤过功能和粗略估计有效肾单位的数量，故为测定肾损害的定量试验。为目前临床常用的较好的肾功能试验之一。

CRF的发展阶段

三、发病机制 (一)健存肾单位学说 (二)肾小球过度滤过学说 健存肾单位长期 代偿性肥大和功能增强 肾小球纤维化和硬化 健存肾单位太少，不能维持

(三)矫枉失衡学说

四、功能代谢变化 (一) 泌尿功能障碍 1. 尿量（先多后少） 多尿机制： 慢性肾衰 髓袢功能受损 多数肾单位被破坏 尿液浓缩障碍 健存肾单位血流↑ 原尿溶质↑ 渗透性利尿 原尿流速↑ 重吸收↓ 多尿

2. 尿比重和渗透压 3. 尿液成分 :蛋白尿 血尿 脓尿 (二) 氮质血症 尿浓缩功能障碍 稀释功能正常 低渗尿 低比重尿 早期 尿浓缩、稀释功能均丧失 晚期 等渗尿 3. 尿液成分 :蛋白尿 血尿 脓尿 (二) 氮质血症

(三) 水、电解质和酸碱平衡紊乱 2. 钠代谢障碍 1. 水代谢障碍 水潴留（水摄入增加） 脱水（限制水的摄入） “失盐性肾”，尿钠含量高。机制: 健存肾单位原尿流速加快，重吸收↓ 尿中溶质↑，渗透性利尿 甲基胍蓄积，抑制肾小管对钠的重吸收

3. 钾代谢障碍 4.代谢性酸中毒 低钾血症 高钾血症 ①尿量减少 ②酸中毒 ③组织分解代谢增强 ①摄食不足 ②呕吐、腹泻 ③长期应用利尿剂 GFR降低，固定酸排泄障碍 继发性PTH ↑→近曲小管泌H+ ↓ 肾小管上皮细胞产NH3减少

5. 钙磷代谢障碍 表现为高血磷和低血钙，高血磷的形成主要是因GFR明显下降，磷排出障碍，加上继发性甲状旁腺素（PTH）分泌增多，促使骨磷大量释放，造成血磷浓度不断升高。而低血钙则与血磷增高、1,25-(OH)2D3合成减少使肠钙吸收不良、降钙素分泌增多抑制肠钙吸收等因素有关。

（四）肾性高血压

（五）肾性骨营养不良

（六）出血倾向 毒性物质抑制血小板功能 （七）肾性贫血 促红细胞生成素减少 血中毒性物质蓄积 红细胞破坏增多 出血

第三节 尿毒症 尿毒症的概念 急、慢性肾功能衰竭发展到最严重的阶段，内源性毒性物质在体内潴留，引起一系列自体中毒症状。

发病机制--尿毒症毒素的作用 尿毒症毒素的种类和作用 PTH 胍类化合物 尿素：代谢产物氰酸盐可抑制酶的活性。 多胺 中分子物质 其他物质

机能代谢变化 神经系统：中枢神经系统——尿毒症性脑病 周围神经病变 机制：毒物引起神经细胞变性； 电解质和酸碱平衡紊乱 肾性高血压 消化系统：食欲不正，厌食，恶心，呕吐或腹泻 机制：产NH3增多； 胃肠道溃疡

心血管系统：充血性心力衰竭和心律紊乱 尿毒症性心包炎 呼吸系统：深大呼吸 尿毒症性肺炎；肺水肿；纤维素性胸膜炎 免疫系统：细胞免疫异常，体液免疫正常 皮肤：皮肤瘙痒，干燥，脱屑和颜色改变，尿素霜

慢性肾功能衰竭和尿毒症防治的病理生理基础 治疗原发病 低盐饮食 消除能增加肾功能负担的诱因 有效降低高血压 抗纤维化 对症治疗。 采用腹膜和血液透析(人工肾)