脑瘫手术治疗的时机与原则 安徽省儿童医院骨科 孙 军 主任医师

脑性瘫痪 是病灶位于脑组织、临床上以姿势异常和运动障碍为主要表现的一种综合征. 临床表现复杂，处理起来困难，治疗需从多方面入手 肢体畸形、关节挛缩、运动功能障碍 常伴有智力、语言、生活能力低下等多种障碍

共同参与治疗 神经内科医师、小儿骨科医师、麻醉医师、运动疗法师、作业疗法师、语言疗法师、矫形器技师等 针对患儿的多种多样的病状，从不同的侧面加以分析，提出治疗意见，形成一个总体的治疗方案

在脑瘫儿的临床治疗中占有重要的位置， 尤其应用各种非手术疗法患儿无效时，手术疗法就成为了重要的选择。 手术疗法

儿童脑瘫手术疗法何时施行为宜？ 早期手术学说 后期手术学说 较为一致的观点： 认为：儿童是生长发育中的个体，其运动功能障碍、不良的运动姿势和习惯、恶劣的步态，随着儿童的生长会迅速恶化，增加治疗的难度，因此以早期施行矫形手术为宜。 早期手术学说 认为:正因为儿童是在不断生长发育中，早期手术后患儿病情不稳定，畸形和运动障碍会复发、加重，对患儿不但无益，反而有害。 比如14岁以下儿童骨骼生长比肌肉快， 因此肌腱延长手术后，往往容易复发，需再次手术。 应适时尽早施行手术疗法， 辅以康复训练和矫形器疗法配合， 争取患儿运动功能的最佳恢复。 施行软组织手术的患儿， 施术年龄下肢手术以5岁、上肢手术以7岁为宜。 后期手术学说 原因：随着康复训练技术和矫形器技术的不断进步，加之与手术疗法的配合应用，使保证手术效果、控制术后畸形复发已成为可能。 较为一致的观点：

脑瘫类型与手术关系：痉挛型脑瘫最适宜手术疗法 脑瘫手术治疗的原则 脑瘫类型与手术关系：痉挛型脑瘫最适宜手术疗法 神经状态及智力情况： 患儿应智力良好，智商在70％以上， 有治疗欲望，并能在手术后配合康复治疗 肢体固定畸形影响康复训练情况： 术前经过正规康复训练治疗，有一定疗效，但有手法难以矫正的畸形影响运动功能改善者，宜手术矫正该畸形

脑瘫手术治疗的原则 上肢施术原则： 上肢运动功能比较复杂，且多精细动作， 要求上肢受术者，智力应较好，有强烈的康复欲望， 对治疗效果的要求较高，希望恢复手的精细运动功能 因此矫正上肢的畸形和恢复手的随意运动功能， 难度较大。 要求上肢受术者，智力应较好，有强烈的康复欲望， 术后能积极进行训练，且手术前应有一定程度的随意运动功能

脑瘫手术治疗的原则 下肢多关节畸形的处理原则： 对于下肢髋、膝、踝等多个关节畸形的患儿， 各关节畸形不宜同时矫正。 因多关节畸形中，有原发畸形和继发畸形之分， 例如髋关节屈曲挛缩或马蹄尖足均可继发膝关节屈曲改变， 原发畸形纠正后膝关节屈曲改变往往即可好转。 因此，手术前宜慎重判断原发畸形，加以手术矫形，手术后对邻近关节密切观察一段时间，视其变化情况， 再慎重决定后续手术是否需要。

脑瘫手术治疗的原则 精确测定痉挛肌和拮抗肌肌力： 手术前应测定好造成痉挛畸形的肌肉 与其拮抗肌的肌力情况，做出正确地 判断并设计出准确的手术方案。 预防并发髋关节脱位： 患儿有强烈的髋内收，伴有髋关节脱位倾向者，宜早期施行髋内侧软组织松解手术，调整肌力的平衡，以防止髋关节脱位的发生。

脑瘫手术治疗的原则 解决重症患儿的生活护理困难： 重症脑瘫儿因肢体畸形或姿势异常无法克服，严重影响日常生活。 护理上极度困难者，应实施手术矫形，以适应护理和生活的需要。 比如双下肢严重交叉，无法护理大小便，虽然手术后并不有站立行走，也应该施行内收肌的切断手术，以便分开双腿，有利于大小便的完成的护理。

脑瘫手术治疗的原则 手术后配合康复训练： 脑性瘫痪与其它骨科疾患有很大不同，手术后的结局也有很大差异。 那种认为手术出色完成即大功告成的观点是错误的， 许多患儿术后畸形复发即是一个很好的说明。 为防止术后复发，提高治疗效果，手术后必须进行康复训练和配用矫形器。

脑瘫手术治疗的原则 手术的目的 解除肌 肉痉挛 改善运 动功能 调整肢体 负重力线 平衡肌力 矫正畸形

脑瘫手术疗法的简要历史 1 Foerster（1908）: Little(1843): 脊神经后根切断术，手术后有一定疗效 皮下切断延长术，手术后获得了 良好的结果，受到了极大的关注， 开创了手术疗法治疗脑性瘫痪的先河

脑瘫手术疗法的简要历史 Selig（1914）: Stoffel（1912）: 提出了应用闭孔神经肌支切断术来治疗内收肌痉挛、 髋关节内收的患儿 Stoffel（1912）: 将手术部位从脊神经后根改为周围神经分支， 对小腿三头肌痉挛的患儿进行了胫神经的腓肠肌 神经肌支的部分切断

脑瘫手术疗法的简要历史 silfuerskiold（1923） 提出将超二个关节的肌肉起点移位， 变成过一个关节的肌肉，从而降低肌肉的紧张性， 解除痉挛，治疗痉挛性脑瘫患儿，改善肢体运动功能 Chandler（1933）提出了膝韧带远移术 Eggers等（1952）提出了国绳肌止点上移， 以改善关节的屈工挛缩

脑瘫手术疗法的简要历史 各种治疗方法的相互结合，也成为一种现实要求， 因此手术疗法和其他疗法，尤其和康复训练方法的协作配合极为重要，手术为训练创造了条件，训练保证了手术疗效的实现。 可以预期，今后手术范围会扩大，而手术的精度和难度也会更高。

常见脑瘫手术简介 髋内收畸形矫正手术: 髋关节屈曲畸形矫正: 屈髋畸形超过25度，造成行走运动困难时，则应施以手术治疗,髋腰肌腱移位术、髋腰肌腱松解术、股直肌腱松解术 常用内收肌肌腱切断术 和闭孔神经前支切断术

常见脑瘫手术简介 对脑瘫儿并发髋关节脱位者 可按先天髋关节脱位处理原则加以治疗， 根据病情及年龄选择采用保守疗法或手术 疗法，但无论何种方法均应松解痉挛和 挛缩的肌肉和软组织

常见脑瘫手术简介 脑瘫儿膝关节屈曲挛缩畸形 较为多见. 国绳肌松解延长术、 国绳肌腱上移术、髌支持带切断术、 髌韧带止端远移术、膝后侧关节囊切开术、 股骨髁上截骨术。

足部畸形的矫正 马蹄足畸形矫正 足内翻畸形矫正 足外翻畸形矫正 足部三关节融合术

高弓足典型表现

选择性脊神经后根切断术（SPR） 适应症： ①患儿年龄在5岁以上，最佳年龄7岁左右。 ②痉挛型脑瘫患儿。尤以单纯痉挛型患儿不合并其它类型脑瘫症状为侍。 ③患儿智力正常或接近正常。有利于术前准备检查评价，术后配合康复训练。 ④患儿术前虽肢体痉挛，但仍有一定运动能力，并且徙手检查肌力在三级以上。 ⑤无固定有肢体挛缩畸形。尤以未作过其它矫形手术者为好。 ⑥严重痉挛的脑瘫儿，全身受累难以坐起，会阴部卫生不宜保持。手术虽然不能恢复运动功能，便有利于日常生活和护理，仍可采用此手术。

选择性脊神经后根切断术（SPR） 禁忌症 ①智力低下，难以配合治疗及训练者。 ②肌张力低下或有肌张力低下可能者。 ③肌力弱。有徙手检查进肌力低于3级。 ④手足徐动及共济失调型脑瘫患儿。 ⑤患儿合并扭转痉挛。 ⑥严重的肢体固定挛缩畸形。 ⑦脊住畸形及脊柱稳定性不良者。

周围神经缩小术 全名周围神经选择性显微缩小术（Selective Partial Neurotomy）其前身是周围神经切断术。 周围神经完全切断后虽可极大程度上缓解痉挛， 但存在肌力低下、感觉障碍、建立对立畸形等严重缺点。 周围神经 缩小术改进之处在于选择性切断兴奋性较高的 神经束而非完全切断。 具有切口小、出血少、疗效确切、并发症少等优点， 适用于症状比较单一、局限的低龄患儿。 符合脑瘫早期治疗的原则。

周围神经缩小术 胫神经—踝阵挛 坐骨神经— 膝痉挛 肌皮神经—肘痉挛 正中神经—腕、指痉挛 闭孔神经—大腿内收肌痉挛 臂丛神经—肩关节内收肌痉挛 SPR术—髋、膝、踝均痉挛

周围神经缩小术 熟悉周围神经的解剖 显微镜、显微器械 神经电生理刺激仪

术前 术后2年

4年后

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