云南省农村卫生实践与探索 云南省卫生计生委基层卫生处 张雄伟 2016年8月27日

近年来，我省在农村卫生工作方面所作的一些有益的实践和探索 1 我省农村卫生机构人员基本概况 2 近年来，我省在农村卫生工作方面所作的一些有益的实践和探索 3 对农村卫生工作的一些体会和思考

云南省农村卫生工作概况 云南省是一个集少、边、山、穷“四位一体”的经济欠发达省份，省内地形以高原为主，山地面积占总面积的94%，农业人口3704.89万人。 农村卫生工作直接关系到全省广大农村居民的身体健康，关系到农村经济发展的稳定和社会的稳定，做好农村卫生工作，是解决我省“农业农村”问题的重要举措。 努力实现了在新的起点上全省农村卫生工作又好又快发展，继续为保障全省经济社会发展和人民健康发挥积极的重要作用。 深刻领会创新、协调、绿色、开放、共享五大发展理念的内涵要求，扎实推进深化医改和全省农村卫生工作向纵深发展为实现全面建成小康社会和推进健康中国、健康云南的建设奠定了良好的健康基础。

一、我省农村卫生机构人员基本概况 截至2015年末，全省乡镇卫生院1372个，其中，有436个中心乡镇卫生院，其余为一般乡镇卫生院。全省乡镇卫生院在编在职人员30093人，比“十一五”期末的24029人增加6064人，增长25.24%，其中，卫生技术人员26341人，比“十一五”期末的20801人增加5540人，增长26.63％，乡镇卫生院床位44398张，占全省医疗卫生机构床位总数的18.69% A 全省13317个村卫生室有村医37390人，目前，全省设村卫生室13317个，有乡村医生37390人，比“十一五”期末增加4149人，村均达2.8人，基本实现乡村全覆盖，基层卫生人员队伍得到了进一步充实。其中，60岁以上2106人，占村医总数5.63%；40-60岁的11956人，占村医总数31.97%；40岁以下的23328人，占乡村医生总数的62.39%。 2015年全省基层医疗卫生机构门诊人次数13162万人次，占全省57.63%；全省基层医疗卫生机构住院人次数143万人次，占全省19.24%。 B

二、近年来，我省在农村卫生工作方面所作的一些有益的实践和探索 （一）“十二五”时期我省农村卫生总体工作情况 “十二五”期间，我省立足于欠发达省份的实际，在省委、省政府的正确领导下，与有关部门共同努力，围绕深化医改工作任务，着眼于实现“人人享有基本医疗卫生服务”的目标，按照“落实责任、规范管理、巩固提高、创新发展”的工作思路，全省农村卫生工作取得了显著成效，农村居民医疗负担不断减轻，卫生服务利用率稳步提高，“因病致贫、因病返贫”问题逐步缓解，取得了“农民群众得实惠、党和政府得民心、卫生事业得发展”的良好局面。

01 02 03 04 1.健全基层医疗卫生服务体系，扎实推进基层医疗卫生机构综合改革 扩编增量，充实基层卫生队伍 实施科教兴医战略，优化基层卫生队伍结构，以各种形式培养基层卫生人才 04 进一步完善乡镇卫生院分配激励机制，提高卫生人员待遇

1.健全基层医疗卫生服务体系，扎实推进基层医疗卫生机构综合改革 “十二五”期间，我省将健全基层医疗卫生服务体系作为深化医改的重中之重，持续加大建设投入力度，着力提升基层服务能力。中央和省先后共投入资金近50亿元，实施了县、乡、村医疗卫生机构建设项目5000多个。2010-2012年启动了671个乡镇卫生院建设，总建设规模达51.74万平方米；2013年按照乡镇卫生院标准化建设中央补助100万元/个，省财政配套补助8.5万元/个；村卫生室标准化建设中央补助5万元/个，省财政配套补助5万元/个的标准，省级财政共投入资金7500万元，实施了290个乡镇卫生院和1000个村卫生室标准化建设项目，并启动建设乡镇卫生院职工周转住房1100套。2009年-2013年，全省共安排10684万元专项资金，用于682个乡镇卫生院购置设备经费，为乡镇卫生院添置急需的设备、设施，切实改善了服务条件。2014年省财政安排2600万元专项资金，实施基层医疗卫生机构能力提升建设项目，为265所乡、村医疗卫生机构装备基本医疗设备，并按照“一村一档”、“图文并茂”要求，建立了全省村卫生室动态数据库。2015年省级财政安排了1000万元，2016年省级财政安排2000万元专项用于基层医疗卫生机构能力提升建设。截止目前，我省基层医疗卫生机构标准化建设达标率达到了95%。 “十二五”期间，针对基层卫生机构人员长期不足问题，在明确机构功能定位和主要职责基础上，我省出台了乡镇卫生院和村卫生室人员配置标准，按农业人口数1‰左右比例核定乡镇卫生院事业编制、村卫生室按每千人一名村医的原则总量控制，规定乡镇卫生院事业编制不低于10名，专业技术人员编制不得低于编制总额的90%。全省基层医疗卫生机构编制全部落实到位，共核定事业编制43195名，比标准执行前增加事业编制11272名。 全省乡镇卫生院在编在职人员30093人，比“十一五”期末的24029人增加6064人，增长25.24%，其中，卫生技术人员26341人，比“十一五”期末的20801人增加5540人，增长26.63％；全省13317个村卫生室有村医37390人，比“十一五”期末增加4149人，村均达2.8人，基本实现乡村全覆盖，基层卫生人员队伍得到了进一步充实。

实施科教兴医战略，优化基层卫生队伍结构，以各种形式培养基层卫生人才 “十二五”期间，我省相继出台了一系列鼓励政策，吸引医学院校毕业生及城市医务人员到乡镇卫生院工作，通过实施乡镇卫生院招聘执业医师和开展全科医师特设岗位试点工作，解决了部分乡镇卫生院缺乏执业医师的问题，优化了基层卫生队伍结构。 2009-2011年招聘了130名执业医师，2014年招聘了460名特设岗位全科医师到乡镇卫生院工作。 持续实施“万名医师支援农村卫生工程”，全省每年下派480名三级医院医务人员到县医院服务； 每年下派1314名二级以上医疗卫生机构医务人员到乡镇卫生院服务，基层医疗卫生机构专科能力建设得到加强。 同时，还先后开展实施了乡村医生在职学历教育、中西部地区订单定向免费培养医学生、乡镇卫生院卫技人员专科培训等教育培训项目，全省乡镇卫生院有全科医师2609人，较2012年增加了542人；乡村医生中具有中专及以上学历的人员比例由2002年的13.33%上升到2015年的50.49%，基层卫生队伍素质明显提高。

进一步完善乡镇卫生院分配激励机制，提高卫生人员待遇 全面推行了乡镇卫生院政策性绩效工资改革，全省乡镇卫生院人均工资由绩效工资兑现前的每年24923.56元增加至30558.63元，增幅22.6%。 完善建立激励性收入分配制度，对基层医疗卫生机构的政策性绩效工资，打破现有分配比例。积极协调各相关部门，将基层医疗卫生机构在核定收支结余中提取职工福利性基金和奖励性基金的比例提升至不低于40%，其中，奖励性基金的比例提升至30-50%。坚持多劳多得、优绩优酬，拉开收入差距，重点向基层医疗卫生机构的关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。 我省部分地区针对绩效工资改革过程中出现的档次差距小、激励效果差的问题，进一步探索实施“二次绩效”， 如寻甸县从乡镇卫生院收支结余中按比例提取奖励性基金用于发放职工的奖励性绩效工资，有效地调动了职工的积极性，打破了乡镇卫生院吃“大锅饭”的情形，乡镇卫生院的服务数量和质量明显提升，社会满意度有所提高，取得了良好的社会效益和经济效益。

多渠道增加乡村医生收入，稳定乡村医生队伍 将乡村医生补助纳入省、州（市）、县三级财政预算并稳步提高，2014年省级财政对乡村医生补助标准从原来的每人每月200元提高到每人每月300元，从监测情况看，2013年全省平均每个乡村医生月收入为2318元，同比增长30.73%，2015年全省平均每个乡村医生月收入为2629元，较2014年增长13.42%。比“十一五”期末全省乡村医生每月每人平均收入827元有了显著提高。 同时，总结乡村医生签约服务试点经验，稳步推动基层卫生服务机构转变服务模式。我省目前已有66个县（市、区）开展乡村医生签约服务试点工作，签约农户187.87万户，签约农民592.42万人，试点地区签约率为52.63%。 通过稳定乡村医生队伍，确保了基层卫生服务网底不破，居民获得基本医疗和基本公共卫生服务的基础得以巩固，卫生服务利用率明显提高。

制定出台政策，进一步加强乡村医生队伍建设 在2015年国家出台的《国务院办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（国办发〔2015〕13号）的基础上，我省于2015年7月22日印发了《云南省人民政府办公厅关于进一步加强乡村医生队伍建设的实施意见》（云政办发〔2015〕54号）（以下简称《实施意见》）。我省《实施意见》在以下七个方面取得了突破： 一是对乡村医生配置标准作了进一步明确。 二是细化了乡村医生退出机制。 三是强化了业务工作管理和考核。 四是规范了乡村医生在岗培训。 五是保障乡村医生的合理收入。 六是推进村卫生室标准化建设。 七是鼓励各级政府对村卫生室运行经费给予补助。在实施意见中以政策文件的形式第一次明确提出了鼓励各级政府对村卫生室运行经费给予补助。 《实施意见》还明确要求，各地要切实解决在岗乡村医生的养老保障问题，支持和引导符合条件的乡村医生按规定参加职工基本养老保险。不属于职工养老保险覆盖范围的乡村医生，要积极引导其参加城乡居民基本养老保险。各地要切实保障退岗乡村医生的生活待遇。乡村医生按年龄政策规定办理了退出手续并参加了养老保险的按规定领取养老保险金。对在本意见实施前已离岗的乡村医生，由各地安排专项资金对其发放离岗生活补助，具体补助办法由各州、市人民政府制定。各州、市人民政府出台具体政策，按照从医年限发给离岗后乡村医生适当的生活补助，解决离岗后乡村医生的后顾之忧，实现离岗乡村医生老有所养的目标。

01 02 03 04 农村居民基本医疗保障制度覆盖面持续提高 2.加快推进基本医疗保障制度建设，新农合各项工作进一步巩固和完善 基本医疗保障水平稳步提升，保障能力持续增强 03 建立了农村居民大病保障机制，大病保障范围逐步扩大，保障水平不断提高 04 全面推进新农合支付方式改革，健全管理和运行机制

（二）我省制定出台了《云南省农村医疗卫生条例》 明确了关于各级政府、有关部门及医疗机构职责的问题：坚持预防为主的方针，遵循政府负责、部门协作、全社会共同参与的原则。 明确了4个方面的职责：一是规定了各级人民政府应当对本行政区域内的农村医疗卫生工作全面负责，将发展农村医疗卫生事业纳入国民经济和社会发展计划，实行政府任期目标责任制。农村医疗卫生经费应当列入同级财政预算，并随着经济社会的发展而逐步增加；二是规定了卫生行政部门作为农村医疗卫生工作的主管部门，应当做好农村医疗卫生工作的管理、技术指导和监督检查；三是规定了发展改革、财政、人力资源社会保障、农业、水利、教育、民政、住房城乡建设、环境保护、人口计划生育等有关部门应当按照各自职责做好农村医疗卫生工作；四是规定了医疗、疾病预防控制、卫生监督、妇幼保健机构及乡镇卫生院、村卫生室、计划生育技术服务机构应当做好农村医疗卫生工作。 明确了关于加强农村医疗卫生服务机构和队伍建设的问题。 首次以省级地方法规的形式明确了关于新型农村合作医疗的问题。

（三）在体系建设方面，按照“五化”标准，着力提高基层医疗卫生机构基本医疗和基本公共卫生服务能力 一是建设标准化 二是管理科学化 三是诊疗合理化 四是服务优质化 五是手段信息化

（四）进一步推进基层医疗卫生机构运行新机制，在乡镇卫生院编制、人员、补偿、绩效等方面的改革上有所突破 一是各地按照覆盖服务人口数1‰的比例完成并落实乡镇卫生院事业编制核定工作，2014年我省乡镇卫生院事业编制核定人数43195名，比改革前的2010年增加11272名，各地认真把乡镇卫生院增加的编制和人员同步落实到位。并建立起竞争性用人机制，实施好“按需设岗、按岗聘用、竞聘上岗、合同管理”的岗位管理制度。 二是进一步加强乡镇卫生院的卫生人才队伍建设。总结2014年我省实施的乡镇卫生院全科医生特设岗位计划试点工作经验，在招聘了460名全科医生到项目乡镇卫生院工作的基础上，争取有关部门支持，加大乡镇卫生院卫生专业技术人才的引进力度，鼓励有条件的州、市和县（市、区）实施本地区乡镇卫生院特岗医生计划，加大政策支持力度，优化发展环境，让人才在乡镇卫生院“进得来、留得住、用得上”。 三是进一步落实财政补偿政策。协调各有关部门，落实财政对乡镇卫生院在基础建设、设备购置、人员经费、人员培训和人员招聘等方面的专项补助经费，督促各地及时拨付乡镇卫生院基本公共卫生服务经费及实施基本药物制度专项补助经费。 四是完善建立乡镇卫生院的激励性收入分配制度。对乡镇卫生院政策性的绩效工资，可打破现有分配比例。同时，积极协调相关部门，将乡镇卫生院在核定收支结余中提取职工福利基金和奖励性基金的比例提升至不低于40%，坚持多劳多得、优绩优酬，拉开收入差距，重点向乡镇卫生院关键岗位、业务骨干和做出突出贡献的人员倾斜。

（五）出台了《云南省卫生和计划生育委员会 云南省财政厅 云南省人力资源和社会保障厅关于进一步完善基层医疗卫生机构绩效分配机制的意见》 一是调整了绩效工资分配比例 二是完善了业务发展基金、职工奖励和福利基金提取使用办法 三是合理制定分配方案 四是全面落实工作职责 五是建立和完善责任制 六是加强考核力度

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 农村卫生发展的总目标： 以“保基本、强基层、建机制”为核心； 提升服务水平、加强规范管理、深化综合改革、筑牢农村网底； 依托农村卫生服务体系和农村居民医疗保障体系两大体系作为支撑、载体和抓手，推进农村卫生工作整体向前发展； 使农民居民享受到较为完善的医疗服务和基本公共卫生服务以及初级卫生保健，主要健康指标达到发展中国家的先进水平。

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 在农村卫生机构设置及功能定位上明确：1、建立符合当前农村社会化的卫生服务网络。2、不断健全和完善县、乡、村三级卫生服务网络。3、充分发挥公立性基层医疗卫生机构的主导作用。4、明确县、乡、村三级卫生机构职能。 农村卫生发展与改革中的实践和探索所需要面临和思考的6个方面的调整：1、体制上的调整；2、功能上的调整；3、设置上的调整；4、结构上的调整；5、规模上的调整；6、机制上的调整；7、模式上的调整；8、管理上的调整。

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 这其中，在管理体制上的调整的方向为：一是县办县管；二是县乡村一体化管理。功能上的确定调整：应该综合从历史沿袭来看如何调整、从医学模式发展来看如何调整、从基层医疗卫生机构具体功能定位和衔接来看如何调整、从资源合理配置来看如何调整。 设置、结构、规模的调整主要从三个方面的因素来综合考虑：1、设置是否合理；2、总体规模是否得当；3、内部结构是否协调优化。 服务模式上的调整不外乎三个内容：医疗、预防、保健；是齐头并进还是要有主次之分这要看政策导向和供需趋势。 在农村卫生工作管理监督上的调整主要考虑的有四个大的方面：1、提高业务水平和服务能力2、保证医疗质量3、降低运营成本4、控制医疗费用。

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 关于农村医疗保障制度，一是新型农村合作医疗制度：1、建立农村居民基本医疗保障制度体系是社会发展的内在需要；2、新型农村合作医疗制度（城乡居民基本医疗保险制度）是现实的选择；3、正确理解新型农村合作医疗制度（城乡居民基本医疗保险制度）的性质；4、客观公正认识新型农村合作医疗的内涵和重大意义。 二是农村医疗救助制度：与新型农村合作医疗制度（城乡居民基本医疗保险制度）相互有效衔接，提供“一站式”服务，政策无缝对接。 三是关于农村卫生工作与农村医疗保障制度：1、新型农村合作医疗制度（城乡居民基本医疗保险制度）的建立完善与巩固发展必须与农村卫生体系建设发展同步；2、医疗服务是新型农村合作医疗制度（城乡居民基本医疗保险制度）医疗质量和费用控制的关键；3、加强农村基层医疗卫生机构建设是保障城乡居民基本医疗保险制度可持续发展的基础。

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 不论何时何地，农村卫生工作的重点都是三驾马车: 1、加强卫生技术队伍建设 2、加快卫生基础设施建设 3、深化卫生体制机制改革

三、对农村卫生工作的一些体会和思考 以下有六个农村卫生工作方面的内容，希望可以下来后随时与各位领导、各位专家和各位嘉宾交流探讨： 一、农村卫生工作的现状； 二、农村卫生工作的作用和地位； 三、农村卫生工作面临的困难所产生的原因； 四、各地农村卫生工作发展中的主要制约因素； 五、农村卫生工作发展过程中的深层次矛盾； 六、农村卫生工作改革、管理、发展思路；

谢谢！