最 后 一 课 徐州医学院 口腔修复学教研室 秦莹

咬合病与颞下颌关节病的修复治疗

复习：牙合的接触特征 静态牙合接触特征 前牙 切牙：下颌：切缘唇侧 上颌：舌面的相应位置 尖牙：斜面接触 小尖牙：舌尖很小，补偿牙弓内外半径差异

对开闭口分别起着限制相对前伸及后退运动的作用，并构成牙尖交错位稳定的前后向接触关系 静态牙合接触特征 后牙 颊舌向： 支持尖：上颌舌尖+下颌颊尖：决定咬合高度 引导尖：引导下颌运动 近远中向： 前止接触（AS） 后止接触（PS） 对开闭口分别起着限制相对前伸及后退运动的作用，并构成牙尖交错位稳定的前后向接触关系

●前止接触 ●后止接触 ●颊止接触 ●舌止接触

静态牙合接触特征 后牙 牙合面接触特征 正中止接触 三点式接触 b点尤为重要 三点的鼎式接触

●正中止接触

尖—卵圆窝底式接触

动态牙合接触特征 主要特征：有咬合面的引导作用，除尖牙保护牙合者的尖牙引导作用外，其他各种运动过程中的咬合引导，是多个牙的引导，正常情况下在同一运动中多个牙对下颌运动的引导方向应保持一致，引导力应相对分散。 建牙合初期，通过一定的生理磨耗建立。

动态牙合接触特征 前伸咬合 主要由切牙引导 咬合接触的部位位于下颌切牙切缘唇面及上颌切牙舌面切道范围内。 与发生咬合接触的上颌切牙舌面形态关系密切。

前伸运动咬合接触 ：切导

动态牙合接触特征 后退咬合 主要由后牙牙尖斜面的引导 正常应双侧对称，引导的后退运动应光滑、均匀。 侧向咬合 尖牙保护牙合：下颌尖牙牙尖唇侧 上颌尖牙牙尖舌侧 组牙功能牙合：下颌：颊尖顶的颊侧斜面 上颌：颊尖的舌侧斜面

后退运动咬合接触 ：后导

侧向运动咬合接触 ：侧导

组牙牙合 尖牙牙合

咀嚼运动咬合接触

咬合病（occlusal disease） 因牙合的形态和功能异常而导致的口颌系统功能异常的一类疾病的总称。 颞下颌关节病（TMD）和食物嵌塞（food impaction）广义上属于咬合病。 治疗的基本原则：去除牙合的异常因素，使牙合形态与神经肌肉系统的功能相协调。

咬合病 牙合紊乱（咬合异常） 颌面部、牙、牙周等组织由于遗传或环境因素的影响，造成其发育、形态、功能异常，使咬合无法达到正常状态。

咬合病的病因 牙合接触关系异常 早接触（premature contact） 姿势位 肌肉接触位（MCP）：ICP 肌位只有少数牙或个别牙先接触而不是牙尖交错广泛接触，这种个别牙的接触称为早接触。 早接触存在时，牙位与肌位不一致，下颌偏斜。

咬合病的病因 牙的早接触 侧向力 牙合创伤 牙周创伤 适应性颌位 ICP异常 髁突移位 TMD 牙的早接触 侧向力 牙合创伤 牙周创伤 适应性颌位 ICP异常 髁突移位 TMD 发生于ICP和RCP的早接触是导致口颌系统功能异常的重要牙合因素。

咬合病的病因 牙合干扰（occlusal interference） 自然牙列，正常情况下下颌前伸运动应平滑无阻碍，前牙接触时，后牙应无接触，侧颌运动时，工作侧牙接触，非工作侧牙无接触。如出现前伸运动中后牙接触、侧颌运动中非工作侧牙接触，这些异常的接触点称为牙合干扰。 前伸牙合干扰 非工作侧牙合干扰

咬合病的病因 牙合过度磨耗（occlusal overabrasion） 表现为牙合面或切缘低平，牙体形态改变。 主要与磨牙症、紧咬等下意识的复功能运动有关。 可导致咬合垂直距离降低，髁突向后上移位，引起咀嚼肌和TMJ的一系列改变，出现功能紊乱。

咬合病的病因 牙体、牙列缺损 不良修复体引起牙合的形态和功能异常 早接触 形态恢复不良 横/纵牙合曲线恢复不当

咬合病的临床表现 牙体牙髓及牙周组织异常 颌位异常 牙位与肌位不一致 ICP改变 咀嚼肌异常 TMJ异常 咀嚼及吞咽异常 身体其他部位异常

咬合病的检查 上下后牙列位置关系检查 前牙关系检查 咬合接触关系检查

咬合病的检查 咬合纸法：咬合纸尽量薄 咬蜡片法：对于微小差别不易判断 硅橡胶印模材料法：不安定患者重复性差 拉线法 咬合压力检查法 仪器检测法 感压胶片法

咬合病的检查 患者对牙合接触的感觉：患者的主观感觉有重要参考意义。 模型检查法 下颌运动检查法

调牙合 调牙合、咬合调整、咬合调改 （occlusal adjustment） 通过选磨牙体组织，改变其形态以消除牙合异常因素、改善咬合状态的方法。 有明确的指征和目的，是一种直接的、不可逆转的使牙合发生恒久改变的方法，应审慎进行。

调牙合的内容和方法 去除早接触 去除ICP的早接触 前牙 一般发生与下前牙切端与上前牙舌面 原则上磨除上前牙舌面 两侧磨牙咬合过紧时，升高磨牙的咬合，而不磨改前牙。

调牙合的内容和方法 去除早接触 去除ICP的早接触 后牙 尖与斜面：磨斜面 斜面与斜面：均可 尖与窝：窝/尖：同时形成早接触和牙合干扰

调牙合的内容和方法 去除早接触 去除RCP的早接触 RCP早接触的检查 ： 常见：上颌磨牙舌尖的近中斜面及对颌牙斜面 最常见：上颌第一前磨牙舌尖的近中舌斜面

normal 后退咬合

调牙合的内容和方法 去除早接触 去除RCP的早接触 RCP早接触的磨改 原则上调改上下牙的斜面，不磨牙尖。

调牙合的内容和方法 去除下颌前伸和侧颌运动时的牙合干扰 前伸运动 磨牙： 上下牙颊尖或舌尖之间相互接触 原则上磨改上颌颊尖或下颌舌尖，不应磨改功能尖。 磨改上颌舌尖，绝对不能磨正中牙合的接触区。

normal 前伸咬合

调牙合的内容和方法 去除下颌前伸和侧颌运动时的牙合干扰 侧方咬合运动 非工作侧牙合干扰： 上颌舌尖与下颌颊尖接触 功能尖不能磨改正中牙合接触区 可磨改上颌后牙舌尖的颊斜面或下颌后牙颊尖的舌斜面

调牙合的内容和方法 去除下颌前伸和侧颌运动时的牙合干扰 侧方咬合运动 工作侧牙合干扰： 尖牙保护牙合：除尖牙外，个别后牙的接触点应磨改去除 组牙功能牙合：多个后牙接触

normal 侧向咬合

调牙合的内容和方法 去除下颌自RCP至ICP运动过程中的牙合干扰 RCP与ICP为同一位者，无牙合干扰。 斜面与斜面接触所形成的干扰，磨改两个斜面。常见于上颌牙的近中斜面与下颌牙的远中斜面。 牙尖与斜面形成的干扰，磨改斜面。

调牙合的内容和方法 形成正确的正中牙合接触 正中牙合接触区：正中咬合时承受咬合力的部位，应使加于正中牙合接触区的咬合压力传导至牙支持组织的方向与牙体长轴尽量保持一致。 前牙：上颌前牙舌面+下颌前牙切端 磨牙：上颌：舌尖、中央窝、边缘嵴 下颌：颊尖、中央窝、边缘嵴

调牙合的内容和方法 形成正确的正中牙合接触 正中牙合接触方式 尖-窝接触 三点的鼎式接触 尖-卵圆窝底接触 尖-边缘嵴接触

调牙合的内容和方法 形成正确的正中牙合接触 正中牙合接触方式 磨改面积过大的接触区：磨牙牙合面呈点状接触、下颌前牙切端线状接触 调磨位置不良的接触区 去除方法 斜面与斜面 尖与斜面 前牙接触异常：下颌牙

调牙合的内容和方法 改善尖窝及牙合面的生理形态，缩小牙冠的颊舌径 减小牙合力：磨改非功能尖 建立合适的覆牙合和覆盖 最好正畸治疗 改善切牙和尖牙的外貌

调牙合注意事项 征求患者同意 诊断明确、分次完成、定期检查 防止牙本质过敏 选择合适的器械 避免降低咬合垂直距离：功能尖高度 调牙合结束时修整形态、抛光 咀嚼肌功能紊乱时先进行咬合板治疗

咬合重建 咬合重建（occlusal reconstruction） 指用修复方法对牙列的咬合状态进行改造和重新建立，包括全牙弓牙合面的再造，颌位的改正，恢复合适的垂直距离，重新建立正常的牙合关系，使之与颞下颌关节及咀嚼肌的功能协调一致，从而消除因牙合异常而引起的口颌系统紊乱，使口颌系统恢复正常的生理功能。

咬合重建 咬合重建前的治疗 龋病的治疗 牙周治疗 根管治疗 正畸治疗 拔牙

咬合重建 诊断和计划 咬合分析 修复计划 余留牙 修复体类型：可摘/固定 基牙 医患交流

咬合重建 步骤和方法 牙体预备 暂时性修复 颌位记录与转移 制作蜡型 制作修复体 完成修复

咬合重建 注意事项 暂时性修复体用于实验性治疗 精密的牙合架和精确的牙合关系转移 固定式咬合重建修复体 争取用小修复单位完成 单、双颌牙合重建的掌握 息止牙合间隙>6mm：双颌 <6mm：单颌

食物嵌塞 食物嵌塞（food impaction） 在咀嚼食物的过程中，食物碎块或纤维受外力作用嵌入或滞留于两牙的邻间隙内，是一种常见的咬合病。

食物嵌塞 原因 相邻牙邻接关系不正常 咬合关系不正常 咬合面形态改变 牙体治疗不良充填及不良修复体 牙龈及牙周萎缩 不当的剔牙习惯

食物嵌塞 症状 挤压感和持续性胀痛 龈乳头炎、龈萎缩 牙周炎 口腔异味

食物嵌塞 分型 垂直型食物嵌塞：咬合力量或充填式牙尖 水平型食物嵌塞：牙龈萎缩、牙间乳头破坏、牙间隙暴露者 混合型：

食物嵌塞 治疗 调牙合：适用于部分垂直型食物嵌塞 方法 修整或重建牙合边缘嵴 磨出食物溢出沟 修整牙尖外形：充填式牙尖 减小颊舌径 增大颊、舌侧外展隙

食物嵌塞 治疗 充填治疗 适用于因龋病而使正常邻接关系发生改变的患者。

食物嵌塞 治疗 修复治疗 嵌体 全冠 活动防嵌塞修复体： 邻间钩防嵌设计 宽牙合支托防嵌塞设计 隐形义齿式防嵌塞设计 牙合重建

食物嵌塞 治疗 拔牙 第三磨牙、多生牙、错位牙、松动牙 正畸矫治 牙错位、牙间隙过大

颞下颌关节紊乱病 颞下颌关节紊乱病（TMD） 颞下颌关节区疼痛、异常关节音及下颌运动功能障碍为主要特征而又不属于风湿等其他临床上或病理上诊断明确的一类颞下颌关节病的传统总称。

颞下颌关节紊乱病 致病因素 易感因素 诱发因素 持续因素

颞下颌关节紊乱病 临床检查及诊断 询问病史 临床检查 影像检查 行为和心理评价 辅助性临床检查 其他检查

颞下颌关节紊乱病 诊断 诊断与鉴别诊断 分类诊断 1、咀嚼肌紊乱疾病 2、结构紊乱疾病 3、关节炎症性疾病 4、骨关节病

颞下颌关节紊乱病 治疗 治疗程序 循序渐进，多种方法联合使用 首选可逆性治疗 必要时采用不可逆的保守治疗方法，如调牙合、正畸、药物治疗 颞下颌关节强直：不可逆性的手术治疗

颞下颌关节紊乱病 治疗 治疗评估方法 修复治疗 可逆性修复治疗 咬合板 可摘义齿修复 总义齿修复 不可逆性修复治疗 咬合调改 正畸治疗 咬合重建

颞下颌关节紊乱病 牙合间矫治（interocclusal therapy） 咬合板（bite plane） 咬合板的种类 稳定咬合板：平面板、肌松弛咬合板 再定位咬合板：复位咬合板 枢轴咬合板 软弹性咬合板 牙合调位型咬合板 前牙咬合板

稳定咬合板： 能消除牙合与颌位之间的不稳定性因素，同时消除有关TMD致病因素的有害作用。症状消除后应逐渐降低咬合板牙合面的高度，直至牙合面磨穿，最后调改天然牙，使肌位与牙位保持一致。 适用于肌功能紊乱、咬合及颌位关系错乱等情况 。

全牙列覆盖，第二磨牙区升高2mm，整个咬牙合面从前到后均为平面，与对颌功能尖成均匀点状接触，无锁结。

制作要点：仔细调磨，达到与对颌均匀点状接触 稳定咬合板可以治疗各种类型的疼痛，无深覆颌的患者也可使用，弥补了松弛咬合板的不足，是一种常用的，疗效肯定的治疗手段。 制作要点：仔细调磨，达到与对颌均匀点状接触

再定位咬合板 要求咬合板与对颌牙有明显的尖窝锁结关系，使下颌位于TMD症状减轻或消失的位置，从而消除与盘突结构和功能紊乱有关的症状和体征。 再定位咬合板（repositioning splint）覆盖全牙列，多用于上颌，也可用于下颌。要求咬合板与对颌牙有明显的尖窝锁结关系，使下颌位于TMD症状减轻或消失的位置，此时下颌的位置常位于牙尖交错位的前方，又可称为前位咬合板（anterior positioning applance）。再定位咬合板可获得更佳的关节盘-髁突位置关系，提供使组织适应或者修复的更佳机会，从而消除与盘突结构和功能紊乱有关的症状和体征。治疗目的不在于永久改变下颌的位置，而在于暂时改变下颌的位置，以增加盘后组织的适应性，一旦组织适应，应逐步磨掉咬合板，使髁突获得稳定的关节位，在已适应的纤维组织上无痛性地行使功能。 指导患者在夜间戴用，这可以有效的控制下颌向后压迫关节后区。如果白天出现疼痛情况，也可以暂时戴用咬合板，一旦疼痛消失，应该仅在夜间使用。偶尔可以使用下颌的再定位咬合板，但是下颌的再定位咬合板不容易控制下颌向后的运动，在晚上无意识状态下更为明显。戴用下颌再定位咬合板的患者，应该在症状消除或者缓解后，及时戴用上颌的再定位咬合板，或者改用稳定咬合板，进行一段时间的维持治疗。治疗后应逐步磨除引导区，调改成稳定咬合板，降低咬合面，最后调改天然牙。若颌位变化较大，调he不能解决时，应考虑做he重建治疗。一般而言，再定位咬合板戴用6个月以上症状无改善者应考虑采用其他方法进行治疗。 夹板戴入后，下颌骨的位置发生了变化

再定位咬合板 治疗的关键步骤在于“治疗位”的确定，让病人在正中至切对切位之间自行找到一个张闭口时弹响消失或减轻的位置，即为治疗位。 治疗的关键步骤在于“治疗位”的确定，让病人在正中至切对切位之间自行找到一个张闭口时弹响消失或减轻的位置，即为治疗位。用自凝塑料在咬合板上将此位置固定下来，通过这一咬合痕迹与对颌牙尖间的尖窝锁结关系，将下颌限制在这一治疗位。在治疗位张闭口可以避开前移位的关节盘，以避免关节盘的继续损伤，同时因为咬合垂直距离的增高而使关节间隙增加、关节内压降低，为关节盘的恢复和回纳准备了必要的环境。 治疗的关键步骤在于“治疗位”的确定，让病人在正中至切对切位之间自行找到一个张闭口时弹响消失或减轻的位置，即为治疗位。

枢轴咬合板 ： 作法与稳定咬合板相同，覆盖全牙弓，但只在最后磨牙上有牙合接触关系 ，通过颏部的牵引力，在前牙闭合时产生髁突向下的旋转。可作在一侧，也可作在双侧。主要适用于不可复性关节盘前移位伴开闭口出现绞锁的患者。应全天戴用，使用期限一般不超过一周。 枢轴咬合板（pivot splint）作法与稳定咬合板相同，覆盖全牙弓，但只在最后磨牙上有he接触关系。枢轴点的位置应该尽可能建立在最后磨牙上，越后越好，并通过颏部的牵引力，在前牙闭合时产生髁突向下的旋转。枢轴咬合板的作用在于减轻关节内压，卸载关节面上的负荷，但是由于升颌肌群的合力点主要在枢轴点的后方，枢轴效应并不明显。主要用于对骨关节炎的对症治疗，也适用于不可复性盘脱位，伴有张口或闭口绞锁症状的患者。单侧枢轴咬合板主要用于急性单侧不可复性盘脱位的患者，将轴点放在患侧的第二磨牙区，下颌闭合时将增大支点侧颞下颌关节盘与髁突之间的距离，有利于盘的复位。 枢轴咬合板使用期间应全天戴用，并配合半流饮食，同时使用颏兜牵引配合枢轴咬合板使用，但对枢轴咬合板的疗效并不肯定。由于枢轴效应，过久戴用会造成前牙的过萌及后牙的压入移动，使用期限一般不超过一周

用富有弹性和韧性的弹性义齿材料在真空压膜机上制作而成，戴在上颌使用，要求达到与对颌牙均匀同时接触。可以长期戴用 。 软弹性咬合板 ： 用富有弹性和韧性的弹性义齿材料在真空压膜机上制作而成，戴在上颌使用，要求达到与对颌牙均匀同时接触。可以长期戴用 。 软弹性咬合板（soft resilient splint）是用富有弹性和韧性的弹性义齿材料在真空压膜机上制作而成，戴在上颌使用，要求达到与对颌牙均匀同时接触。软弹性咬合板可使过大的he力得以缓冲、释放，对牙体、牙周组织的应力降低，从而保护牙齿和牙周组织，缓冲咀嚼碰撞压力。软弹性咬合板可以根据患者的个体特征以及牙列结构特点专门制作，配戴时感觉舒适，制作方法简单，成本也低。但软性材料不易调改，要达到咬合的均匀接触比较困难。 作为保护性运动咬合板用于口腔组织的防护，也可用于有紧咬牙、夜磨牙患者的治疗。对反复性和慢性上颌窦炎，由于部分牙根进入上颌窦内，后牙牙根对he力极为敏感，容易出现牙齿过敏、头痛的症状，软弹性咬合板也有一定的效果。软弹性咬合板可以长期戴用。

牙合调位性咬合板 牙合调位性咬合板 主要用于颌位调整后的咬合重建或者作为咬合重建的依据。特别适用于咬合距离过低而需要升高颌间距离做咬合重建的患者。 上下颌都适用，制作方法与稳定咬合板相同，但牙合面有适当的尖窝咬合关系。 戴用咬合板后逐渐调改其高度直至症状消失，一般需要1～3月的时间。在患者感到最舒适的颌位建牙合，依此时的牙合间高度和水平关系作为患者恒久牙合重建的依据。

前牙咬合板 戴在上颌，由腭侧基托、固位卡环和覆盖在两侧尖牙之间的平板构成。前牙区有牙合平面，要求咬合板的牙合平面区只与下颌前牙呈点状接触，后牙不接触戴用时间不宜过久，一般不超过三个月 ，切牙合，开牙合患者不宜带用 。 松弛咬合板也称前牙平面咬合板或者小平面导板（relaxation splint,anterior bite plate），类似Hawley氏保持器，戴在上颌，由腭侧基托、固位卡环和覆盖在两侧尖牙之间的平板构成。前牙区有he平面，要求咬合板的he平面区只与下颌前牙呈点状接触，使后牙不接触，借以消除对咀嚼系统功能的影响（图8-3）。松弛咬合板主要用于he与颌位关系的不稳定、he状态的突然改变所造成的肌功能紊乱，如张口受限、咀嚼肌痉挛、下颌偏位等的治疗，也可以用于副功能活动，如紧咬牙、夜磨牙、咀嚼肌震颤患者，以及深覆he等的治疗。 松弛咬合板的戴用时间不宜过久，一般不超过三个月，否则会造成后牙的过度萌出，导致前牙开he的发生。治疗时必须随时监测，并且尽可能短期使用。但是对于深覆he患者，前牙平面咬合板更加实用。如有需要移动的牙，可加矫治附件。

戴用咬合板的注意事项 咬合板主要起暂时性诊断和治疗作用，不能作为永久性修复体使用，不宜戴用它进食，戴用一段时间后应根据情况转入下一步治疗，如有干扰者行咬合调整，有牙缺失者作义齿修复，接触与颌位改变者需作咬合重建。 咬合板改变咬合接触关系，有的还改变了颌位，需定期复查，密切观察。复诊时需观察和调改接触点，观察增加的咬合高度是否合适，应根据情况及时调整，长期不能复诊的外地患者戴用期最多不能超过3个月，否则会发生咬合接触和颌位的继发性改变，而产生新的问题。 咬合板治疗无效应及时更换或终止，改变治疗方案，治疗有效时要根据情况逐渐降低、磨除，最后要间断戴用直至完全停戴。

颞下颌关节紊乱病 常用的辅助治疗 治疗教育 行为纠正 家庭物理治疗 肌松弛治疗 心理咨询

颞下颌关节紊乱病 义齿修复治疗 可摘局部义齿：咬合板治疗的延续 全口义齿 咬合重建

颞下颌关节紊乱病 调牙合治疗 是一种不可逆治疗，牙齿组织一旦磨除不能再生，应特别慎重。自然牙列的调牙合，主要是准确去除早接触、牙合干扰。调牙合应在详细检查、非常有把握的情况下方可进行，而且应分次进行，每次只调改小部分。调牙合还应在使用松弛咬合板后才能进行 。

先进制造技术在口腔修复领域的研究与应用

先进制造技术的一般介绍 口腔修复体的成形加工方法 去除成形：电解、打磨、抛光 受迫成形：铸造支架、义齿基托、人工牙的成型 离散/堆积成形：熔模、烤瓷 生长成形 CAD/CAM

先进制造技术的定义、内涵、特点和分类 AMT 以人为主体，以计算机为重要工具，吸收机械、光学、电子、信息（计算机和通信、控制理论、人工智能等）、材料、环保、生物以及现代系统管理等最新科技成果，涵盖产品生产的各个环节的先进工程技术的总称。

先进制造技术的定义、内涵、特点和分类 内涵 特点 先进性、广泛性、实用性、系统性、集成性、动态性、持续发展性 分类 现代设计技术 先进制造工艺技术 制造自动化技术 系统管理技术

CAD/CAM的概念及组成 概念 组成 数据采集子系统 CAD子系统 CAM子系统

口腔CAD/CAM的应用 固定义齿 可摘局部义齿 全口义齿

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