放射性肺炎 (radiation pneumonia)

病例介绍

病史简述： 患者，男 ，67岁，“咳嗽3月，诊断肺癌20天。”于入院。 患者于3月前出现咳嗽，无痰，夜间咳嗽较重。伴有胸闷、呼吸困难。外院行胸部CT提示右肺下叶占位伴有右侧胸腔积液，肺穿刺活检病理示右肺中分化腺癌。

入院时胸部X片：右肺炎症、胸腔积液、肺不张， 左肺未见明显异常。

入院后胸部CT提示：右肺多发占位性病变，胸腔积液。

胸腔闭式引流术后右肺下叶占位，胸膜增厚，少量胸水。

诊断：右肺腺癌（T4N0M0）IIIB期 治疗：NCCN2009指南对于ⅢB期PS评分0的患者建议同期放化疗，疗效优于单纯放化疗。 入院一个月内，给予右肺部肿瘤调强放疗，累积剂量DT4200cGy/21F，同时行增敏化疗3次，方案为：吉西他滨1g，1/周。

放疗期间复查：少量胸水，右下肺纹理略重。轻咳嗽，少白痰。

9天后复查仍有少量胸水，右下肺纹理重。仍间断咳嗽，少痰，呼吸音右下肺弱。

20天后患者咳嗽加重，少量白痰，憋喘，上感表现，出汗量大，尤以活动后明显。听诊双肺呼吸音清，右下肺呼吸音弱。未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。 予停放疗，抗炎，止咳等对症治疗。

此后一周咳喘症状加重，听诊较前无明显变化。血象正常。为防止放射性肺炎，给予地塞米松5mg，1/日，头孢替安1g，bid，湿化气道、止咳化痰，增强免疫力。

咳喘症状进行性加重，胸部X片左下肺纹理增重甚于右侧，测血氧94%。 给予甲强龙40mg，bid激素冲击；抗生素头孢曲松针2g，qd；左氧氟沙星注射0.2，bid。低分子肝素针等治疗。 大叶性肺炎（灰白色区）

病情恶化，复查CT如图 大叶性肺炎，肺实变

此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白色念珠菌+++，血常规WBC19 此时咳嗽加重，咳白色粘痰，稍活动即憋喘。听诊：左下肺出现少量湿罗音。化验痰涂片：白色念珠菌+++，血常规WBC19.22×109/L，NEUT%90.2%，肝功ALT125.9U/L，AST 106U/L，GGT121U/L。D-2聚体 1.8mg/L。血氧94-98%。 给予氟康唑氯化钠针、舒普深针、左氧氟沙星针抗感染以及持续吸氧等支持治疗。甲强龙40mg，qd治疗。

患者病情继续恶化，胸闷气促，稍活动即明显，咳白色粘痰。听诊双肺呼吸音粗，可闻及湿性罗音。血氧饱和度83-88％（吸氧3L/min），呼吸25-35次/，痰涂片均阴性。

再次复查CT

病毒全项中单纯疱疹病毒IgM高于正常1.83AU/mL，巨细胞病毒IgM高于正常70.1AU/mL。提示细菌合并病毒感染。 继续甲强龙40mg，bid，加用更昔洛韦针0.25静滴bid，继续氟康唑针抗真菌，间断给予丙种球蛋白、人血白蛋白、新鲜血浆增强机体免疫力。 数天后病情恶化呼吸衰竭死亡。

思 考： 1、照射靶区位于右肺下叶，左肺受照射剂量不足1000cGy，为何出现左侧放射性肺炎？ 3、放射性肺炎一般出现于放疗后6月左右，为何放疗不到1月即迅速出现? 4、对于肺功能较差，年龄较大，或一侧肺切除患者放疗前，肺功能评价是否有必要？ 5、放射性肺炎激素治疗剂量如何调整?

放射性肺炎发生机制

1、肺泡 II型细胞损伤学说（传统学说） 指肺组织受到放射性照射后 ,小血管及肺泡 II型细胞损伤和表面活性物质变性导致其分泌功能丧失及成纤维细胞异常增生，表现为毛细血管损伤，产生充血、水肿、细胞浸润，肺泡型细胞再生能力降低,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用,使成纤维细胞增生，使肺组织产生损伤，最终导致肺纤维化。

2. 自由基与放射性肺损伤 吞噬细胞受放射电离刺激后产生的过量自由基，导致肺组织脂质过氧化损伤和刺激成纤维细胞增殖，肺泡广泛纤维化，和局部放射野外反应。

3、细胞因子学说 许多因子参与了放射性肺损伤的形成 ,主要为两类 ：一类参与局部损伤与炎症反应的因子 ,以白介素、 肿瘤坏死因子α为主；另一类参与组织修复和器官纤维化的因子 ,有转化生长因子 β、 成纤维细胞生长因子、 血小板源性生长因子 β及肿瘤坏死因子β。这些因子参与早期的炎症反应 ,并刺激成纤维细胞增生、 促进胶原基因 ,导致肺纤维化的形成。

临床表现

轻者无症状； 重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺源性心脏病(肺心病),危及患者生命。 常见临床表现：为气促和咳嗽,程度轻重不一,多表现为干咳,后期可有血丝痰，活动后加重。伴或不伴发热以低热为多。体检一般无异常发现,偶尔在照射区闻及湿啰音和胸膜摩擦音，放射野皮肤有时发生改变，急性期实验室检查缺乏特异性,可出现中性粒细胞增多和红细胞沉降率加快等。

分级标准为 Ⅰ级为轻度干咳或用力时呼吸困难； Ⅱ级为持续性咳嗽，需要麻醉性镇咳药控制，轻度用力则出现呼吸困难； Ⅲ级则严重咳嗽，用任何药物均无效，安静时出现呼吸困难，需要吸氧或激素治疗； Ⅳ级出现呼吸衰竭，需要持续吸氧和辅助通气。

影像学表现

早期表现为照射野内肺纹理增粗、模糊 ,肺纹理间伴有散在小斑片状密度增高影 ,边界模糊。 X线胸片表现 　 早期表现为照射野内肺纹理增粗、模糊 ,肺纹理间伴有散在小斑片状密度增高影 ,边界模糊。 中期表现为与照射野形态一致的大片密度增高影 。 晚期表现为照射野内索条状、网格状、大片状密度增高影 ,密度不均 ,边界清楚 ,伴有胸膜肥厚、纵隔向患侧移位。

早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊 。 CT表现： 早期表现为照射野内散在的小片状磨玻璃样影，密度淡薄，边缘模糊 。 中期表现为不按肺叶 肺段分布的肺实变，其内可见有支气管充气征，部分边缘整齐，部分边缘呈星状，可超出放疗照射野 。 晚期表现为照射野内长条状 大片状密度增高影，边缘锐利呈 刀切状 ，同侧胸膜增厚，支气管 肺门 纵隔 横膈牵拉移位等肺容积缩小改变。

放射性肺炎相关因素

1、受照射剂量 一般认为放射剂量阈值在3周内2500-3000cGy。 据统计： 剂量在6周内小于2000cGy一般极少发生；

V20 (正常肺受照射 20 Gy及以上剂量的体积占全肺体积的百分率)是发生 RP最重要的预测因素。 2、受照射面积 V20 (正常肺受照射 20 Gy及以上剂量的体积占全肺体积的百分率)是发生 RP最重要的预测因素。 当双肺 V20分别为 < 22 %、 22 %～31 %、 31 %～40 %及> 40 %时 ,其2年 RP发生率分别为 0、 7 %、 13 %和 36 %。 建议< 25 %

3、剂量分割 总放射剂量相同,与单次照射比较,每天分割2次照射可降低放射危害性，故应尽量减低每次受照射剂量。

治 疗

1、激素治疗 及时应用糖皮质激素:糖皮质激素是目前治疗 该病常用而有效的药物,特别是早期使用更有效,能降 低肺实质细胞和微血管的损害程度,减轻肺组织渗出及水肿，单日甲强龙40mg-80mg，或等量泼尼松。重 症患者可用地塞米松静脉滴注10~15mg。症状缓解 后改为口服,每次15mg,亦可用地塞米松雾化吸入,对减轻全身反应有效。

2、细胞毒性药物： 目前使用较多的有环磷酰胺，氨甲喋呤等， 以环磷酰胺（CTX ）为例，可以 100 -150 mg/d 口服，或 400 mg静脉注射一周 1次或200 mg静脉一周 2 次的方案。

3、其他： 大环内脂类抗生素 秋水仙碱是治疗肺纤维化有效药物，但因其副反应大，广泛应用受到限制。 还原型谷胱甘肽：一方面能够与体内自由基结合，加速自由基排泄，另一方面可以中和氧自由基，避免产生过氧化脂质，防止细胞的损伤 并促进正常细胞蛋白质的合成，起到保护正常细胞的作用。

前列腺素 E1：可以选择性地扩张肺血管。 中医药：养阴清肺法,活血化瘀法 清肺化痰 法 解毒散结润肺法等 所用方剂有：百合固金汤 ;清燥救肺汤,参芪补肺汤,桃红四物汤等。 干扰素：有抗肺纤维化作用 基因治疗

转 归

多数作者认为 RP一旦发生则不可逆转 ,有的作者认为 RP早期为一过性肺炎 ,部分可愈合。 一旦出现条索状、网格状影 ,则往往是不可逆的。 因此放射性肺炎要早期发现，引起足够重视，一旦发现，立即给予大剂量激素，抗生素，扩张肺血管，止咳、平喘等治疗。