周围血管疾病 病人的护理

Simple lower extremity varicose veins 单纯性 下肢静脉曲张 Simple lower extremity varicose veins

解 剖 胫前 股深 深 胫后、腘 股浅 股总 腓 下肢静脉 小隐 大隐：腹壁浅、旋髂浅、阴部 外、股内侧、股外侧 交通支 浅

下肢静脉血液回流因素 1. 心脏搏动的唧筒作用 2. 呼吸时胸腔内负压 3. 下肢肌肉收缩作用 4. 静脉瓣膜单向开放作用

病因 1. 原发性下肢静脉曲张 最多见。主要原因为静脉壁软弱、瓣膜缺陷（发病基础），浅静脉内压力增高（诱因） 1. 原发性下肢静脉曲张 最多见。主要原因为静脉壁软弱、瓣膜缺陷（发病基础），浅静脉内压力增高（诱因） 2. 继发性下肢静脉曲张 最常见的病因是下肢深静脉的病变，如下肢深静脉瓣膜功能不全、深静脉阻塞、深静脉血栓形成后综合征、先天性深静脉瓣膜缺如综合征等；其他如盆腔内肿瘤、妊娠子宫等压迫，先天性动静脉瘘等。 静脉曲张特点：后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显。

临床表现： 1. 下肢沉重、酸胀、乏力和疼痛 2. 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 3. 踝部轻度肿胀，足靴区营养不良，色素沉着，湿疹样改变 4. 溃疡，血栓性静脉炎，红肿热痛 5. 恶变

辅助检查 1. 波氏试验（Perthes试验）：深静脉通畅试验 2. 屈氏试验（Trendelenburg试验）：了解大隐静脉（屈氏试验Ⅰ）及交通支（屈氏试验Ⅱ）瓣膜功能情况 3. Pratt试验：交通静脉瓣膜功能试验 4. 静脉造影（最可靠）：下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影 5. 超声多普勒：Duplex（彩超） 6. 下肢静脉压测定 7. 容积描记

治疗原则 1. 非手术治疗 （1）穿弹力袜或弹力绷带，抬高患肢，避免久站，适应于症状轻，妊娠期间，耐受力差者 （2）硬化剂注射压迫疗法：适应于手术残留曲张静脉或术后复发 2.手术治疗 是根本的治疗方法，凡深静脉通畅、无手术禁忌症的病人均应手术治疗 3. 新进展： 激光，透 镜下旋切

并发症的治疗 1. 血栓性静脉炎 抬高，热敷，弹力袜，手术 2. 小腿慢性溃疡 抬高，换药，抗生素，手术，植皮 1. 血栓性静脉炎 抬高，热敷，弹力袜，手术 2. 小腿慢性溃疡 抬高，换药，抗生素，手术，植皮 3. 出血 抬高，加压包扎，缝扎止血 4. 溃疡恶变 病理切片，切除，截肢

【护理问题】 1. 活动无耐力 与下肢静脉曲张致血液淤滞有关 2. 组织灌注量改变 与下肢静脉瘀血有关 1. 活动无耐力 与下肢静脉曲张致血液淤滞有关 2. 组织灌注量改变 与下肢静脉瘀血有关 3. PC：小腿慢性溃疡、急性出血、血栓性浅静脉炎、湿疹

【护理措施】 （一）手术前护理 1. 按外科一般手术护理常规护理。 2. 减少静脉血淤积 避免长时间站立；坐时双膝不要交叉过久；减肥；手术前数日抬高患肢20°～30°，可减轻症状，利于手术后切口愈合，尤其是合并下肢水肿病人；下床活动时应指导病人穿弹力袜或用弹力绷带。 3. 严格备皮 认真做好足部皮肤清洁与手术野皮肤准备工作。注意清洗肛门和会阴部。若手术中需植皮时，还应做好供皮部位的皮肤准备。

3. 加强换药 下肢静脉曲张并发小腿溃疡并有急性水肿者应卧床休息，用3%硼酸溶液湿敷或生理盐水纱布换药，保持创面清洁；同时作创面细菌培养及药敏试验，手术前开始用药。术日晨将溃疡处再换药1次，用无菌治疗巾包好，以免污染手术野。 4. 手术前1日用甲紫或记号笔画出曲张静脉的行径。 5. 硬化剂注射疗法的病人，注射部位以无菌敷料覆盖，弹力绷带包扎。

（二） 手术后护理 1. 一般护理 对大隐静脉高位结扎加分段剥脱术后的病人，24~48h内给予止痛剂。手术后应抬高患肢20° ~30°，同时作足背伸屈运动，促进静脉血液回流；应及早将患肢用弹性绷带自足背向大腿方向加压包扎，防止静脉剥脱部位出血；要注意保持弹性绷带适宜的松紧度；如无异常，手术后24~48h即应鼓励病人下地行走，但要避免过久站立、静坐或静立不动。

2. 预防和处理并发症 如发现有局部出血、感染或血栓性静脉炎等并发症的征象时，应及时报告医生，并协助妥善处理。 如下肢深静脉血栓形成应注意： （1）非手术治疗者严格卧床2周； （2）禁止施行对患肢有压迫的检查；严禁按摩 （3）出现栓塞24小时内，患者应①限制自身活动；②保持呼吸节律正常；③通知医院，等待医治。

【健康教育】 1. 患肢应避免外伤，防止曲张静脉破裂引起急性出血。 2. 弹性绷带及弹力袜的使用及注意事项： 使用弹性绷带时应注意：①宽度和松紧度适宜，松紧度以能将一个手指伸入缠绕的圈内为宜。②包扎前应使静脉排空，以清晨起床前进行为好。③包扎时应从肢体远端开始，逐渐向上缠绕。④使用中注意观察肢端的皮肤色泽、患肢肿胀情况，判断效果。⑤弹力袜的选择必须合乎个人腿部周径，穿着时保证无皱折。短袜应在膝下1寸处结束，长袜应在腹股沟下1寸处结束。

下肢静脉曲张行硬化剂注射治疗者，弹性绷带从踝部向上对局部做均匀螺旋式包扎，大腿部维持1 周，小腿部维持6周左右；大隐静脉剥脱术后的病人，应从足趾至腹股沟部位均匀缠绕1~2个月；非手术治疗的下肢静脉曲张病人应长期坚持每日使用弹性绷带。 3. 坚持适量运动和戒烟。平时应间歇抬高患肢，避免长时间站立或坐位、过紧衣物、坐时双膝不要交叉过久；保持大便通畅、避免肥胖；晚上睡觉时将患肢抬高20°~ 30°，以防发生足部水肿和细动脉闭塞。 4. 病人术后0.5~1年内可能有下肢酸痛或麻木感。

血栓闭塞性脉管炎 （Buerger’s病；TAO） 一种进行缓慢的累及周围血管的炎症性、节段性和闭塞性病变，多发生在下肢血管。 主要侵及四肢中小动静脉，尤其是下肢血管，好发于青壮年男性。

病 因 1. 吸烟 2. 寒冷、潮湿 3. 男性激素紊乱 4. 其他 如手术、损伤、感染；遗传因素；自身免疫功能紊乱；血液高凝状态等。

病 理 ①起始于中小动脉，之后累及静脉，由远向近端进展； ②病变呈节段性； 病 理 ①起始于中小动脉，之后累及静脉，由远向近端进展； ②病变呈节段性； ③早期以血管痉挛为主；活动期为血管壁全层非化脓性炎症：纤维素、成纤维细胞增生，血栓； ④后期：炎症消退，血栓机化，新生毛细血管形成，动脉周围有广泛纤维组织形成，包埋静脉和神经； ⑤侧支循环逐渐建立，但不足以代偿，出现缺血性改变，最终造成肢体远端坏疽或溃疡。

临床表现 第一期：局部缺血期： 间歇性跛行，足背胫后动脉搏动减弱，部分病人出现游走性血栓性浅静脉炎。功能性因素（痉挛）大于器质性因素（闭塞） 第二期：营养障碍期： 静息痛，足背、胫后动脉搏动消失，患肢营养障碍。器质性因素为主，肢体依靠侧支循环保持存活 第三期：组织坏死期： 坏疽，缺血性溃疡，继发感染症状，疼痛日夜屈膝抚足而坐。

TAO的特点 病程 病理特点 典型表现 缺血原因 局部缺血期 血管痉挛 间歇性跛行 功能性因素（血管痉挛）＞器质性因素（血管闭塞） 营养障碍期 血管内膜增厚，血栓形成 静息痛 以器质性因素（血管闭塞）为主 坏疽期 血管闭塞，血流中断 坏疽 器质性因素（血管闭塞） 　　　　　　 　　　　　

辅助检查 1. 一般检查： 2. 特殊检查： ①跛行距离和跛行时间；②皮温测定；③肢体抬高试验（Buerger试验）；④解张试验 ①电阻抗和光电血流仪：峰值降低，降支下降速度减慢 ②超声多普勒检查：多普勒听诊器，多普勒血流仪等 ③动脉造影

动脉造影： 可见受累血管狭窄或中断，周围有侧枝血管，而近、远端血管正常，即呈节段性改变。

治疗原则 原则：延缓病变进展，改善和增进下肢血液循环，减轻疼痛，促进溃疡愈合。 1. 一般疗法 严格戒烟；休息，保暖；肢体 Buerger 运动；镇痛。 2. 药物治疗 ①血管扩张药：罂粟碱，α-受体阻滞剂：妥拉苏林，酚妥拉明，苯丙胺等；②低右；③中药：阴寒型：阳和汤；血瘀型：血府逐瘀汤；湿热型：四妙勇安汤；气血两亏型：顾步汤；毛冬青，复方丹参注射液； ④ PGE1、MgSO4； ⑤营养支持 3. 高压氧治疗 4. 抗生素控制感染

5. 物理疗法 肢体负压与正负压交替疗法 正压下促进血液回流，负压下促进血液进入肢体组织，从而使肢体血流增加，血循环改善。 一般为－6.7～＋13.3kPa （－50～＋100mmHg）相互交替，各保持10～15s，治疗30～60min，每天1～2次，10～20次为1疗程。

6. 手术治疗 7. 基因治疗 VEGF （血管内皮生长因子 ） （1）腰交感神经节切除术：解张试验 （2）动脉血栓内膜剥脱术 （3）动脉旁路移植术 （4）大网膜移植术 （5）分期动静脉转流术 7. 基因治疗 VEGF （血管内皮生长因子 ） 8. 创面处理 干性坏疽：保持干燥，避免感染，消毒无菌纱布包扎；湿性坏疽：去除坏死组织，抗生素，清创截（趾、指）肢术

【护理问题】 1. 疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 2. 焦虑 与患肢疼痛、久治不愈有关 3. 活动无耐力 与患肢远端供血不足有关 1. 疼痛 与患肢缺血、组织坏死有关 2. 焦虑 与患肢疼痛、久治不愈有关 3. 活动无耐力 与患肢远端供血不足有关 4. 皮肤完整性受损 与患肢供血不足有关 5. PC：溃疡、感染；术后出血、栓塞

【护理措施】 1. 适当保暖 室温宜保持在21℃以上，寒冷环境中避免暴露肢体。不能局部加温，若需下肢保暖，热水袋应放在腹部。 1. 适当保暖 室温宜保持在21℃以上，寒冷环境中避免暴露肢体。不能局部加温，若需下肢保暖，热水袋应放在腹部。 2. 适当休息、运动和姿势 （1）休息和运动要适度 （2）避免长时间处于同一姿势 （3）指导勃尔格（Buerger）运动：指导病人做勃尔格练习，被动地增进外周血液循环，以促进侧支循环建立，但不适用于溃疡或坏疽的情况。 （4）制动：对腿部已发生坏疽或溃疡时则禁止运动，以免加重缺氧。

3. 预防组织损伤与感染 4. 绝对禁烟 尼古丁可使血管收缩及动脉痉挛，也可造成坏疽。 5. 止痛 早期轻症病人，可口服烟酸或静脉滴注妥拉苏林、硫酸镁等扩血管药物，以缓解血管痉挛；应用低分子右旋糖酐，以减少血液粘滞度和改善微循环；中医中药治疗也有一定效果。对疼痛剧烈的中、晚期病人，常需使用麻醉性镇痛药物，但应避免成瘾。对疼痛难以解除者，可采用连续硬膜外阻滞止痛。 6. 稳定情绪

7. 作好血管重建手术病人的护理 对施行动脉血栓内膜剥脱术和自体大隐静脉或人造血管旁路移植等血管重建手术后的病人，患肢应平置并制动2周。此间仍应坚持作足背伸屈运动，以促进小腿部静脉血液回流。 密切观察患肢远端皮肤温度、色泽、动脉搏动。若出现肢端疼痛、麻木、苍白、动脉搏动减弱或消失时，应考虑血管重建手术部位可能发生血管痉挛或继发血栓形成，及时报告医生处理。 对施行抗凝治疗的病人，要注意切口有无渗血和全身出血倾向。

8. 健康教育 （1）绝对戒烟：目的为消除烟碱对血管的刺激。 （2）指导病人进行Buerger运动：方法：①病人先平卧，将双脚抬高45 °～60°，可架在棉被或倒置在椅背上，维持 2～3min。②然后病人坐在床沿或椅子上，双腿自然下垂，脚跟踏在地面上，踝部施行背屈与屈曲，左右摆动的动作；其次将脚趾向上翘并尽量伸开，再往下收拢，每一组动作持续 3min，此时的脚应变为粉红色。如果肤色变蓝或疼痛时，应立刻平躺，高举脚部，直到感觉舒服为止。③病人恢复平卧姿势，双脚放平，并覆盖保暖，卧床休息 3～5min。④抬高脚趾，脚跟运动10次。至此完成运动1遍。反复锻炼 5 遍为 1 次，每日3～4次，促进侧支循环建立。 （3）做好下肢护理，建立良好的生活方式。