临床诊断方法论 武瑞

诊断概述。 诊断疾病的过程，就是认识世界的过程，也是认识疾病的过程。

正确的认识世界是有效地改造世界的前提，同样正确的认识疾病也是有效地治疗疾病的前提。因此，我们医生对于诊断都十分重视。同样对于我们医生来说，学会正确的诊断思维十分重要。

实现正确的诊断，除了必备的医学知识、临床经验外，还应该具备正确的临床诊断思维法。

随着畜牧业的迅速发展。临床医师在诊治每一个病例时应当谨慎严肃，时刻警惕着自己的判断或措施是否尽职、是否有疏漏或缺失，其心情就像古人所说的如临深渊、如履薄冰。

能不能成为好的临床医生、成为出色的专家,关键在于有没有科学的临床思维方式。

希波克拉底（Hippocratic）是古希腊的著名医学家，被后人尊称为西方“医学之父”，他曾说“医学家就是哲学家”。

一、诊断的种类和内容 内容 直接诊断 排除诊断 鉴别诊断 群发病 单发病 内科病 外科病 产科病 传染病 寄生虫病 中毒病 营养代谢病 遗传病 内科病 外科病 产科病 内容

二、临床诊断的程序 病畜登记 问诊 临床检查 实验室检查 特殊检查 建立诊断 病历记录

⒈临床资料收集过程； ⒉资料的综合分析过程； ⒊验证或修正诊断过程。 这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。 三、建立诊断的步骤 ⒈临床资料收集过程； ⒉资料的综合分析过程； ⒊验证或修正诊断过程。 这三个过程相互联系，相互依赖，循环往复，贯穿于整个临床工作之中。

这个过程是临床诊断思维的最重要的过程。用哲学的观点来看即实现实践到理论的第一次飞跃的过程。

由于在这个过程中，主观因素占主要的地位，因此，要求充分发挥人的主观能动性，用医学理论，将众多的临床资料，通过严密的逻辑推理及各种思维方法，去伪存真，找出其内部联系，从而得出诊断。这也是衡量一名医生水平的重要标准之一。

临床诊断是医生对疾病的一种认识，属于主观范畴。它的正确与否还需通过临床实践的不断检验。由于疾病的复杂性和人的认识能力的限制，一个正确的诊断往往需要经过从感性认识到理性认识，再从理性认识到医疗实践的多次反复才能产生。

临床诊断是一个反复的、动态的过程，这就要求我们反对静止的形而上学观点，根据病情的变化不断地验证或修改自己原有的诊断，在继续发展的疾病面前多次证实、补充、修改，如此循环往复，直到得出正确的诊断。

临床诊断思维的一般过程，是一个从感性到理性、从理论到实践的循环过程。通过每一次循环，使我们对疾病的认识更进一步，直至最终认识疾病。这是哲学的认识论运用于临床上的典型实例。

四、临床诊断思维的方法

从解剖的观点出发，提出其结构有何异常？ 从生理学的观点出发，提出其功能有何变化？ 从病理生理的观点出发，提出病理变化和发病机制的可能性。 考虑几个可能的致病原因。 考虑病情的轻重，勿放过严重情况。 提出1-2个特殊的假说。 检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。 寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。 缩小诊断范围。 提出进一步检查及处理措施。

五、临床诊断思维的特点 1.对象的复杂性； 2.时间的紧迫性； 3.资料的不完备性。 五、临床诊断思维的特点 1.对象的复杂性； 2.时间的紧迫性； 3.资料的不完备性。

临床诊断思维，是医生运用已有的医学理论和经验对于疾病的认识过程。临床诊断思维与其它学科中常有的思维方法既有共性，又有自己的特点，研究这些特点，对于提高临床诊断水平是很有帮助的。

特点一：对象的复杂性

临床医学的认识对象是各种动物。动物品种繁多，每种动物本身就是复杂的有机整体，而动物疾病同样也是极其复杂的。加上个体间的差异，使得病情变化，临床表现千差万别，这种认识对象的复杂性，必然要作用于认识的主体。

因此，临床医生对疾病的认识，也是极其复杂而又曲折的过程。

对于人而言，临床认识对象的复杂性还表现在其认识对象是有思维、有行为的人，他具有思维能动性，在许多情况下，他会有意无意地参与临床思维活动。

这就使病史及临床症状这一客观内容加入了病人的主观因素。如果病人的主观因素是正确的，则有利于临床诊断，反之，则会干扰临床医生的诊断思维。

因此，临床医生在临床思维和诊断过程中，既要充分发挥病人的主观能动性，又要排除病人的临床思维和诊断的干扰，使自己的思维尽量符合病人的客观表现，主观和客观的一致才能得出正确的诊断。

特点二：时间的紧迫性。

临床思维的一个重要的特点，就是时间观念很强，时间就是生命并非口号，而是实际情况的真实写照。在多数情况下，时间是非常紧迫的，尤其在是烈性传染病爆发、中毒病突发和重危急诊，必需在很短的时间内作出诊断，及时治疗，否则，将危及生命，造成重大经济损失。

对于急诊病例来说，由于时间刻不容缓，不允许医生慢条斯理地询问病史，从容不迫地查体，按部就班地进行全面的实验室检查。

而是要求医生简短地询问病史，大致查体，有针对性地做一、二项即刻能得到结果的实验室检查，得出八九不离十的诊断，甚至是只根据患病动物的生命体征就进行合理的抢救措施。

要达到以上要求，除了要求要有广博的专业知识和丰富的临床经验外，还要求有迅速把握疾病整体特征的能力和抓住疾病的关键体征的能力。

特点三：资料的不完备性

临床资料调查的内容极其广泛，项目繁多，在调查时又往往会遇到各样的限制和困难。有人甚至把临床思维说成是“用不充分的资料作出充分的决定的过程”这种说法虽然未必恰当，但一定程度上反映了临床工作的特点。

虽然疾病是一个有特点的自然历程，但临床上不可能等待这一历程的充分表现，因为，等到这一历程完全表现时，患者或许已濒临死亡，正是由于临床诊断的时间上的紧迫性，因而决定了临床诊断常常需要在不充分的资料上作出。

因此，如何用不充分的临床资料，作出正确的诊断，也是临床医生应学习的能力之一。

三、常用的诊断思维方法 1顺向思维法；2逆向思维法；3肯定之否定法；4否定之否定法；5差异法。 三、常用的诊断思维方法 1顺向思维法；2逆向思维法；3肯定之否定法；4否定之否定法；5差异法。

㈠顺向思维法

是对一般比较典型的常见疾病的诊断方法，是以病例的典型病史、体征及实验室检查为依据，直接作出诊断。如有人饮食失常，出现腹痛、腹泻、呕吐等症状时，可以直接诊断为急性胃肠炎（直接诊断法）。

㈡逆向思维法

是根据病例的病史及体征的某些特点，可能为某范围内的某些疾病，然后根据进一步检查或辅助检查，否定其中的大部分，筛选某种或几种疾病。此种思维方法是对较疑难的病例常用的方法。

㈢肯定之否定法

有时为了确定诊断，需要用“肯定之否定”的思维方式，排除某些疑诊。即对某些疑似诊断，假以其肯定，以此来解释全部病史和体征，发现其矛盾，从而否定该诊断，即临床上经常所说的，不能以其解释全部的临床表现，故诊断不成立。

一位５６岁的男性患者，由家属陪伴前来就诊。病人的主诉是：发病前３小时，回家上楼梯后稍感劳累，紧接着出现明显的胸痛、胸闷、气短、心慌。无恶心、呕吐，无头晕、头痛。当时立即卧床休息，病情不但未见好转，反而逐渐加重，以致不能平卧，身出冷汗，手脚发凉。随后由家属陪同急来院求治。 来院时病人自诉胸痛（以前胸部为著）、心慌、气短，难以忍受。

体格检查：Ｔ37.8℃，Ｒ24次／分， Ｐ110次／分，ＢＰ140／95ｍｍＨｇ， 意识清楚、语言流利、表情痛苦、面 色苍白、四肢发凉、身出冷汗，呈轻 度喘息状态。头、颈部检查无异常， 胸部外形略呈筒状，叩诊呈鼓音。心 脏听诊节律正常，无病理性杂音。腹 部平坦，无压痛。肝、脾均未触及。

ECG（electrocardiogram ）：除有轻度左心室肥厚外，无任何其他异常改变。

再一次追问病人的既往史。家属介绍说，病人患老年性慢性气管炎已经多年，平时活动后就有些气喘，１周前，到医院作胸部透视，结果表明有“肺大泡”。但没有进行相应治疗。

重新细致的检查了病人的肺部：胸部叩诊鼓音，右侧要比左侧明显的多，同时右侧听诊呼吸音基本消失（这时我暗地里责备自己前次检查的粗疏）。

不当之处：恐怕关键一点还是思维程序上先入为主，并且由此导致病史采集和体格检查粗疏，险些造成误诊。幸而在关键时刻敢于否定自己，及时调整思路，修正诊断。在临床诊治工作中，“以否定之肯定”，确实是一个重要的诊断思维程序。

㈣否定之否定法

在诊断初步成立以后，为了进一步证实其准确性，可用此方法。假定该诊断不成立，其病史体征另以其它疾病解释，均不成立，证明原来的诊断成立。

㈤差异法

差异法是在临床思维中，随时注意不同类、种、型疾病的差异，不同病例的特点，抓住其特殊性。它是其它各种思维方法的基础，贯穿于整个思维过程。

总之，以上种种思维方法在使用过程中往往是综合的、交替使用。在复杂的疾病诊断中，多数首先根据病史体征要点划定疑诊范围，以逆向思维方法逐一排除其它，提出几个疑诊以肯定之否定的方法，排除近似疾病，最后以否定之否定方法进一步确定诊断。

四、疾病诊治过程中三个基本定律

1.诊断：先考虑常见病后考虑少见病；

2.鉴别诊断: 用考虑的诊断来演绎临床所见到的症状的全过程，如果出现不能解释的现象，就应该考虑是否为其他诊断；

3.修正诊断：在治疗过程中疾病未见 好转时应考虑原先的诊断是否准确，应随时对原来的诊断及时修正。

要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。 五、临床诊断的基本原则 要使诊断思维过程纳人优化循环，应当遵循以下原则。

1、及时性原则 2、准确性原则 3、层次性原则 4、整体原则 5、具体原则 6、动态原则 7、安全原则

㈠、及时性原则

即要求医生对疾病要能够及时诊断和早期诊断。早期诊断是早期治疗、及时治疗的基础。

㈡、准确性原则

临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。   临床诊断的准确性是临床治疗有效性的可靠保证。

㈢、层次性原则

在鉴别不同的疾病时，必须抓住疾病发展过程中的主要矛盾、关键层次。此外，动物的整体统一是多层次的统一，各个层次功能的互相作用、互相影响综合成整体的功能。疾病过程也是如此。

㈣、整体原则

所谓整体原则，就是在临床诊断过程中，坚持从普遍联系的观点出发，把动物体看成是一个有机的整体，这不仅是诊断观的要求，也是医学科学本身发展规律的要求。

世界上没有孤立存在的事物，任何事物都同周围其它事物互相联系着，都是统一联系网上的一个部分或环节。动物体生命活动最突出的表现，就是它的联系性和整体统一性。

人体是一个由许多细胞、组织、器官组成的整体，它们的组织结构、代谢过程和生理功能虽然各有不同，但并不彼此孤立，而是处于相互联系、相互作用、相互制约之中，这种联系是客观存在的。

在临床诊断思维过程中，应该把诊断治疗的对象看作是一个有机联系或者处于联系中的整体。并从整体的观点出发，着重了解机体与环境、局部与整体、结构与功能以及精神与机体的相互联系、相互作用、相互制约的关系，综合地准确地观察疾病发生发展的规律。只有这样，才能得出正确地诊断。

㈤、具体原则

具体原则，就是在诊断过程中，要在一般理论指导下，着眼于机体和疾病的特点，对于个体的差异性和发病情况做具体分析，针对其特点进行诊断，拟定相应的治疗方案，采取相应的治疗措施，努力防止千篇一律的教条化、公式化的倾向。

简言之，即具体问题具体分析的思维原则。例如，同样是血便，对于小儿应首先考虑直肠息肉，对于老年人，如无痔便血，首先应考虑直肠癌；对于青年则应首先考虑痔疮。这就是具体原则的具体体现。

因此，依据具体原则，则要求在诊断疾病时，必须在通晓疾病发生、发展和转归的一般规律的基础上，充分考虑患者在机体反应性方面的差异，注意其所患疾病及其表现的特殊性，防止思想僵化，把基本理论当做教条和公式去生搬硬套。

㈥、动态原则

动态原则，就是要求用发展、变化的观点看待疾病，不能用静止的、僵化的形而上学的观点对待疾病。

一方面，动物体作为一个有联系的整体，时刻都处在运动变化之中，生命活动中各方面相互联系的特性，只有在运动中才能显示出来。疾病是人体生命活动中的一个方面，也有一个发生发展和变化的过程，不能用静止的眼光去看待。

另一方面，临床诊断也要不断验证，随着病程的发展和治疗、疗效的变化，也许要改变诊断，也许要增加诊断，有的甚至要重新认识，重新诊断。

总之，疾病不是静止不变的，而是处于运动变化过程之中，因此，临床诊断思维必须坚持动态的原则，注意病情变化，及时对疾病作出科学的诊断。

㈦、安全原则

在诊断时，必须从抢救和保障患病动物生命安全，有利于动物康复出发，一切为养殖效益所想，向畜主负责，尽可能地选择最优诊断方式。

安全原则，包括以下几方面的内容

①用发病率和疾病谱观点选择诊断的原 则，疾病的发病率可受多种因素影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，优先考虑常见病、多发病，其次考虑罕见病，这种选择原则符合概率分布的基本原理，可以减少误诊机会。

②“一元论原则”。尽可能选择单一诊断，而不用多个诊断分别解释各个不同的症状；在临床实践中，同时存在多种关联性不大的疾病的几率是很小的。例如一患病动物出现长期发热，皮肤、关节、心、肝、肾各方面都有病态表现时，就不应该认为是风湿、结核、肝炎、肾脏疾病等多种疾病的诊断。当经证实确实有几种疾病同时存在时，也应实事求是，分清主次和轻重缓急，不必强求以“一元论”解释。

③先考虑器质性诊断后功能性诊断的原则。诊断功能性疾病之前必须首先排除器质性疾病，以免延误了器质性疾病的治疗，错失良机，给养殖户带来了不可弥补的损失。当器质性疾病与功能性疾病并存时，应重点考虑器质性疾病的诊断。

④坚持实事求是的原则。在疾病过程中，偏离一般规律的个体化表现经常存在，临床兽医在诊断时必须尽力掌握第一手资料，尊重事实、认真观察、深入分析、全面综合、实事求是地对待客观临床资料。不能根据自己的知识范围和局部的经验任意取舍，牵强附会地纳入到自己理解的框架之中，即避免主观性和片面性。例如非典早期的诊断。

⑤尽量少用试验性治疗。 ⑥首先考虑可治的疾病，这样可以最大限度地减少诊断过程中周折，减轻患病动物的痛苦。

这些安全原则虽有例外，但还是基本符合临床思维的。特别适合基层的临床医生和基层兽医。

总之，以上原则是临床诊治经验的高度概括和总结，具有规律性和普遍性。这些原则对于正确认识疾病，作出正确的诊断和结论具有指导意义，是临床医生在诊治疾病过程中必须遵循的原则。

六、诊断思维方法与循证医学

在21世纪，临床医学已开始迅速从经验医学（Experienced-based Medicine）向循证医学（Evidence-based Medicine，EBM）转变，并将成为21世纪临床医学发展的趋势和主流。

传统经验医学模式以理论推理（如病理生理学机制）为基础,以教科书与医学期刊上研究报告、个人或同行的零散临床经验以及高龄医生指导或专家意见为指导制定医疗决策,兽医专业学生历来也一直受这种经验医学的教育与熏陶,并在毕业后以这种思维模式和方法进行临床实践。

传统经验医学在过去的临床实践中取得了显著的成效,但也存在相当的主观偏倚性和盲目性使得一些医疗决策无益、甚至错误有害。

例如:根据传统观点,急性心梗患者应 常规使用利多卡因预防室性心律失常, 但临床随机对照试验证明此举并未 带来实质性益处,相反增加了病死率; 类似的情况还有慢性充血性心力衰竭 使用氨力农类强心药等,这些事例使传 统经验医学受到严重挑战和质疑。

循证医学以设计严谨、方法科学的随机对照临床试验(ＲＣＴ)、特别是大规模、多中心、前瞻性、双盲ＲＣＴ的客观证据为基础,研究结论更具可靠性和可信性,使临床治疗决策发生了许多革命性的改变。

例如： 过去颇受争议的急性心梗溶栓疗法被证明是安全有益的；传统观点禁用于充血性心力衰竭的β受体阻滞剂在大规模临床试验中不仅能改善心功能、缩短住院日、提高生存质量,而且能降低病死率;血管紧张素转化酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂对慢性肾脏病、尤其是糖尿病肾病具有明确的延缓进展作用。目前循证医学不断向临床各科渗透,成为临床实践的重要指南。

传统医学与循证医学的差异 传统医学 循证医学 证据来源 实验室研究 临床试验 收集证据 不系统、不全面 系统全面 评价证据 不重视 重视 判效指标 中间指标 终点指标 治疗依据 基础研究最佳 临床研究证据 医疗模式 疾病/医生为中心 患者为中心

循证医学 被誉为“21世纪临床医学新思维”

我们必须尽快转变临床思维方法，用循证医学为基础的现代临床思维模式同传统的思维模式相互结合。建立在循证医学基础之上的现代临床思维模式 。

要求临床医生在分析病情和选择治疗手段时，首先考虑是否得到了可靠证据的支持。而最佳证据的的来源是来自大规模的临床随机对照研究（Randomized Controlled Trial: RCT）。

循证医学实践举例 65岁，女性，主因右侧肢体无力，说话不清。既往高血压病史15年。急诊头颅CT显示无出血和其他异常密度影。查体：神志清楚，不完全性运动性失语，右侧中枢性面舌瘫，右侧肢体肌力2级。 提出问题:能否使用溶栓药以降低病人的死亡率和残废的风险？ 寻找证据:检索了 Cochrane 图书馆光盘的系统评价及近两年的MEDLINE资料作为补充。

结果显示：溶栓治疗组致颅内出血较未溶栓组增加4倍，症状性颅内出血较未溶栓组增加3倍，然而3个月后6小时内使用溶栓治疗者死亡或残疾的危险降低17%，3小时内溶栓者似乎更有效。 作者结论：溶栓组颅内出血的风险增加，但这些风险可被存活者残废率降低的效果所抵消。 关于组织型纤维蛋白溶酶原激活物(t-PA) ：提示3小时内使用效果较好， 6小时内使用应限于条件较好的医疗中心，并慎重地选择病人。 检索过程30分钟

评价证据。查出的系统评价已进行了证据评价，故可直接进入下一步。 具体应用证据。结合病人情况，可考虑静脉应用t-PA，剂量不要过大。如果不愿冒早期颅内出血增加的风险以获得远期降低残废率的效益，也可不溶栓而使用阿司匹林、对症、支持和防止并发症等措施，有条件入住卒中病房。医生将意见告诉了病人及家属，由于考虑到价格昂贵和担心出血的风险，病人方面选择了放弃溶栓治疗。

EBM并不排斥个人经验，它要求在临床实践中将个人经验、病人的需求与当前最佳证据结合起来进行医疗决策。

国际临床流行病学及循证医学创始人Ｄｒ．Ｓａｃｋｅｔｔ对循证医学实践者的四项要求 ：

（１）必须作踏实的临床基本训练,正确地收集 病史、查体和检验,掌握患者的真实情况,方能发掘临床问题; （２）必须将循证医学作为终身自我继续教育,不断丰富和更新知识; （３）保持谦虚谨慎,戒骄戒躁; （４）要有高度的热情和进取精神,否则就要成为医学队伍的落伍者。

现代临床思维要求，临床医生在分析、判断病情和选择治疗措施时，必须遵从循证医学的原则，这样才能最大限度的减少临床决策的失误，提高医疗水平，造福患者。

七、临床诊断思维的误区： 常见误诊、漏诊的原因

病史资料不完整、不确切。 观察不细致或检验结果误差； 先入为主，主管臆断 知识不足，缺乏临床经验。

谢 谢！